PELATIHAN BTCLS 1 5 DESEMBER 2009

ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR

DR.H.M. SAIFULLAH NAPU SPJP,FIHA
RSUD Raden Mattaher

ISTILAH ISTILAH : ELEKTROGARDIOGRAM ELEKTROKARDIOGRAFI ELEKTROKARDIOGRAF

ELEKTROKARDIOGRAM - Merupakan alat bantu diagnosis - EKG yang normal belum tentu jantungnya normal dan sebaliknya - Gambaran klinis merupakan pegangan terpenting dalam menegakkan diagnosis - Manfaat paling besar rekaman EKG adalah dalam menegakkan diagnosis aritmia jantung

Cara membaca EKG

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Tentukan iramanya Tentukan frekuensi/kecepatan Tentukan axis Nilai gelombang P Hitung PR interval Nilai gelombang Q Hitung QRS komplek Nilai ST segmen Nilai gelombang T Perhatikan tanda-tanda Kesimpulan/Diagnosa

: Sinus / bukan : Normal / takikardia / bradikardia : Normal / RAD / LAD : Normal / tidak : Normal /memanjang/memendek : Normal / patologis : Normal / melebar : Isoelektrik / elevasi / depresi : Normal / Inverted / tinggi : Hipertropi / iskemia / infark

Penentuan kecepatan denyut jantung (Heart Rate)

Berdasar kecepatan EKG 25 mm/dtk , 1 menit = 60 x 25 mm = 1500 mm. Satu kotak besar (kB) = 5 kotak kecil (kK) = 5 mm = 0,20 dtk. Jadi 1 menit = 300 kK.
Bila jarak R R 3,8 kB maka HR = 300/3,8 = 80/mnt Normal HR = Atrial rate = Ventricular rate

Penentuan kecepatan denyut jantung (HR)

ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM

KEDARURATAN KARDIOVASKULER

Irama Sinus Adalah irama yang berasal dari fokus di SA node dan terdapat pada orang normal Normal adalah 60 100 kali/m, reguler, voltage sama besar
Kriteria: 1. P positif di lead I dan aVF atau di lead I dan II 2. Setiap P diikuti QRS atau setiap QRS harus didahului oleh gelombang P 3. PR intv < 0,20 dan konstan dari denyut ke denyut 4. HR antara 60 100/menit

Sinus Takhikardia : HR > 100 180/mnt Sinus Bradikardia : HR < 60/mnt Sinus Aritmia : HR ireguler dengan perbedaan antara RR maksimum dengan RR minimum kedua lebih dari 120 mdet atau
RR max RR min (mdet) , lebih dari 10% RR min

Sering ditemukan pada orang muda (anak dan remaja)

S.A Blok

Bila salah satu impuls dari nodus S.A alami blok, satu denyut (PQRST) hilang dan berupa garis isoelektrik

Sinus Arrest (Henti sinus)

Bila nodus S.A tiba-tiba lemah, tidak dapat hasilkan impuls, terjadi escape rhytm dari ventrikel sebagai usaha penyelamatan Merupakan manifestasi sick sinus syndrome

A.V blok derajat I

Akibat perlambatan transmisi impuls dari atrium ke ventrikel, perlambatan terjadi di A.V Pada A.V blok I PR interval lebih dari 0,20 detik AV blok II Mobitz tipe 1 PR interval makin memanjang pada tiap denyut sampai satu saat P tidak diikuti QRS (Wenckebach periode) 2. AV blok II Mobitz tipe 2 Bila secara periodik P tidak diikuti QRS kompleks. PR interval konstan tidak berubah. Lokasi blok biasa dibawah AV node. Ada beberapa bentuk yaitu AV blok 2:1 dan AV blok II high grade atau advanced (AV blok 3:1 atau lebih)
1.

