Journal Reading

Clinical Significance of Early Repolarization of

Long QT Syndrome

Disusun oleh :
Khalida Sheikh Masyhur
1965050033

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 06 MEI – 20 JULI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 Signifikan Klinis pada Repolarisasi Dini Long QT Syndrome

Abstrak
Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk menentukan prevalensi pola repolarisasi awal (Early
repolarization pattern / ERP) dalam kohort pada pasien dengan sindrom QT panjang (LQTS)
dan memeriksa korelasi dan signifikan klinis serta status gejala dan resiko berikutnya dari
kejadian pada jantung(Breaktrhough Cardiac Event / BCEs).
Latar Belakang : elektrokardiografi ERP dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian
aritmia dan kematian jantung mendadak.

Metode : ERP didefinisikan sebagai notch pada akhir QRS atau slur pada bagian bawah dari
gelombang-R yang menonjol dengan J Point > 0,1 mV di 2 atau lebih pada lead yang berdekatan dari
12-lead elektrokardiogram, dan tidak termasuk V1 untuk V3. Seorang pasien dianggap memiliki gejala
jika mereka memiliki penyakit jantung diduga dipicu oleh LQTS sebelum diagnosis. BCE didefinisikan
sebagai LQTS yang menyebabkan sinkop / kejang, serangan jantung yang gagal, - menghindari implan
cardioverter-defibrikator shocks, dan kematian jantung mendadak setelah diagnosis dan inisiai program
perawatan LQTS direncanakan.

Hasil : Dalam studi ini, 528 pasien (57% wanita) dengan genotipe-confirmed LQTS (283 dengan LQT1,
193 dengan LQT2, dan 52 dengan LQT3) ditinjau dengan 2.618 electrocardiogram yang dianalisis lebih
rerata tindak lanjut dari 6,7 (kisaran interkuartil, 3,6-10 tahun) tahun. Delapan puluh dua (15,5%;
perempuan 51%) pasien diidentifikasi memiliki ERP; 40 (50%) dan pasien ERP-positif ini
menunjukkan persisten ERP. Seratus dua puluh empat pasien (23,5%) adalah klasifikasi yang
simtomatik seperti sebelumnya LQTS dan 39 (7,2%) mengalami SM berikutnya. ERP tidak
berhubungan dengan baik statusnya gejala (p ¼ 0.62) atau SM (p ¼ 0.61).

Kesimpulan : Meskipun ERP umum di LQTS, studi ekstensif ini menunjukkan bahwa kehadiran
bersamaan ERP tidak berkorelasi dengan baik dan orang-orang dengan riwayat LQTS memicu peristiwa
sebelum diagnosis atau mereka dengan ESB dari LQTS yang diobati.
I. Pendahuluan

Resiko stratifikasi pada long QT syndrome (LQTS) cukup sulit dikarenakan ketidaklengkapnya
variable pada pasien yang memiliki perbedaan klinis dan tingkat keparahan penyakit. Karena
itu, identifikasi pasien pada resiko tertinggi dan terendah pada sentinel Cardiac events
merupakan aspek penting dari manajeme LQTS dan perawatan secara keseluruhan.
Peningkatan resiko stratifikasi dapan membuat intensifikasi pada perawatan pasien dengan
resiko tinggi, dan pasien dengan resiko rendah dapat dikelola ssecara tepat tanpa prosedur
invasive lebih lanju, seperti denervasi saraf simpatis jantung kiri atau implantasi cardioversi
defibrilasi (ICD). Meskipun hasil keseluruhan di LQTS telah membaik selama decade terakhir,
keberlangsungan resiko residual pada beberapa pasien yang mengalami BCEs dengan dipicu
oleh LQTS meskipun terpai LQTS diarahkan secara optimal. Akibatnya, adanya kebutuhan
untuk terus mengidentifikasi cara-cara tambahan untuk lebih meningkatkan resiko stratifikasi.

