Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018

KETRAMPILAN KLINIS DASAR

BLOK SISTEM SARAF DAN KEJIWAAN

ANAMNESIS NEUROLOGIS

Tanggal : Instruktur :
Nama mahasiswa : Jumlah :
NIM : Nilai :

NILAI
No ASPEK PENILAIAN
0 1 2
1 Menanyakan Identitas (nama, umur, alamat, jenis kelamin, suku,
pekerjaan, status pernikahan, pendidikan terakhir)
2 Keluhan utama
3 Riwayat perjalanan penyakit: durasi, sifat, lokasi, onset, faktor yang
memperberat/memperingan
4 Keluhan tambahan
Riwayat penyakit dahulu: keluhan yang sama sebelumnya, kelainan
5
jantung, paru, tekanan darah tinggi dan kencing manis
6 Riwayat penyakit keluarha: yang mengalami keluhan neurologis
yang sama, jantung, paru, tekanan darah tinggi dan kencing manis
7 Riwayat pengobatan
Riwayat kebiasaan (BAB/BAK, merokok, alkohol, makan,
8
olahraga) dan riwyat sosial (penyalahgunaan psikotropika, alkohol)

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tetapi tidak benar.
2 = Dilakukan dengan benar
 Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018

KETRAMPILAN KLINIS DASAR

BLOK SARAF DAN KEJIWAAN

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tanggal : Instruktur :
Nama mahasiswa : Jumlah :
NIM : Nilai :
NILAI
No. ASPEK PENILAIAN
0 1 2
1 Memperkenalkan diri, dan memberikan informasi tentang pemeriksaan
yang akan dilakukan
A. PEMERIKSAAN KESADARAN (GLASGOW COMA SCALE)
2 Membuka mata (Eye)
3 Respons bicara (Verbal)
4 Respons motorik (Movement)
B. FUNGSI LUHUR
5 Penilaian orientasi
6 Penilaian kemampuan berbicara dan bahasa (termasuk penilaian afasia)
7 Penilaian daya ingat/memori dan konsentrasi
C. PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL
8 Meminta pasien untuk tidur terlentang tanpa bantal, dengan posisi tungkai
lurus rileks
9 Meletakkan tangan kiri pemeriksa di belakang kepala pasien dan tangan
kanan pemeriksa di dada pasien, lalu melakukan fleksi pada leher (kaku
kuduk) dan menilai adanya tegangan pada otot leher
10 Mengamati fleksi pada sendi lutut saat melakukan fleksi pada leher
(Brudzinsky I)
11 Mengamati fleksi pada sendi lutut tungkai yang berlawanan, pada saat
melakukan fleksi maksimal pada sendi panggul (Brudzinsky II)
12 Melakukan penekanan pada zygomaticus dengan kedua ibu jari
(Brudzinsky III)
13 Melakukan penekanan diatas simphysis pubis (Brudzinsky IV)
14 Melakukan fleksi pada sendi panggul, dengan posisi tungkai lurus atau
ekstensi (Laseque)
15 Melakukan fleksi pada sendi panggul membentuk sudut 900, kemudian
tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut (Kernig)
16 Melaporkan hasil pemeriksaan tanda rangsang meningeal
 Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018

