INCOMPLETE RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK:

CHALLENGES IN ELECTROCARDIOGRAM DIAGNOSIS

Oleh :
Destri Neli Aris
(4521112041)
 
Dosen Pembimbing:
dr. Bogie Putra Palinggi, Sp.JP, FIHA
 

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

EVIDENCE BASED JOURNAL

• Judul :
Incomplete Right Bundle Branch Block:
Challenges In Electrocardiogram Diagnosis
• Penulis :
Mariana Floria, dkk
• Jurnal :
Anatol J Cardiol 2021
 Abstrak
• Blok cabang bundel kanan yang tidak lengkap (IRBBB), entitas
yang tidak ditentukan oleh konsensus umum, dapat mengekspresikan
palet besar dari pola jinak dan patologis.
• IRBBB adalah temuan elektrokardiogram (EKG) yang umum pada
semua usia, lebih sering pada pria dan atlet. Pola RSR' dan lebar QRS di
bawah 100 ms menentukan pola crista supraventrikularis
(CSV).
• CSV adalah krista ventrikel kanan, salah satu struktur terakhir
yang didepolarisasi oleh jaringan Purkinje. Pola CSV mungkin dise-
babkan oleh deviasi apeks posterior, keterlambatan area subpulmonal/
aktivasi CSV yang terlambat.
• IRBBB dapat muncul karena penempatan elektroda V1 dan V2 yang
lebih tinggi dan pectus excavatum, di mana gelombang P negatif, atau
pada atlet, dianggap sebagai pola jinak kecuali riwayat keluarga,
gejala, atau hipertrofi ventrikel kiri
Abstrak
• Penting untuk membedakan IRBBB dari pola patologis seperti
pola EKG Brugada tipe-2, pembesaran ventrikel kanan, kardiomiopati
ventrikel kanan aritmogenik, preeksitasi ventrikel sindrom
Wolf Parkinson White, dan hiperkalemia.
• Pemeriksa harus sangat waspada terhadap pemisahan bunyi
jantung kedua karena RBBB adalah temuan umum pada defek
septum atrium ostium sekundum,dan klinisi perlu mengetahui
temuan EKG ini, yang tidak selalu merupakan kondisi jinak.

• Kata kunci: bundle branch block, EKG, sindrom Brugada,

sindrom Wolf Parkinson White
Pengantar
• Blok cabang berkas kanan (RBBB) merupakan kelainan
pada sistem konduksi listrik intraventrikular jantung manusia,
menghasilkan QRS yang membesar dan vektor yang
dimodifikasi pada elektrokardiogram (EKG) . Prevalensi 3%
hingga 7% pada populasi umum, lebih sering pada pria daripada
wanita.
Definisi
• Menurut American Heart Association/American Col lege of Cardiology

Foundation/Heart Rhythm Foundation untuk standarisasi dan interpretasi

EKG, Incomplete right bundle branch block (IRBBB) :

1. Durasi QRS antara 110 dan 120 ms pada orang dewasa.

2. rsr, rsR, / rSR di sadapan V1 atau V2. Defleksi R atau r biasanya lebih lebar
dari gelombang R awal. Pada sebagian kecil pasien, pola gelombang R
yang lebar dan sering berlekuk dapat terlihat pada sadapan V1 & V2.

3. Gelombang S dengan durasi lebih lama dari gelombang R atau lebih besar
dari 40 ms pada sadapan I dan V6 pada orang dewasa.

4. Waktu puncak R normal di sadapan V5 dan V6 tetapi lebih besar dari 50 ms. rsr,
rsR, atau rSR di sadapan V1 atau V2. Defleksi R atau r biasanya lebih lebar dari
gelombang R awal. Pada sebagian kecil pasien, pola gelombang R yang lebar
dan sering berlekuk dapat terlihat pada sadapan V1 & V2. di sadapan V1.
 Pola IRBBB

a. Pola Incomplete Right Bundle Branch Block (IRBBB)

3 kriteria pertama harus ada untuk membuat diagnosis. Ketika

gelombang R dominan murni dengan atau tanpa takik hadir di
V1, kriteria 4 harus dipenuhi Lebar QRS di bawah 100 ms,
gelombang S .
b. Pola Crista Supra Ventikularis
 

Cara menentukan pola crista supraventrikularis (CSV).

• Pola CSV muncul ketika struktur otot yang memisahkan selebaran
trikuspid anterosuperior dari katup paru dikompresi, dan dengan itu
hubungan antara jaringan Purkinje dan jaringan septum. Ini lebih sering
terjadi pada defek septum atau hipertrofi ventrikel kanan dan sebagian
teratasi setelah koreksi bedah, menunjukkan hubungan dgn kelebihan
beban ventrikel kanan.
 Pola IRBBB
• CSV sepenuhnya disuplai oleh jaringan Purkinje dan merupakan

salah satu struktur terakhir yang terdepolarisasi. Septum

membranosa kecil menyiratkan kedekatan antara cabang berkas

kanan dan CSV di mana ia menyatukan septum interventrikular. Hampir selu-

ruhnya diberi makan dari arteri koroner kanan proksimal yang lewat lang-
sung di atasnya.