Pada pasien dengan kelaian repolarisasi, pola repolarisasi awal (ERP) pada EKG menunjukan
adanya hubungan dengan peristiwa aritmia dan telah membuktikan beberapa hal, tetapi hasil
yang tidak sesuai pada studi skala kecil berperan sebagai resiko potensial di LQTS. Tidak
jelasnya dampak atau fungsi untuk Ito pada LQTS dikarenakan belum adanya pemeriksaan
antara hubungan kanal K+ transien ke arah luar dengan kanal yang ada Ito (basis elektrologi
pada hasil dari ERP) dan LQTS. Mengingat keterbatasan studo kecil sebelumberinteraksi
dngan elektrofisiologi yang jelas. Karena itu, utjuan penelitian ini tidak hanya untuk
menentukan prevalensi ERP dalam bentuk kohort dengan besar pasien tipe 1, tipe 2 dan tipe 3
LQTS (LQT1-3) tetapi juga untuk memeriksa signifikan klinis dalam hal hubungan dengan
simptomatik sebelumnya dengan status asimptomatik dan korelasi dengan ESB setelah
diagnosis dan pembentukan program perawatan LQTS yang sudah direncanakan.

II. Metode

Populasi penelitian ini di setujui oleh Mayo Clinic Institutional Committee on Human Research.
Dengan penelitian retrospektif pada rekam medis digital dari 592 pasien dengan LQTS genetic
yang dievaluasi untuk LQTS di Mayo Clinic’s Genetic Heart
Rhythm Clinic dengan rentang waktu 1999 sampai 2015.

Pada penelitian cohort ini, difokuskan pada 547 pasien yang merupakan LQTS subtype 1-3
(LQT1 in 287 [52.5%], LQT2 in 204 [37.3%], and LQT3 in 56 [10.2%]) dan 528 dari 547
pasien memiliki EKG yang dapat di interpretasi. Rekam medik di tinjau berdasarkan
demografik, gejala klinik, riwayat penyakit keluarga, penelitian genetic, perawatan yang tertuju
pada LQTS. Seorang pasien dipertimbangkan sebagai simtomatik jika memiliki cardiac
symptom pada LQTS sebelum di diagnosis (fetal arrhythmia, arrhythmogenic syncope or
seizure, atau cardiac arrest).

Repolarisasi dini (ERP) didefinisikan sebagai keadaan pada pasien jika memiliki kriteria
sebagai, yaitu : 1) adanya notch pada akhir QRS atau slur yang berada diatas baseline pada
downslope dari gelombang R yang menonjol. 2) J Peak (puncak pada notch atau slur) >0,1 mV
pada 2 atau lebih lead yang berdekatan dari 12-lead EKG, tidak termasuk lead V1 untuk V2
dan V3), druasi QRS <120 ms.
Jika definisi ERP terpenuhi, ERP kemudian diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan lokasi
lead : inferior (II, III Avf; lateral (I, Avl, V5, V6) atau keduanya dan adanya notch atau slur.
Pengukuran lebih lanjut amplitude J point juga dilakukan dengan kaliper digital yang dibangun
kedalam MUSE ECG System. Pasien denan EKG yang jelas bermanifestasi menjadi ERP
digunakan untuk analisis.

