STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
Prof. Dr. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M (K)

Disusun oleh:
Khalida Sheikh Masyhur
1965050033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 09 DESEMBER 2019 – 18 JANUARI 2020
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2020
 STATUS ILMU KESEHATAN MATA

Nama : Khalida Sheikh Masyhur

NIM : 1965050033

Penguji : Prof. Dr. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M (K)

Tanggal ujian : 14 Januari 2020

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D M

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 11 Tahun

Alamat : Jl. Padasan RT 005 / RW 002, Manisrenggo, Klaten, Jawa Tengah

Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar kelas 4

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Belum Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 8 Januari 2020

Keluhan utama : Terdapat benda asing pada mata kiri

Keluhan tambahan : Mata kiri berair, merah dan terasa nyeri, terasa mengganjal saat

berkedip, pandangan mata kiri silau saat terpapar sinar matahari.

Perjalanan penyakit :

Pasien datang diantar oleh ibunya ke Poli Mata Rumah Sakit Mata Dr. YAP

Yogyakarta dengan keluhan terdapat benda asing di bola mata kiri pasien sejak 1 minggu

yang lalu. Pasien mengatakan keluhan diawali dengan mata kiri pasien merah dan berair

1
 serta pandangan mata kiri terasa silau saat terpapar sinar matahari. 1 hari sebelum gejala

muncul, pasien berenang di kolam renang umum dekat rumah pasien dan tidak

menggunakan kacamata renang. Saat keluhan muncul, ibu pasien melihat mata kiri pasien

terdapat benda asing berwarna hitam. Ibu pasien sempat mencoba untuk mengeluarkan

benda asing tersebut dengan cotton bud tetapi tidak berhasil. Ibu pasien memberikan obat

tetes mata Rohto 1-2 tetes sebanyak 2-3 kali/ hari dan gejala mata merah dan berair

tampak membaik. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kiri terasa mengganjal saat

berkedip dan terasa sedikit nyeri. Keluhan mata terasa gatal disangkal, keluhan pandangan

kabur disangkal, keluhan kotoran mata disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat infeksi

pada mata disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat penggunaan obat tetes mata

dalam jangka panjang disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan : Disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum
Parameter OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tampak edema

2
Keadaan mata pada
Tidak tampak sakit Tampak sakit ringan
umumnya
Kedudukan bola mata Simetris, di tengah, cahaya Simetris, di tengah, cahaya
(Hirschberg test) jatuh tepat ditengah pupil jatuh tepat ditengah pupil
Gerakan bola mata Pergerakan bola mata ke Pergerakan bola mata ke
segala arah baik segala arah baik
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Normal (palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Parameter OD OS
Acies Visus 6/6 6/6
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan Pandang Luas Luas
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, bewarna hitam merata, bewarna hitam
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-), distrikiasis (-), trikiasis (-), distrikiasis (-),
madarosis (-) madarosis (-)
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit sekitar, warna kulit sekitar,
ektropion(-), entropion (-), ektropion(-), entropion (-),
sikatrik (-), benjolan (-), sikatrik (-), benjolan (-),
ptosis (-), lagofthalmus (-), ptosis (-),lagofthalmus (-),
hiperemis (-), nyeri tekan (- hiperemis (-), nyeri tekan (-
), edema (-) ), edema (+)
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit sekitar, warna kulit sekitar,
ektropion(-), entropion (-), ektropion(-), entropion (-),
sikatrik (-), benjolan (-), sikatrik (-), benjolan (-),
ptosis (-), hiperemis (-), ptosis (-), hiperemis (-),
nyeri tekan (-), edema (-) nyeri tekan (-), edema (+)

3
Margo Palpebra Superior / Palpebra superior warna Palpebra superior warna
Inferior tidak sesuai dengan warna tidak sesuai dengan warna
kulit sekitar, benjolan (-), kulit sekitar, benjolan (-),
hiperemis(-), nyeri tekan(-) hiperemis(-), nyeri tekan(-)

Palpebra inferior warna Palpebra inferior warna

tidak sesuai dengan warna tidak sesuai dengan warna
kulit sekitar, benjolan (-), kulit sekitar, benjolan(-
hiperemis(-), nyeri tekan(-) ),hiperemis(-), nyeri tekan
(-)
Konjungtiva Tarsalis Permukaan licin, Permukaan licin,
Superior/ Inferior Hiperemis (-), benjolan(-), Hiperemis (-), benjolan (-),
sikatrik (-), sekret (-), sikatrik (-), sekret (-),
perdarahan (-) perdarahan (-)
Konjungtiva Forniks Permukaan licin, Permukaan licin,
Superior/Inferior Hiperemis (-), benjolan (- Hiperemis (-), benjolan (-
), sikatrik (-), sekret (-), ), sikatrik (-), sekret (-),
perdarahan (-) perdarahan (-)
Konjungtiva Bulbi Permukaan licin, Permukaan licin,
Hiperemis (-), benjolan(-), Hiperemis(+), benjolan (-),
Sekret (-), Injeksi secret (-), sikatriks (-),
Konjungtiva (-), Injeksi Injeksi Konjungtiva (-),
siliar (-), papil (-), Injeksi siliar (-), papil (-),
folikel(-), pingekuela (-), folikel (-), pingekuela (-),
pterygium (-) pterygium (-)
Kornea
 Kejernihan Jernih, Arkus Senilis (-) Jernih, Arkus Senilis (-)
 Diameter 12 mm 12 mm
 Ulkus Tidak ada Tidak ada