• Pola CSV disebabkan oleh deviasi apeks posterior,

keterlambatan area subpulmonal, atau aktivasi CSV yang terlambat.

Diferensiasi antara 2 manifestasi EKG ini dapat mencegah misdiagnosis pola

CSV yang sebenarnya sebagai IRBBB, memungkinkan karakterisasi elektrokar-

diografi yang lebih baik pada atlet.

Pola IRBBB

• Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada atlet muda

menunjukkan prevalensi pola CSV yang lebih tinggi (13,3%)

dibandingkan IRBBB (8,6%); perbedaan penting mengingat bahwa
IRBBB dapat dikaitkan dengan beberapa kondisi serius seperti
kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik, sindrom Brugada, dan defek
septum atrium.
Tantangan dalam interpretasi IRBBB
• IRBBB pada atlet sebelumnya dianggap sebagai pola jinak

yang tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut kecuali ada

riwayat keluarga ,gejala atau tanda hipertrofi ventrikel kiri

yang relevan . IRBBB juga dapat muncul karena penempatan

elektroda V1 dan V2 yang lebih tinggi dan pectus excavatum

di mana gelombang P negatif.

Ekg pola patologis Preeksitasi ventrikel sindrom Wolf
Parkinson White
1. Pembesaran ventrikel kanan
• Hipertrofi atau dilatasi ventrikel kanan menyebabkan keterlambatan

aktivasi beberapa daerah.

• IRBBB tidak selalu disebabkan oleh kelainan di sepanjang cabang

berkas kanan atau di sistem Purkinje perifer kanan, tetapi bisa juga

karena peningkatan ketebalan dinding bebas ventrikel kanan.

• Pada paru bawaan stenosis monaris, tidak ada pembesaran
gelombang P, dan r' lebih rendah dari r. Penyakit paru obstruktif kronik memiliki
pola rSr', lead V1 memiliki tegangan rendah, dan gelombang P

tidak memiliki komponen negatif.

• Penyakit Ebstein memiliki gelombang P yang khas dan RBBB dengan

R' lebih besar dari r.

• Hiperkalemia dikenali dari gelombang T yang tinggi, lebar, dan

memuncak, dengan elevasi ST mendadak yang tidak konstan.

2. Kardiomiopati ventrikel kanan aritmogenik
• Selama latihan, curah jantung meningkat. Jika sirkulasi
sistemik berakomodasi melalui vasodilatasi, sistem vaskular
paru kurang komplians, sehingga menghasilkan tekanan arteri
pulmonalis yang tinggi.

• Latihan intensitas tinggi yang berulang dapat bermanifestasi

mirip dengan kardiomiopati aritmogenik dengan dilatasi ventrikel kanan
yang besar, aritmia ventrikel, dan penurunan fraksi ejeksi

• Adanya inversi gelombang-T, kemungkinan terkait dengan

IRBBB, dan karena gelombang epsilon terkadang dikacaukan
dengan gelombang r, aritmogenik ventrikel kanan kardiomiopati dapat
dicurigai, meskipun IRBBB "tipikal" jarang terjadi pada
pasien dengan kardiomiopati ventrikel kanan Aritmogenik.
3. Sindrom Brugada

• RBBB perlu dibedakan dari sindrom Brugada dan gambaran

EKG-nya: J-wave, defleksi positif ringan pada sambungan R-ST, pada
sadapan V1 dan V2, tanpa perubahan pada sadapan lain
3. Sindrom Brugada

• Pada sindrom Brugada, terdapat ketidaksesuaian antara

durasi QRS pada sadapan prekordial kanan, lebih lebar daripada sada-
pan lateral, yang tidak terdapat pada IRBBB
• Untuk membedakan sindrom Brugada dari RBBB, elevasi titik

J dan segmen ST lepas landas yang tinggi, yang mencerminkan

repolarisasi dini dan bukan aktivasi ventrikel kanan yang
tertunda yang spesifik untuk RBBB dapat dipertimbangkan.
Segmen ST yang menurun diikuti oleh gelombang T tipe coved
atau tipe punggung
 3. Sindrom Brugada

• Indeks Corrado, didefinisikan sebagai elevasi ST pada saat

lepas landas tinggi elevasi QRS/ST pada 80 ms adalah >1 pada

pola Brugada tipe 1 dan <1 pada atlet.
• Pada RBBB, gelombang R' di V1 dan V2 memiliki gelombang

S yang sesuai di sadapan I dan V6 dan tidak ada elevasi ST

di sadapan prekordial kanan. Untuk diagnosis yang jelas, tes

farmakologis dengan penghambat saluran natrium.