EKG Analisis : semua EKG 12-lead yang tersedia dianalisis untuk demografi, klinis dan
genetic data serta adanya gejala.
III. Hasil
Demografi Baseline : seperti yang disajikan dalam Tabel 1 2618 EKG dianalisis dari 528
pasien (mean : 6 EKG/pasien, kisaran 1 sampai 21) dengan genotype LQTS. Dalam
penelitian ini 57% (n ¼ 305) dari pasien dengan LQTS adalah perempuan dengan usia rata-
rata 21 - 16 tahun. Median Follow-Up adalah 6,7 (kisaran interkuartil [IQR], 3,6-10) tahun
tanpa ada perbedaan dalam tindak lanjut antara pasien ERP dengan tanpa ERP (7 [IQR,
3,25-10] vs 6 [IQR, 3,4-9,6] tahun, masing-masing). Sebagian besar pasien adalah LQT1 (n
¼ 283; 54%), diikuti oleh LQT2 (n ¼ 193; 37%) dan LQT3 (n ¼ 52; 9%). 124 pasien
(23,5%) adalah klasifikasi seperti sebelumnya dengan gejala sebagian besar pasien yang
mengalami sinkop / kejang (80%), diikuti oleh bradikardia janin (11%) dan serangan
jantung (9%). 39 (7,2%) mengalami setidaknya 1 BCE sejak mereka evaluasi pertama. Dari
pasien yang mengalami BCE, 18 (46%) mengalami 1 kali, 18 (46%) mengalami antara 2
dan 10 kejadian, dan 3 (8%) mengalami> 10 kali . Kebanyakan pasien mengalami VF-
terminating ICD syok (n ¼ 25; 64%)
berikut dengan aritmogenik sinkop / kejang (n ¼ 12; 30%) dan serangan jantung dibatalkan
(n ¼ 2; 5%).
Prevalensi dan fenotip repolarisasi dini di LQTS : 82 pasien (15,5%; perempuan 51%) dengan
EKG yang menunjukan ERP dan 40 dan 40 (50%) dari pasien ini menunjukkan ERP persisten
di beberapa EKG. 39 pasien (47,6%) memiliki terminal slurring QRS, 36 notching (43,9%),
dan 7 pasien (8,5%) menunjukan keduanya. Mean titik amplitudo J Point adalah 1,77 mm
(kisaran, 1 sampai 3,3 mm). ERP diwujudkan dalam lead inferior pada 37/82 pasien (45%),
diikuti oleh sadapan lateral (n ¼ 31; 37,8%) dan lead inferio-lateral (n ¼ 14; 17%). segmen ST
sebagian besar naik (n ¼ 49; 60%) dibandingkan dengan horizontal atau sedikit landai (n ¼ 33;
40%).

Signifikansi Klinis ERP Pada Penderita LQTS : Dibandingkan dengan pasien LQTS ERP-
negatif, tidak ada perbedaan jenis kelamin, usia, LQT subtipe, penggunaan beta blocker, QTc,
atau detak jantung di antara bagian dengan LQTS ERP-positif (Tabel 1). Selain itu, ERP tidak
berhubungan dengan status gejala (p ¼ 0.62) atau BCE (p ¼ 0,61; Gambar 3). Selain itu,
lokasi, jenis morfologi ERP, atau ST segmen kemiringan tidak berdampak pada baik statusnya
gejala (p ¼ 0,13, p ¼ 0,06, dan p ¼ 0,71, masing-masing; Gambar 4) atau BCE (p ¼ 0,36, p
¼ 0,58, dan p ¼ 0,92, masing-masing; Gambar 5).
Analisis subset dari pasien sebelumnya dengan gejala LQTS dan pasien dengan ESB : Pasien
bergejala yang memiliki ERP (n ¼ 21; 17%) menunjukkan tidak ada perbedaan demografi awal
dibandingkan dengan mereka yang tidak ERP (Figure 2). Selain itu, pasien yang mengalami
minimal 1 BCE yang memiliki ERP (n ¼ 5; 13%) menunjukkan tidak ada perbedaan demografi
awal dibandingkan dengan mereka yang tidak ERP (Tabel 3). Ketika diperiksa berdasarkan
jenis gejala LQTS yang pasien alami, tidak ada hubungannya dengan serangan jantung (p ¼
0,39), sinkop / kejang (p ¼ 0.58), atau bradikardia janin (p ¼ 0.33) di antara pasien LQTS ERP-
positif.
J Point elevasi> 2 mm : Pada mereka yang dipamerkan J point elevasi > 2 mm, seteah diamati
tidak ada perbedaan dalam demografi dasar, status gejala atau jika ESB dibandingkan dengan
pasien ERP-positif yang elevasi J Point adalah 1-1,9 mm.

Elektrokardiografi LQRT dan ERP : 137 pasien (25,9%) yang didefinisikan memiliki fenotipe
Electrocardiographically concealed, dengan 19 (14%) menjadi ERP-positive. Di antara
subset ini, tidak ada hubungan yang diamati antara ERP dan status gejala atau SM (p ¼ 0,58
dan p ¼ 0,53, masing-masing).