D. SARAF KRANIALIS
17 Nervus Olfactorius (N. I)
Nervus Opticus (N.II)
18 Refleks cahaya langsung
19 Refleks cahaya tidak langsung
Nervus Occulomotorius (N.III), Nervus Trochlearis (N.IV), Nervus Abducens (N.VI)
20 Kedudukan bola mata (simetris/tidak, strabismus (divergen/konvergen),
enopthalmus, exopthalmus)
21 Ptosis
22 Pergerakan bola mata dan penilaian nistagmus
Meminta pasien menghadap ke depan. Pasien diminta melihat dan bola
mata digerakkan mengikuti arah objek (pensil, dll) yang digerakkan oleh
pemeriksa dengan arah huruf H
23 Pemeriksaan pupil
Meminta pasien memandang lurus jauh ke depan. Ukur besar pupil pasien
kiri dan kanan. Bentuk pupil, kesamaan ukuran (isokor) kiri dan kanan,
posisi pupil.
24 Refleks akomodasi dan konvergensi: pasien diminta melihat jauh,
kemudian ke tangan pemeriksa/pen light yang diletakkan 30 cm di depan
hidung pasien, kemudian digerakkan ke arah nasal.
Normal: kedua bola mata bergerak ke arah nasal dan pupil miosis
Nervus Trigeminus (N. V)
Sensorik
25 Cabang oftalmik, maksilaris dan mandibularis
Motorik
26 Membuka mulut
27 Menggerakkan rahang
28 Menggigit
Nervus Fascialis (N. VII)
29 Fungsi motorik
Raut muka
30 Fissura palpebrae
31 Mengangkat alis
32 Mengerutkan dahi
33 Memejamkan mata (lagophthalmus)
34 Mencucukan bibir
35 Menggembungkan pipi
36 Menyeringai (menunjukkan gigi geligi)
37 Chvostek’s sign
Nervus Vestibulo-Cochlearis (N. VIII)
38 Tes Romberg
39 Tes Romberg yang di pertajam
40 Stepping test
 Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018

Nervus Glossopharyngeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N. X)

41 Kualitas suara
42 Disartria
43 Sengau
44 Menelan
45 Mengejan
46 Kedudukan palatum molle, arkus faring, uvula:
Saat istirahat dan kontraksi
Nervus Accesorius (N. XI)
47 M. Sternocleidomastoideus
48 M. Trapezius
Nervus Hipoglossus (N. XII)
49 Kedudukan lidah
Saat di dalam mulut dan dijulurkan
50 Atrofi papil lidah
51 Tremor lidah
52 Fasikulasi
53 Pergerakan lidah
E. MOTORIK
54 Inspeksi: postur, habitus, gerakan involunter
55 Trofi (Lengan, tungkai)
56 Tonus (Lengan, tungkai)
Pasif
57 Aktif
58 Kekuatan (lengan atas,lengan bawah, tangan, tungkai atas, tungkai bawah,
kaki)
Refleks Fisiologis:
59 Biceps
60 Triceps
60 Pergelangan
62 Patella
63 Achilles
Refleks Patologis:
64 Hoffman-Tromner
65 Babinski
66 Chaddock
67 Schaefer
68 Gordon
69 Oppenheim
70 Klonus paha
71 Klonus kaki
Refleks Primitif:
72 Snout Reflex
73 Rooting reflex
74 Grasp reflex
75 Glabela
 Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018
76 Palmomental
F. SENSORIK
Ekseroseptif
77 Sensasi nyeri
78 Sensasi raba halus
79 Sensasi suhu
Proprioseptif
80 Sensasi diskriminatif (stereognosis)
81 Posisi
G. KOORDINASI
82 Inspeksi cara berjalan: habitus
83 Shallow knee bend
84 Telunjuk-hidung
85 Tumit – lutut
86 Tes untuk disdiadokokinesis
H. TULANG BELAKANG
87 Inspeksi saat istirahat
88 Inspeksi saat bergerak
89 Perkusi
90 Palpasi
91 Deteksi nyeri akibat tekanan vertikal
92 Penilaian fleksi lumbal
93 Tes Patrick
94 Tes kontra-Patrick
I. SISTEM SARAF TEPI
95 Tinel’s sign tangan
96 Phalen’s maneuver
97 Dorsoflexion eversion test
98 Tinel’s sign kaki

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tetapi tidak benar.
2 = Dilakukan dengan benar.
 Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018