4. Sindrom Wolff Parkinson White (WPW)

• Pada sindrom WPW praeksitasi yang halus menantang.

Morfologi RS di V1, V2 dengan QRS negatif di sadapan inferior
(III dan aVF) dan sumbu QRS -30 hingga -90° di jalur aksesori
posteroseptal. Selain itu, dapat muncul sebagai gelombang R
tinggi (RSr') pada sadapan V1, V2 yang sama dengan morfologi
negatif pada sadapan lateral (I, aVL) dengan sumbu 90° hingga
150° pada jalur aksesori lateral kiri
Kiat dan trik dalam diagnosis IRBBB
1. Pemeriksa harus sangat waspada terhadap gejala apapun,
terutama pemisahan bunyi jantung kedua, karena RBBB
biasanya menyertai defek septum atrium seperti ostium
sekundum .
2. EKG pada defek septum atrium menunjukkan morfologi rSr'
atau rsR' yang mencerminkan kelebihan beban ventrikel kanan
daripada penundaan konduksi di cabang berkas kanan.R' sering
membesar dan kabur, gelombang R menunjukkan takik di sadapan
inferior. Sepertiga pasien mengalami pembesaran atrium kanan.
3. Patologi tanpa kelainan struktural, seperti sindrom Brugada
dan sindrom WPW, di mana elektrokardiografi dan
ekokardiografi saja tidak cukup untuk pilihan diagnostik dan
manajemen lainnya serta beberapa tindakan pencegahan harus
diambil.
• Pada sindrom Brugada, pilihan manajemen memiliki tingkat
bukti yang lemah karena insidennya yang rendah. obat-obatan
tertentu yang harus dihindari seperti beberapa obat antiaritmia,
obat-obatan psikotropika
Kiat dan trik dalam diagnosis IRBBB
trifluoperazine. anestesi/analgesik dan zat lain (asetilkolin, ganja,

kokain, dan ergonovin). Pilihan terapi termasuk ICD (defibrillator

jantung implan), quinidine atau isoproterenol, dan bahkan ablasi kateter pada
pasien dengan riwayat badai listrik atau kejutan ICD berulang yang sesuai,
yang memerlukan stimulasi ventrikel terprogram.

• Pada sindrom WPW, studi elektrofisiologi dengan ablasi

diperlukan pada pasien yang diresusitasi dari henti jantung yang dibatalkan

karena fibrilasi atrium dan konduksi cepat melalui jalur

aksesori yang menyebabkan fibrilasi ventrikel. Ablasi juga harus di pertim-

bangkan jika pasien menunjukkan gejala (misalnya dengan sinkop atau palpi-

tasi), dan/atau periode refrakter dari jalur aksesori adalah 240 ms. Pengobatan

dengan antagonis kalsium (verapamil) atau digoxin harus dihindari

Kiat dan trik dalam diagnosis IRBBB

4. Untuk membedakan IRBBB dari rSr' normal adalah temuan

berikut pada sadapan prekordial kanan (V1, V2) penurunan

kedalaman gelombang S, inversi rasio kedalaman gelombang S ter-

hadap SV1/ SV2, penurunan gaya turun atau upstroke gelombang S, dan
pemanjangan durasi QRS hingga 0,10 detik.
Signifikansi dan prognosis IRBBB
• IRBBB klasik biasanya jinak; tetapi jika kelainan ditemukan
pada pemeriksaan klinis, segala jenis penyakit jantung harus
disingkirkan.
• IRBBB yang terkait dengan ekstremitas gelombang T proksimal
horizontal atau terbalik pada sadapan prekordial kanan memiliki
nilai prediksi positif dalam mendiagnosis defek septum atrium.
• Dokter juga harus memperhatikan interpretasi
elektrokardiogram rata-rata sinyal dengan IRBBB karena
konduksi terminal yang tertunda dapat menyebabkan potensial
akhir positif palsu .
• Tampaknya IRBBB secara kuat dan independen terkait dengan
fibrilasi atrium tunggal onset dini .
• Mengenai hubungan ekstrakardiak, sepertiga pasien dengan
distrofi otot facioscapulohumeral hadir dengan IRBBB tanpa
kardiomiopati sebagai temuan terisolasi, menunjukkan
keterlibatan selektif sistem His-Purkinje.
 Kesimpulan

• Untuk meringkas, IRBBB adalah temuan EKG umum di segala

usia, lebih sering pada pria dan atlet. Dengan riwayat pribadi dan kelu-
arga yang negatif dan pemeriksaan fisik normal, IRBBB tidak memer-
lukan evaluasi lebih lanjut karena tidak terkait dengan
hasil yang berbahaya. Namun, jika kelainan ditemukan pada
pemeriksaan klinis, penyakit jantung harus disingkirkan.
Terima Kasih