ERP Dinamis : 70 pasien LQTS (85%) dengan ERP memiliki >1 EKG dengan 51/70 (72%)
pasien setelah ERP terdeteksi pada mereka EKG pertama dan 30/70 (42%) menunjukkan
persisten ERP di semua EKG. Dari mereka yang tidak memiliki ERP terdeteksi pada pertama
EKG (n ¼ 31), perubahan ERP tidak terus-menerus di beberapa EKG, sedangkan orang-orang
yang memiliki ERP pada pertama EKG (n ¼ 39), 30 (76%) menunjukkan ERP persisten di
semua EKG. Namun demikian, pasien dengan perubahan ERP dinamis memiliki tidak ada
perbedaan terdeteksi dibandingkan dengan mereka yang memiliki ERP ketekunan, tentang usia
(p ¼ 0,10), jenis kelamin (p ¼ 0.99), jenis LQT (p ¼ 0,55), status gejala (p ¼ 0,19), atau SM
(p ¼ 0,12).
 IV. Pembahasan

Studi ini menunjukkan bahwa ERP adalah umum ditemukan pada pasien dengan LQTS dengan
setidaknya 1 dari 6 pasien dengan LQTS menunjukkan ERP temporer atau persisten. Namun,
kehadiran ERP pada pasien dengan LQTS tidak menunjukkan prognosis buruk dalam hal
hubungan dengan perbaikan tanpa gejala atau riwayat memiliki gejala atau mengalami BCE
saat dirawat. Meskipun studi sebelumnya telah menyarankan bahwa ERP berkorelasi dengan
status gejala, studi yang lebih luas ini membantah dan juga menyoroti bahwa ERP tidak
berkorelasi dengan BCE. Perlu dicatat bahwa penelitian ini melaporkan prevalensi tinggi ERP
antara pasien dengan 1 dari 3 dengan genotipe LQTS paling umum. prevalensi kami
melaporkan 15,5% lebih tinggi dari yang dilaporkan pada populasi umum, tetapi mirip dengan
penelitian LQT lainnya, Prevalensi yang dilaporkan ERP pada populasi umum cenderung
bervariasi dengan ERP definisi terapan. Studi awal yang berfokus murni pada elevasi ST saja
melaporkan prevalensi 25% sampai 35%, Sedangkan dengan saat ini lebih terfokus. Definisi
perkiraan prevalensi umumnya antara 0,9% dan 5% pasien dengan LQTS memiliki prevalensi
yang tampaknya lebih tinggi dari ERP dari perkiraan prevalensi saat ERP tidak jelas. Kami
percaya bahwa kemungkinan besar karena usia pasien dengan LQTS karena juga dijelaskan
bahwa ERP adalah lebih umum pada pasien yang lebih muda dengan penelitian terbaru
menunjukkan prevalensi ERP dari 40% pada anak-anak yang sehat. Selain itu, meskipun kami
tidak Speci fi Cally mengamati hubungan antara denyut jantung dan ERP dalam penelitian
kami, pertimbangan lain adalah bahwa hal itu bisa berpotensi terkait dengan denyut jantung.
Mayoritas pasien ini dengan LQTS mengambil beta blockers, dan hal ini juga diketahui bahwa
ERP manifestasi ditekankan dengan bradikardia.

Bertentangan dengan studi besar ini, 2 studi sebelumnya menyarankan peran potensial untuk
ERP di strati risiko kation pasien dengan LQTS. Laksman et al. menerbitkan sebuah penelitian
retrospektif awal pada prevalensi ERP dan diperiksa keterkaitannya dengan statusnya gejala
(dedefinisikan sebagai sinkop jantung, didokumentasikan VT polimorfik, atau diresusitasi
serangan jantung). Pada 113 pasien (dibandingkan dengan 528 pasien dalam penelitian kami
sekarang), mereka melaporkan prevalensi relatif besar ERP (50 pasien; 44%) dari yang 15
pasien dikelompokkan sebagai gejala. Mereka mencatat ada perbedaan antara status
simtomatik dan asimtomatik mengenai kehadiran ERP tetapi ketika ERP adalah klasifikasi
sebagai minor (> 1 tapi <2 mm) dan besar ($ 2 mm) mereka mencatat signifikansi lebih banyak
pasien dengan ERP utama adalah gejala (58% vs 20%; p ¼ 0,001). Meskipun hasil kami
memvalidasi awal mereka. Pada studi kecil, amplitudo ERP (> 1 tapi <2 mm) tidak terkait
dengan status gejala, kami menunjukkan, dalam kelompok yang lebih besar, bahkan besar
amplitudo ERP (> 2 mm) juga tidak terkait dengan status gejala dalam LQTS kohort.