 Sikatriks Tidak ada Tidak ada

 Infiltrat Tidak ada Tidak ada

 Neovaskularisasi (-) (-)

Refleks mengedip (+) Refleks mengedip (+)
 Sensibilitas

4
 Tampak corpus alineum
terletak di parasentral
kornea arah pukul 07.00,
dengan ukuran 1 x 2 mm
dan berwarna hitam.

Sklera Warna Putih, sikatriks(-) Warna Putih, sikatriks (-)

Bilik Mata Depan
 Kedalaman Dalam Dalam
 Hifema (-) (-)
 Hipopion (-) (-)

Iris Radier, warna cokelat, Radier, warna cokelat,

sinekia (-), atrofi (-), sinekia (-), atrofi (-) edema
edema (-) (-)
Pupil Ditengah, bulat, diameter 3 Ditengah, bulat, diameter 3
mm, isokor, reflex cahaya mm, isokor, reflex cahaya
langsung (+), reflex cahaya langsung (+), reflex cahaya
tidak langsung (+) tidak langsung (+)
Lensa Jernih, shadow test (-) Jernih, shadow test (-)

V. RESUME
Pasien An. D M usia 11 tahun datang diantar oleh ibunya ke Poli Mata Rumah

Sakit Mata Dr. YAP Yogyakarta dengan keluhan terdapat benda asing di bola mata kiri

pasien sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan diawali dengan mata kiri pasien merah dan

berair serta pandangan mata kiri terasa silau saat terpapar sinar matahari. 1 hari sebelum

gejala muncul, pasien berenang di kolam renang umum dekat rumah pasien dan tidak

menggunakan kacamata renang. Ibu pasien sempat mencoba untuk mengeluarkan benda

asing tersebut dengan cotton bud tetapi tidak berhasil. Pasien sempat diberikan oleh ibu

pasien obat tetes mata Rohto 1-2 tetes sebanyak 2-3 kali/ hari dan gejala mata merah dan
5
berair tampak membaik. Mata kiri terasa mengganjal saat berkedip (+), mata kiri terasa

sedikit nyeri (+), setiap terpapar sinar matahari mata kiri merah (+), berair (+), pandangan

silau (+).

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Dari pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan sitemik OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tampak edema
Keadaan mata pada
Tidak tampak sakit Tampak sakit ringan
umumnya
Palpebra Superior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan
kulit sekitar, ektropion(-), warna kulit sekitar,
entropion (-), sikatrik (-), ektropion(-), entropion (-),
benjolan (-), ptosis (-), sikatrik (-), benjolan (-),
lagofthalmus (-), hiperemis ptosis (-),lagofthalmus (-),
(-), nyeri tekan (-), edema (- hiperemis (-), nyeri tekan (-
) ), edema (+)
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan
kulit sekitar, ektropion(-), warna kulit sekitar,
entropion (-), sikatrik (-), ektropion(-), entropion (-),
benjolan (-), ptosis (-), sikatrik (-), benjolan (-),
hiperemis (-), nyeri tekan(-), ptosis (-), hiperemis (-),
edema (-) nyeri tekan (-), edema (+)
Konjungtiva Bulbi Permukaan licin, Permukaan licin,
Hiperemis (-), benjolan(-), Hiperemis(+), benjolan (-),
Sekret (-), Injeksi secret (-), sikatriks (-),
Konjungtiva (-), Injeksi Injeksi Konjungtiva (-),
siliar (-), papil (-), Injeksi siliar (-), papil (-),
folikel(-), pingekuela (-), folikel (-), pingekuela (-),
pterygium (-) pterygium (-)

6
 Kornea
 Kejernihan Jernih, Arkus Senilis (-) Jernih, Arkus Senilis (-)
 Diameter 12 mm 12 mm
 Ulkus Tidak ada Tidak ada

 Sikatriks Tidak ada Tidak ada

 Infiltrat Tidak ada Tidak ada

 Neovaskularisasi (-) (-)

Refleks mengedip (+) Refleks mengedip (+)
 Sensibilitas

Tampak corpus alineum

terletak di parasentral
kornea arah pukul 07.00,
dengan ukuran 1 x 2 mm
dan berwarna hitam.

VI. DIAGNOSIS KLINIK

Corpus Alineum Kornea OS

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Konjungtivitis Alergi

- Corpus Alineum Konjungtiva

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN

a. Medikamentosa :

 Ekstraksi corpus alineum

 Levofloxacin 5mg/ml minidose ED, 1 tetes/ 2 jam pada mata yang sakit

b. Non-Medikamentosa

 Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien

7
  Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien

 Menjelaskan kepada pasien akibat jika tidak dilakukan tindakan dapat

menyebabkan gangguan penglihatan dan dapat mengganggu aktivitas

 Mengedukasi pasien untuk tidak menggosok mata agar tidak memperberat lesi

 Mengedukasi pasien untuk menggunakan kacamata pelindung pada saat

beraktivitas seperti berenang

 Mengedukasi pasien untuk kontrol kembali segera apabila keluhan bertambah

berat setelah tindakan

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan mata dengan Slit Lamp
2. Pemeriksaan Fluoresent

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Bonam Bonam
Ad Functionam Bonam Bonam
Ad Sanactionam Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI
- Keratokonjungtivitis
- Erosi Kornea
- Ulkus Kornea