BAB II

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn FI
No. RM : 1929996
Tanggal lahir : 10/9/1952
Usia : 56 Tahun
Alamat : Jl. X, Tanah Abang
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status : Kawin
Agama : Islam

2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di poli mata RSAL Dr.
Mintohardjo tanggal 05 september 2018 pada pukul 09.00 WIB.
a. Keluhan Utama
Mata buram sebelah kanan kurang lebih 2 hari yang lalu.
b. Keluhan Tambahan
-
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSAL Dr. Mintohardjo dengan
keluhan mata kanan buram mendadak yang timbul sejak 2 hari yang lalu.
Penglihatan mata kanan terasa buram seperti didalam es dan terdapat dua benda
bulat bergoyang goyang, terutama saat posisi tidur terlentang.
Sebelumnya kurang lebih 14 bulan lalu pasien merasakan keluhan
berupa buram pada mata kanannya, setelah diperiksa pada pemeriksaan rutin
kesehatan di kantor pasien, terdapat katarak pada mata kanan pasien dan
direkomendasikan untuk operasi katarak. Tepatnya 9 bulan sebelumnya
(desember 2017) pasien mengikuti kegiatan bakti sosial/operasi katarak di
daerah pinang ranti kodim, pasien menyangkal adanya perbuahan dari keluhan
buram yang dirasakan pada mata kananya. Pasien mengaku tidak tahu jenis
operasi katarak yang dilakukan saat itu.
 Tidak lama setelah itu pada bulan januari 2018 (8 bulan sebelumnya)
pasien pindah ke Jakarta, dan melakukan kontrol di poli klinik mata RSAL Dr
Mintoharjo. Pada saat itu dokter mengatakan bahwa lensa palsu yang
dipasangkan tidak pada tempat seharusnya, lalu pasien dirujuk ke RSUP Kirana
untuk penanganan lebih lanjut. Menurut keterangan pasien, dokter RSUP kirana
membenarkan dan merencanakan dilakukan tindakan operasi di bulan febuari
2018 (7 bulan sebelumnya) yaitu penanaman lensa kedua di mata kanan . Pasien
menyangkal mengetahui jenis operasi secara detail. Setelah operasi tersebut
pasien mengaku penglihatan jauh membaik dan jelas.
Pasien menyangkal adanya mata yang sering berair, pedih, terasa
mengganjal, dan berpasir. Pasien menyangkal adanya penglihatan ganda, mata
gatal, melihat pelangi saat melihat cahaya lampu, nyeri kepala, mual, muntah,
demam, ruam pada kulit, diare, konstipasi, dan batuk lama. Pasien mengaku
pernah menggunakan kacamata baca sejak usia 40 tahun, namun pasien lupa
berapa besar kekuatan lensa kacamata tersebut, pasien juga sudah tidak
menggunakan kacamata tersebut sejak menglami katarak karena merasa tidak
nyaman. Pasien tidak memiliki pekerjaan. Sebelumnya, pasien bekerja sebagai
pegawai swasta namun pasien berhenti.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami hal serupa setelah operasi katarak
pertama. Pasien menyangkal pernah mengalami penyakit mata lain atau riwayat
trauma sebelumnya. Pasien memiliki riwayat darah tinggi dan kecning manis
sejak 5 tahun yang lalu, tekanan darah pasien sekarang terkontrol, yaitu 140/90
mmHg, dengan pengobatan amlodipine 5 mg 1x1 malam hari. Untuk
pengobatan kencing manis pasien meminum obat diabetes militus berupa
glukofak (metformin) 3 x 500mg dan glimeperid 1x1 sebelum makan. Penyakit
lain berupa asma, alergi, konsumsi obat steroid dan obat paru jangka lama
sebelumnya disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien. Pasien
memiliki riwayat keluarga darah tinggi dan kencing manis dari kedua orang tua.
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga berupa alergi, asma, dan glaukoma.
 f. Riwayat Kebiasaan
Pasien menyangkal memiliki hewan peliharaaan seperti kucing dirumah.
Riwayat kebiasaan suka makan makanan setengah matang seperti telur maupun
daging setengah matang juga disangkal. Pasien tidak merokok ataupun
mengonsumsi kopi. Pasien menyangkal pernah berhubungan seksual lebih dari
1 orang, Pasien keseharian bekerja sebagai ibu rumah tangga.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36 0C
Pernafasan : 20 x/menit
b. Status Oftalmologi