Penelitian terbaru oleh Hasegawa et al. juga meneliti hubungan ERP dengan peristiwa
arrhythmic pada populasi 264 pasien dengan LQTS. Dalam studi mereka, prevalensi ERP
adalah 21%, dan 135 (51%) pasien klasifikasi sebagai gejala. Analisis multivariat menunjukkan
bahwa ERP secara independen terkait dengan peristiwa aritmia. Perlu dicatat bahwa lebih
banyak pasien dalam penelitian ini memiliki peristiwa arrhythmic (n ¼ 135; 51%) daripada
tidak (n ¼ 129), yang merupakan sejumlah besar mengejutkan mengingat bahwa status gejala
awal adalah serupa antara artikel kami dan artikel oleh Laksman et al. , 23% dan 22%, masing-
masing. tingkat kejadian yang tinggi ini bisa menunjukkan risiko lebih tinggi LQTS populasi,
terapi medis yang tidak lengkap, Bias rujukan, atau fakta bahwa de berbeda fi Definisi atau
pemastian peristiwa digunakan. Oleh karena itu, berdasarkan kohort wellcharacterized besar
kami, kami merasa bahwa kehadiran ERP di LQTS tidak harus mengubah strategi manajemen
baik dengan intensi fi kation pengobatan atau pertimbangan deintensi fi kation. Meskipun hasil
kami menunjukkan tidak ada peran ERP bersamaan di stratifikasi risiko kation dibandingkan
dengan penelitian yang diterbitkan lainnya, juga penting untuk menjadi sadar bahwa ERP
adalah fitur EKG dinamis. Tidak hanya itu dinamis dalam kejadian tersebut, tetapi juga lokasi
dan luasnya. Beberapa penelitian telah memberikan pemahaman yang berharga tentang
perubahan ini dari waktu ke waktu, tapi itu bukan sesuatu yang secara konsisten diperiksa atau
dilaporkan di semua studi. Salah satu fi Studi pertama untuk mengatasi dinamika ERP adalah
dengan Tikkanen et al. yang menunjukkan bahwa pada 542 pasien dengan J-titik elevasi pada
baseline EKG, pola ERP lagi diamati pada 443 pasien (81,7%) yang menjalani pemeriksaan
ulang EKG (rata-rata 5 tahun setelah baseline). Noseworthy et al. lebih lanjut menunjukkan
bahwa latihan olahraga menyebabkan meningkat secara sginifikan tidak bisa dalam prevalensi
ERP di kalangan atlet. Selain itu, CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young
Adults) studi menunjukkan bahwa prevalensi ERP berkurang dari waktu ke waktu, dari 24,8%
menjadi 14,7% pada 7 tahun dari EKG awal dan kemudian 6,6% pada 20 tahun. Data kami
konsisten dalam hal ini karena hanya 40 (50%) dari pasien kami menunjukkan persisten ERP
dari waktu ke waktu di beberapa EKG. Sifat dinamis ini dari ERP menciptakan masalah
implisit yang mungkin menghambat ERP ' s nilai potensial sebagai alat prediksi risiko. Ketika
menilai studi yang menyoroti bahwa ERP mungkin terkait dengan risiko VF dan penulis
bergantung pada lokasi repolarisasi awal, besarnya ERP, dan tingkat elevasi ST untuk de fi ne
risiko ini, pertimbangan khusus harus dibayar dengan dinamika fitur EKG ini.
V. Kesimpulan

Meskipun Early Repolarization umum terjadi pada pasien dengan LQTS, kehadiran
ERP tidak terkait dengan gejala / klasifikasi asimtomatik kation pasien atau
kemungkinan pasien memiliki riwayat LQTS mengalami BCE diikuti dengan
implemenati pelaksanaan program pengobatan.