A.V blok derajat II

AV Blok derajat III (Total AV Blok)

Setiap gelombang P tidak diikuti QRS. Atrium berdenyut sendiri berasal dar SA atau impuls di atrium dan ventrikel berdenyut sendiri berasal dari AV junction dengan frekuensi 40 60/menit atau dari fokus dibagian bawah ventrikel sehingga QRS lebar dengan frekuensi < 40/menit Irama atrium dan ventrikel dapat reguler atau ireguler

Bundle Branch Blok Kanan (RBBB) Gangguan hantaran pada cabang kanan Bundle His Dapat diakibatkan adanya fibrosis atau kelainan bawaan Blok sempurna disebut RBBB komplit Blok tidak sempurna disebut RBBB inkomplit dan dapat terjadi pada orang normal

RBBB Komplit

Di lead V1 atau V2 - QRS intv > 0,12 (broad notched R, rsr, rsR atau rSR - Tipe QRS M type atau M Shape dimana R2 > R1 Gelombang S dalam, negatif di V5-V6, QRS > 0,12 Kadang ada kelainan repolarisasi

RBBB Inkomplit

Syaratnya sama dengan RBBB komplit tetapi QRS intv antara > 0,08 - < 0,12

RBBB Komplit

Bundle Branch Blok Kiri (LBBB)

Mempunyai arti klinis selalu patologis Terbagi atas blok komplit dan inkomplit
1. QRS intv 0,12 atau lebih 2. qS atau rS di V1, gelombang R melebar dengan ada

LBBB Komplit:

lekuk di puncaknya (nothed) 3. Gelombang Q mengecil/hilang di lead I, aVL, V5,V6 4. Kelainan repolarisasi berupa ST depressi

LBBB inkomplit

Sama dengan LBBB komplit tetapi QRS intv 0,08- 0,11 Kadang disertai gelombang Q kecil di I, V5, V6

LBBB Komplit

A.

1.

2.

3.
4. 5.

BADIARRYTHMIAS : Sinus bradycardia : biasanya minor, dapat jadi mayor. Sinus arrhytmia : minor SA blok : minor, bisa jadi mayor Wandering pacemaker : minor Escape beats (AV juntional atau ventrikular) : minor

B. CONDUCTION DISTURBANCES 1. Intra atrial blok : minor 2. First degree AV blok: biasanya minor 3. Second degree AV Blok - Mobitz I : biasanya minor - Mobitz II : biasanya minor, dapat jadi mayor 4. Third degree AV Blok (Complete) : mayor, dapat menjadi life threatening 5. AV dissociation : minor

6. Fascicular (intraventricular) blocks - Unifascicular blok : biasanya minor, dapat jadi mayor. a. RBBB : biasanya minor, dapat jadi mayor b. LAFB : minor c. LPFB : minor d. LBBB : biasanya minor, dapat menjadi mayor

- Bifascicular blocks : minor, dapat jadi mayor - Trifascicular block : minor, dapat jadi mayor C. TACHYARRYTHMIAS 1. Atrial premature beats : biasanya minor, dapat jadi mayor 2. AV junctional premature beats : minor 3. Supraventricular Tachycardias - Sinus tachycardia : minor

Paroxysmal atrial tachycardia : mayor Multifocal atrial tachycardia : mayor AV junctional tachycardia (paroxysmal or non paroxysmal ) : mayor Atrial flutter and atrial fibrillasi : mayor Paroxysmal atrial tachycardia with AV block : mayor

VENTRICULAR ARRYTHMIA - Ventricular premature beat (VES) :bisa minor atau mayor - Ventricular tachycardia : mayor or life threatening - Bidirectional tachycardia : mayor or life threatening - Ventricular flutter : life threatening - Ventricular fibrillation : life threatening

Bradi-Tachyarrythmia syndromes : mayor, bila severe bradikardia atau tachycardia bisa menjadi life threatening Tachyarrythmia pada WPW : mayor

KEDARURATAN KARDIOVASKULER

CARDIAC EMERGENCY SYNDROME

1.

2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Syncope Cardiac arrest Cardiogenic shock Cardiac arrythmias Acute myocardial infarction /ACS Cardiopulmonary emergencies Hypertensive emergencies Acute dissecting aneurysma aorta Acute cardiac tamponade

ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN KEDARURATAN

JANTUNG PADA ORANG DEWASA

NILAI KESADARAN NILAI PERNAFASAN NILAI SIR4KULASI

KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN SERIUS

KELUHAN Nyeri dada Sesak nafas Kesadaran menurun

GEJALA
Hipotensi Renjatan Bendungan paru Gagal jantung bendungan

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 155

ARITMIA JANTUNG

TAKIKARDIA
Pasien tidak stabil Tentukan takikardia sebagai penyebab keluhan dan gejala serius Kardioversi segera Pasien stabil

1. Fibrilasi atrium Atrial flutter

2. QRS sempit Tentukan diagnosis

3. QRS lebar: jenis tidak diketahui

4. VT

- Terapi pasien tak stabil - Kontrol frekuensi - Ubah menjadi irama sinus - Antikoagulasi

spesifik dengan: - manuver vagal - Adenosin Terapi medikamentosa

Tentukan diagnosis spesifik - Kardioversi DC atau - Amiodaron atau

Pengobatan VT stabil

- Prokainamid (jika fungsi jantung baik)

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 159

BRADIKARDIA Keluhan dan gejala serius? Disebabkan oleh bradikardia? Tidak Blok AV derajat dua-tipe II atau Blok AV derajat tiga Ya Jika timbul keluhan, gunakan pacu jantung transkutan sampai pacu jantung transvena terpasang
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 157

Ya
Urutan intervensi Atropin 0.5-1.0 mg Pacu jantung transkutan Tidak Dopamin 5-20 g/kg/men Epinefrin 2-10 g/men Observasi

SINDROMA KORONER AKUT

Annual Patient Admissions for Acute Coronary Syndromes

Remembered 3 IS

ST-elevation MI

Non-ST elevation ACS

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1

PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT)

TERAPI UMUM SEGERA

Tanda vital
Saturasi oksigen Pemasangan akses IV EKG 12 sandapan

Oksigen 4L/menit
Aspirin 160-325 mg Sediaan Nitral SL atau spray MorfinIV 2-4 mg diulang setiap

Anamnesis singkat dan pemeriksaan

fisik untuk penentuaan terapi trombolitik Enzim/penanda jantung awal Status elektrolit dan koagulasi X-ray dada dengan alat portable (<30 menit)

5-10 menit (jika nyeri dada tidak

hilang dengan sediaan nitrat

Selalu ingat: MONA menjumpai setiap penderita

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

NON-STEMI / UAP

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Terapi 2

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2

TERAPI TAMBAHAN (sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi) Aspirin 180-325 mg Penyekat IV

Nitrogliserin IV
Heparin IV Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah stabil)
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Terapi 2

Terapi 3 12 jam

Waktu sejak onset keluhan

12 jam Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3

TERAPI TAMBAHAN (Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi Heparin (UFH/LMWH) Aspirin 160-325 mg qd

Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

Nitrogliserin IV Penyekat IV

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Terapi 2

Terapi 3 12 jam

Waktu sejak onset keluhan

Nilai status klinis Penilaian dan terapi 4

12 jam Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 4

Nilai status klinis

Resiko tinggi: jika ditemukan Keluhan persisten Iskemia berulang

Stabil

Perubahan EKG luas

Riwayat AMI, angioplasti, CABG

Rawat CCU/tempat bermonitor

Mulai atau lanjutkan terapi tambahan sesuai indikasi Marker serum serial EKG serial Pertimbangkan: 2D echocardiography atau radionuclide imaging

Kateterisasi jantung:

Tidak

Anatomi memungkinkan revaskularisasi?