OD OS
AVOD + IOL 1/60 Visus AVOS 6/60
Ortoforia Kedudukan Bola Mata Ortoforia

Pergerakan Bola Mata

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

 Oedem (-) Oedem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Palpebra Superior Ektropion (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Blefaritis (-) Blefaritis (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Palpebra Inferior
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Distrikiasis (-) Distrikiasis (-)
Blefaritis (-) Blefaritis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Tidak dilakukan karena Konjungtiva Tarsalis Tidak dilakukan karena
pasien merasa nyeri Superior pasien merasa nyeri
Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi Konjungtiva (-)
Injeksi Siliar (-) Injeksi Siliar (+)
Konjungtiva Bulbi
Pterigium (-) Pterigium (-)
Pingekuela (-) Pingekuela (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva Tarsalis
Folikel (-) Folikel (-)
Inferior
Papil (-) Papil (-)
Jernih Jernih
Edema (-) Edema (-)
Presipitat (-) Presipitat mutton fat (+)
Ulkus (-) Kornea Ulkus (-)
Perforasi (-) Perforasi (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Jahitan Limbus Superior (+)
Dalam Dalam
COA
Hipopion (-) Hifema (-) Hipopion (-) Hifema (-)
 Sel (-) Flare (-)
Warna coklat, kripta iregular
Nodul iris (-)
Atrofi Iris (-)
Sinekia posterior (-)
Sinekia anterior (-)
Neovaskularisasi Iris (-)
Iregular dan dilatasi
Reflek Cahaya Langsung (+)
Reflek Cahaya
Tidak Langsung (+)
Kesan PCO
Sulit dinilai
Refleks fundus (+)
Dark area (+)
Papil (bentuk, batas, warna,
CDR) sulit dinilai
A/V sulit dinilai
Ref. makula sulit dinilai
9.9 mmHg
Sel (+2) Flare (+2)
Warna coklat, kripta baik
Nodul iris (-)
Atrofi Iris (-)
Iris
Sinekia posterior (-)
Sinekia anterior (-)
Neovaskularisasi Iris (-)
Regular
Reflek Cahaya Langsung (+)
Pupil
Reflek Cahaya
Tidak Langsung (+)
Lensa Keruh, Shadow test (+)
Vitreous Humor Sulit dinilai
Refleks fundus (+)
Dark area (+)
Papil (bentuk, batas, warna,
Funduskopi
CDR) sulit dinilai
A/V sulit dinilai
Ref. makula sulit dinilai
TIO 34.1 mmHg

4. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kiri merah
yang hilang timbul sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Keluhan tersebut disertai dengan mata
kiri yang nyeri dan sering melihat bayangan hitam kecil seperti pasir yang berterbangan
sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Kedua mata pasien silau dan buram seperti berkabut sejak
9 bulan yang lalu, namun mata kanan pasien lebih buram, maka 1 bulan kemudian pasien
menjalani operasi katarak pada mata kanan di RSUD Bekasi, namun setelah operasi mata
kanan pasien tetap buram, pasien mengaku tidak tahu jenis operasi katarak yang dilakukan
saat itu. Setelah operasi katarak, pasien diberitahu oleh dokter bahwa tekanan bola matanya
kirinya tinggi, sehingga pasien harus minum obat yang menyebabkan tangan pasien sering
kesemutan. Sejak saat itu, keluhan pasien disertai dengan rasa sering berubah arah saat
berjalan sehingga jalan hampir menabrak.
Pasien mengaku berobat ke Polikinik Gigi RSUD Budhi Asih sejak 3 bulan yang lalu
karena gigi kanan atasnya bolong, sehingga pasien diberi pengobatan dengan kalium
diklofenak 2 x 50mg. Pasien juga mengaku adanya nyeri sendi, terutama pada sendi
anggota geraknya. Pasien mengaku sering tidak rutin minum obat karena obat yang harus
diminum terlalu banyak yang menyebabkan pasien takut obatnya tidak manjur. Pasien
memiliki riwayat darah tinggi sejak 3 bulan yang lalu, tekanan darah pasien sekarang
terkontrol, yaitu 140/90 mmHg, dengan pengobatan Candesartan 1 x 8mg dan Diltiazem 1
x 200mg. Pasien memiliki riwayat keluarga darah tinggi yaitu adik pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, status generalis
dalam batas normal. Status oftalmologi didapatkan visus OD+IOL 1/60, visus OS 6/60.
Injeksi siliar OS, keratic precipitate mutton fat OS, jahitan di limbus superior OD, sel (+2)
dan flare (+2) OS, kripta iris OD iregular, pupil OD iregular dan dilatasi. Lensa keruh ODS,
Shadow test (+) ODS, Funduskopi ODS didapatkan, ref. fundus (+) dan dark area (+).
Vitreous, papil, pembuluh darah dan makula sulit dinilai. TIO OS meningkat 34.1 mmHg.

Mata Kanan (OD)

 Mata Kiri (OS)

5. DIAGNOSIS KERJA
Uveitis Anterior Kronis OS
Glaukoma Sekunder ec Uveitis Anterior Kronis OS
Katarak Imatur OS
Pseudofakia OD
Posterior Capsular Opacity OD

6. DIAGNOSIS BANDING
Panuveitis kronis OS
Glaukoma Fakomorfik OS
Glaucomatocyclitic Crisis OS
7. PENATALAKSANAAN
 Medika mentosa
 Polynel Eyedrop 5x1 OS
 Noncord Eyedrop 3x1 OS
 Cataflam 2x25mg
 Metil Prednisilone 2x4mg
 C. Timol 0,5% Eyedrop 2x1 OS
 Glaucon 3x250mg
 KSR 2x600mg

Non medika mentosa

 Kontrol penyakit dalam, untuk nyeri sendi pada pasien

 Edukasi untuk menjaga hygiene mata dengan tidak memegang matanya
 Edukasi untuk tidak mengucek mata
 Edukasi tentang efek samping obat dapat merasa kesemutan, lemas
 Edukasi untuk banyak makan pisang
 Edukasi untuk menggunakan obat sesuai petunjuk dokter
 Edukasi untuk anjuran laser iridotomi dilanjutkan dengan operasi katarak
(phacoemulsifikasi) mata kiri, setelah periksa segmen posterior
 Edukasi untuk anjuran Nd: YAG laser mata kanan, setelah periksa segmen
posterior

8. PEMERIKSAAN ANJURAN
USG Segmen Posterior
Darah Perifer Lengkap
CRP
HLA – B27
Rontgen Thorax
Rontgen Sendi Sakroiliaka
Kampimetri
Gonioskopi

9. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam