LAPORAN UJIAN MATA

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan kepala terbentur karena
pengeroykan oleh bebera polisi. Pasien sempat tidak sadar selama 3 jam.

Sesaat setelah kejadian, pasien mengelukan nyeri kepala hebat, terutama pada kepala bagian
kiri, nyeri ketika membuka mata.

Keluhan nyeri saat mata terkena cahaya (fotofobia) tidak ada, sensasi masuk benda asing
dsangkal.

Saat di Anamnesis pada tanggal Mei, pasien mengelukan nyeri ketika menggerakan bola
mata dan membuka menutup mata, penglihatan sedikit memburam, nyeri kepala, serta nyeri
pada area luka lebam.
Pasien menyangkal adanya keluhan mata terasa perih, berair, belekan, sensasi adanya benda
asing, penglihatan membayang,

Riw Pengobatan :
Pasien belum pernah mengobati keluhan mata, sebelumnya.

RPD -
-
-
-

RPK
Pasien menyangkal adaya keluhan serupa, maupun penyakit mata pada keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK

Ku : tampak sakit sedang

Ks : CM
Gcs : E4M6V5
Td : 141/78 mmhg
Rr : 20x/menit
 OD MATA OS
6/12 Visus 6/9
Kedudukan
Ortoforia Ortoforia
Bola Mata

Gerakan Bola
Mata

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Sesuai dengan Lapang Sesuai dengan pemeriksa

pemeriksa
Pandang
Baik, tumbuh teratur, Silia dan Supra Baik, tumbuh teratur,
madarosis madarosis
Silia
(–), entropion (–), (–), entropion (–),
ektropion (–) ektropion (–)

Hematom (+), Hematom (+), hiperemis

hiperemis (-), edema
(+), massa (–), entropion
(–), ektropion (–),
sikatrik(–) Tampak luka
(-), edema (+), massa
Palpebra
(-), entropion (–),
Superior ektropion (–), sikatrik (–)
Tampak luka dan atau
dan atau bekas luka (-), bekas luka (-), nyeri
nyeri tekan (+) tekan (+)
Hematom (+), Hematom (+),
hiperemis(-), hiperemis(-),
Palpebra
edema (–), massa (–),
edema (–), massa (–),
Inferior entropion (–), ektropion
entropion (–), ektropion
(–), sikatrik (–)
(–), sikatrik (–)

Hiperemis (-), folikel Hiperemis (-), folikel

(–), papil (–)
(–), papil (–) Konjungtiva
tarsal superior

Hiperemis (-), folikel Hiperemis (-), folikel

(–), papil (–)
(–), papil (–) Konjungtiva
tarsal inferior

Sekret (-), Hiperemis / Sekret (-), Hiperemis /

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi konjungtiva (-),
Konjungtiva
injeksi siliar (–), injeksi siliar (–),
perdarahan bulbi perdarahan
subkonjungtiva (+) subkonjungtiva (+)

Jernih Jernih
Kornea

Jernih, dalam, flare (-), Jernih, dalam, flare (-),

sel (-), hipopion (-), sel (-), hipopion (-),
Bilik mata
hifema (-) hifema (-)
depan/COA
 Warna coklat, sinekia Warna coklat, sinekia
anterior/posterior (-) anterior/posterior (-)
Iris

Bulat, letak central, Bulat, letak central,

isokor, Ø 3 mm, RCL isokor, Ø 3 mm, RCL
Pupil
(+), RCTL (+) (+), RCTL (+)

TDP TDP
Lensa

Normal perpalpasi TIO perpalpasi Nomal perpalpasi

Optic disc (+) Funduskopi Optic disc (+)

RESUME

DIAGNOSIS KERJA
Perdarahan Subkonjungtiva Okuli Dextra dan Sinistra
Hematom Palpebra Dextra dan Sinistra

DIAGNOSIS BANDING

RENCANA PEMERIKSAAN
CT Scan Non Kontras
Pemeriksaan Lab PT, Aptt

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa
Artifiial Eye Drop --> Cenfresh 6 x 1 ODS
Analgetik --> Asam Traneksamat 500 mg 2 x 1 PO

Non Medikamentosa
Kompres dingin 1-2 hari pertama untuk membekukan perdarahan
Kompres hangat hari ke 3-6 untuk mempercepat reabsorbsi
- Jangan mengucek mata yang merah dulu, jaga kebersihan mata
- Usahakan pada sat mengendarai motor menggunakan helm dan menutup kaca helmnya.
- Apabila dalam 3 minggu perdarahan belum sembuh sempurna, terjadi penurunan tajam
penglihatan, atau terjadi perdarahan berulang, sebaiknya pasien diminta untuk kembali
kontrol ke dokter.

PROGNOSIS
Vitam : bonam
Functionam : Dubia ad bonam
Sanactionam : bonam

Tn. A datang ke Poli Mata RSUD Kabupaten Bekasi di Konsulkan oleh dokter forensik,
datang dengan Keluhan nyeri pada kedua mata sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai
timbulnya warna merah disekitar bola mata, pada kedua mata pasien, nyeri ketika
menggerakkan bola mata, membuka dan menutup mata, penglihatan sedikit memburam,
nyeri kepala, serta nyeri area luka lebam pada pelipis kiri.

Lebam di area mata pasien diperkirakan disebabkan oleh benda tumpul berupa ujung sepatu
yang menghantam kedua mata pasien, dan saat kejadian tersebut pasien menutup mata..

Pasien menyangkal adanya keluhan mata terasa mengganjal, terasa silau saat terkena Cahaya
(fotofobia) perih, berair, belekan, sensasi adanya benda asing, penglihatan membayang.