Ya Angioplasti CABG

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia Penilaian dan terapi 1

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

Depresi segmen ST atau inversi gelombang T

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T

Ya

Terapi 2

Terapi 3 12 jam

Waktu sejak onset keluhan

Nilai status klinis Penilaian dan terapi 4

Memenuhi kriteria angina tidak stabil atau onset baru

Tidak Unit nyeri dada

12 jam Terapi fibrinolitik. door-to-drug 30 menit

Penilaian 5

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5

Rawat tempat bermonitor di UGD (unit nyeri dada) Lanjutkan atau mulai terapi

Bukti iskemia atau infark?

tambahan sesuai indikasi

Marker serum serial EKG serial dan monitorEKG Ya Tidak Pulang Tindak lanjut di poliklinik
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 178

Pertimbangkan:
2D echocardiography atau radionuclide imaging

HIPERTENSI EMERGENSI DAN

URGENSI

Hypertensi emergensi:
Kerusakan organ target (jantung): Angina tidak stabil Infark miokardium

Diseksi aorta
udema paru akut pasca CABG

Hypertensi urgensi:
Asimtomatik dengan tekanan darah 220/125 mm Hg

Komplikasi target organ (jantung) yang progresif Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi

PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI

DAN URGENSI
HIPERTENSI EMERGENSI
Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat parenteral

HIPERTENSI URGENSI Turunkan tekanan darah dalam beberapa jam dengan obat oral

OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI EMERGENSI DAN URGENSI

Obat parenteral: Obat oral: Clonidine Ace Inhibitor ARB

Nitropruside sodium
Nitrogliserin IV Hydralazine

Nicardipine
Labetolol Esmolol Loop diuretics Enalaprilat Herbesser

Calcium channel blocker

Betabloker

DOSIS OBAT-OBATAN

Aspirin Sodium bikarbonat Morfin

: 160-325 mg : 1 meq/ kg iv : 2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10 menit

Furosemid

: 0,5-1 mg/kg diberikan pelan-pelan

DOSIS OBAT-OBATAN
Nitrogliserin : Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5 menit kemudian. Infus kontinyu dimulai dengan 10 g/menit, dosis dinaikkan dengan 10 g/menit setiap 3-5 menit

sampai terjadi perubahan hemodinamik dan

respon klinis yang dikehendaki. Sodium nitroprusid : 0,1-5 g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis dapat ditingkatkan sampai 10 g/kg/menit.
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133

Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

DOSIS OBAT-OBATAN Clonidine : Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam. Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu 10-15 menit Metildopa : Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi dalam kehamilan, dosisnya adalah 125 mg peroral, 23 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari sampai 2 gram dalam dosis terbagi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133

Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

DOSIS OBAT-OBATAN: PENYEKAT Atenolol : 5 mg iv dalam 5 menit, jika toleransi baik berikan lagi 5 mg iv dalam 5 menit. Dosis oral 50 mg/12 jam

Metoprolol

: 5 mg iv dengan interval 5 menit sampai 15 mg.

Obat oral dimulai 15 menit setelah dosis iv terakhir dengan dosis 50 mg bd unt 24 jam,

kemudian dinaikkan sampai 100 mg sesuai

toleransi Propanolol : 0.1 mg/kg iv (kecepatan tidak 1 mg/menit), terbagi dalam 3 dosis yang sama, diberikan dengan interval 2-3 menit. Dosis pemeliharaan oral 180-320 mg/hari dalam dosis terbagi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 121

DOSIS OBAT-OBATAN
Amiodaron iv 150 mg dalam 10 menit (dapat diulang

pada aritmia persisten atau berulang) , dilanjutkan dengan

1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit. Dosis total harian: 2 gram

Atropin 0,5-1 mg iv dapat diulang setiap menit. Dosis maksimum:

0,04 mg/kg

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 120-121

Atas Perhatiannya .