Functional Status Questionnaire

Kuesioner Status Fungsional dapat digunakan sebagai penilaian fungsional yang

diatur sendiri oleh pasien untuk melihat di primary care pasien. Ini memberikan
informasi tentang fungsi fisik, psikologis, sosial dan peran pasien. Dapat digunakan
secara besamaan untuk mengetahui awalnya permasalahan dan untuk memantau
pasien dari waktu ke waktu.

Bagian

1. Fungsi fisik dalam aktivitas kehidupan sehari hari

2. Fungsi psikologis

3. Fungsi peran pasien

4. Fungsi sosial

5. Variasi dari pelaksanaan tindakan

Fungsi fisik ( aktivitas sehari-hari atau ADL)

ADL Dasar: Selama sebulan terakhir Anda mengalami kesulitan

1. Merawat diri sendiri, yaitu makan, berpakaian, atau mandi?

2. Pindah atau keluar dari tempat tidur atau kursi?

3. Berjalan di dalam ruangan, seperti di sekitar rumah Anda?

Respon poin

biasanya dilakukan tanpa kesulitan 4

Kesulitan 3
Sangat kesulitan 2

biasanya tidak melakukan karena 1

kesehatan

biasanya tidak melakukan karena 0

alasan lain

dimana:

Saya akan berasumsi bahwa "biasanya tidak melakukan karena alasan lain" bukan
respons "valid", sehingga ( skor respons maksimum) - (skor respon minimum) = 3.

Intermediate ADL: Selama sebulan terakhir ini Anda mengalami kesulitan

1. Berjalan beberapa blok?

2. Berjalan satu blok atau menaiki satu tangga?

3. Melakukan pekerjaan di sekitar rumah, seperti membersihkan, pekerjaan lampu

halaman atau perawatan rumah?

4. Melakukan tugas seperti berbelanja bahan makanan?

5. Mengemudi mobil atau menggunakan transportasi umum?

6. Melakukan kegiatan yang penuh semangat seperti berlari, mengangkat benda

berat atau berpartisipasi dalam kegiatan olahraga berat?

Respon poin

Biasanya dilakukan tanpa kesulitan 4

Kesulitan 3
Sangat kesulitan 2

Biasanya tidak melakukan karena 1

kesehatan

Biasanya tidak melakukan kerena 0

alasan lain

dimana:

Saya akan berasumsi bahwa "biasanya tidak melakukan karena alasan lain" bukan
respons "valid", sehingga ( skor respons maksimum) - (skor respon minimum) = 3.
lihat contoh pemberian skor pada halam 145.

Selama sebulan terakhir,

1. Apakah Anda menjadi orang yang sangat gugup?

2. Apakah Anda merasa tenang dan damai?

3. Apakah Anda merasa putus asa dan sedih?

4. Apakah kamu orang yang bahagia?

5. Apakah anda merasa sangat sedih sehingga tidak ada yang bisa menghibur anda?

Respon 1,3 dan 5 poin

Setiap waktu 1

Sebagian besar waktu 2

Sedikit waktu yang baik 3

Beberapa waktu 4

Sedikit waktu 5
Tidak ada waktu 6

Respon 2 dan 4 poin

Setiap waktu 6

Sebagian besar waktu 5

Sedikit waktu yang baik 4

Beberapa waktu 3

Sedikit waktu 2

Tidak ada waktu 1

((skor respon maksimum) - ( skor respon minimum)) = 5

Subkelompok pertanyaan diberi skor terbalik. Karena Table2 menunjukkan bahwa 0%

buruk dan 100% baik, saya telah memiliki skor seperti pada kemampuan di atas.

Fungsi sosial/ peran

Jika anda diperkerjakan selama sebulan terakhir bagaimana kinerja anda?