KETRAMPILAN KLINIS DASAR

BLOK SARAF DAN KEJIWAAN

WAWANCARA PSIKIATRI

Tanggal : Instruktur :
Nama mahasiswa : Jumlah :
NIM : Nilai : /42

NILAI
No. ASPEK PENILAIAN
0 1 2
1 Mengucapkan, membalas salam, memperkenalkan diri dan
menanyakan identitas pasien serta kesantunan dalam pembukaan
memulai wawancara dan menjelaskan bahwa dokter menjamin
kerahasiaan informasi yang disampaikan pasien dan keluarga
2 Menanyakan hubungan pengantar dengan pasien: perlu atau tidaknya
kehadirannya dalam wawancara
Auto-anamnesis:
3 Menggali problem atau keluhan utama dan keluhan tambahan
4 Menanyakan riwayat: penyakit pasien sekarang/dulu, gangguan jiwa/
fisik dalam keluarga, riwayat pengobatan sebelumnya (bila ada),
pendidikan, perkawinan, pekerjaan, kebiasaan2 bersosialisasi,
penggunaan zat psikoaktif
Allo-anamnesis:
5 Menanyakan kepada pengantar tentang masalah perilaku dan emosi
pasien
6 Menanyakan riwayat pasien: tumbuh-kembang (fisik dan psikologis),
perkembangan tingkah laku dahulu/sekarang, struktur keluarga,
pendidikan, pekerjaan, perkawinan, interaksi sosial, riwayat gangguan
jiwa/ fisik dalam keluarga
Pemeriksaan Status Mental (signs & symptoms) (Sadock & Kaplan)
7 Pemeriksaan kesadaran (compos mentis/tidak, aware/tidak)
8 Pemeriksaan orientasi (orang, tempat, waktu): depersonalisasi,
derealisasi
9 Pemeriksaan fungsi berfikir dan intelijensi
10 Pemeriksaan penampilan (sesuai usia/tidak, perawatan diri dan cara
berpakaian) dan gaya bicara (normal, logorea, miskin pembicaraan;
spontan/tidak)
11 Pemeriksaan sikap (kooperatif/tidak, hostile) dan psikomotor (tenang,
hiperaktif, agitasi, retardasi psikomotor)
12 Pemeriksaan suasana perasaaan menetap (mood): eutim, hipertim,
cemas, disforik, iritabel, aleksitimia
 Checklist Ujian KKD Blok Saraf dan Kejiwaan 2018
13 Pemeriksaan suasana perasaaan sementara (afek): sesuai/tidak,
luas/menyempit/terbatas/datar
14 Pemeriksaan proses pikir (koheren, inkoheren, asosiasi longgar, flight
of ideas, blocking, tangensial, sirkumtansia), arus pikir
(kontinuitas/tidak), dan isi pikir (waham, ide cukup/banyak ide/miskin
ide, preokupasi pikir)
15 Pemeriksaan fungsi persepsi indera (halusinasi dan ilusi: auditorik,
visual, taktil)
16 Pemeriksaan daya tilik pasien terhadap penyakitnya
17 Pemeriksaan daya nilai realita
18 Menentukan ada/ tidaknya kedaruratan medik psikiatri
19 Menetapkan Diagnosis (PPDGJ, 1993/ DSM IV)
Aksis-1 Gangguan psikiatrik klinis
Aksis-2 Ciri/ Gangguan Kepribadian, retardasi mental
Aksis-3 Kondisi medik umum
Aksis-4 Stres psikososial yang berkontribusi terhadap aksis 1-3
Aksis-5 Tingkat fungsi saat ini dan 6 bulan yang lalu (GAF current &
highest level past year)
20 Terapi
Menentukan tatalaksana awal dan KIE
21 Summary/Ikhtisar
Mengutarakan kepada pasien/pengantar pasien tentang: kesimpulan
hasil pemeriksaan, perlu rujukan atau tidak, prognosis dan
ada/tidaknya kedaruratan medik (agitasi, perilaku yang hostile, bunuh
diri)

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan.
1 = Dilakukan tetapi tidak benar.
2 = Dilakukan dengan benar