1. Sudah bekerja sebanyak yang lain di pekerjaan serupa?

2. Bekerja dalam waktu singkat atau sering beristirahat karena kesehatan Anda?

3. Bekerja dengan jumlah jam reguler Anda?

4. Melakukan pekerjaan Anda dengan hati-hati dan seakurat orang lain dengan
pekerjaan serupa?

5. Bekerja di pekerjaan Anda yang biasa, tetapi dengan beberapa perubahan karena
kesehatan Anda?

6. Takut kehilangan pekerjaan karena kesehatan Anda?

 Respon 2,5 dan 6 poin

Setiap waktu 1

Sebagian besar waktu 2

Beberapa waktu 3

Tidak ada waktu 4

Respon 1,3 dan 4 poin

Setiap waktu 4

Sebagian besar waktu 3

Beberapa waktu 2

Tidak ada waktu 1

dimana

((skor respon maksimum) - ( skor respon minimum)) = 3

Subkelompok pertanyaan diberi skor terbalik. Karena Table2 menunjukkan bahwa 0%

buruk dan 100% baik, saya telah memiliki skor seperti pada kemampuan di atas.

Aktivitas Sosial: Selama sebulan terakhir, apakah Anda:

1. Apakah kesulitan mengunjungi teman atau saudara?

2. Memiliki kesulitan dalam berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat,sepeti

layanan keagamaan, kegiatan sosial atau kerja sukarelawan?

3. Pernahkah kesulitan merawat orang lain seperti anggota keluarga?

 Respon poin

Biasanya dilakukan tanpa kesulitan 4

Kesulitan 3

Sangat kesulitan 2

Biasanya tidak melakukan karena 1

kesehatan

Biasanya tidak melakukan kerena 0

alasan lain

dimana:

Saya akan berasumsi bahwa "biasanya tidak melakukan karena alasan lain" bukan
respons "valid", sehingga ( skor respons maksimum) - (skor respon minimum) = 3.
lihat contoh pemberian skor pada halam 145.

Kualitas interaksi sosial: Selama sebulan terakhir, pernahkah Anda:

1. Mengisolasi diri sendiri dari orang-orang di sekitar Anda?

2. Bertindak penuh kasih sayang terhadap orang lain?

3. Bertindak mudah marah terhadap orang disekitar anda?

4. Membuat tuntutan tidak masuk akal pada keluarga dan teman Anda?

5. Rukun dengan orang lain?

Respon 1,3 dan 4 poin

Setiap waktu 1

Sebagian besar waktu 2

Sedikit waktu yang baik 3

Beberapa waktu 4

Sedikit waktu 5

Tidak ada waktu 6

Respon 2 dan 5 poin

Setiap waktu 6

Sebagian besar waktu 5

Sedikit waktu yang baik 4

Beberapa waktu 3

Sedikit waktu 2

Tidak ada waktu 1

((skor respon maksimum) - ( skor respon minimum)) = 5

Subkelompok pertanyaan diberi skor terbalik. Karena Table2 menunjukkan bahwa 0%

buruk dan 100% baik, saya telah memiliki skor seperti pada kemampuan di atas.

Single Item Questions

1. Manakah dari pernyataan berikut yang menggambarkan situasi pekerjaan Anda

selama sebulan terakhir?

 bekerja penuh waktu

 kerja paruh waktu

 pengangguran dan sedang mencari pekerjaan

 menganggur karena kesehatan saya

 pensiun karena kesehatan saya

  pensiun karena alasan lain

2. Selama sebulan terakhir, berapa hari sakit atau cedera membuat Anda tetap di
tempat tidur sepanjang atau sebagian besar waktu:

 tanggapan: 0 sampai 31 hari

3. Selama sebulan terakhir, berapa hari Anda mengurangi hal-hal yang

biasanya Anda lakukan selama satu setengah hari atau lebih

karena penyakit atau cedera Anda ?:

 tanggapan: 0 sampai 31 hari

4. Selama sebulan terakhir, seberapa puas Anda dengan hubungan seksual Anda?

 sangat Puas

 puas

 tidak yakin

 tidak puas

 sangat tidak puas

 tidak memiliki hubungan seksual

5. Bagaimana perasaan anda tentang kesehatan anda

 sangat puas

 puas

 tidak yakin

 tidak puas

 sangat tidak puas

6. Selama sebulan terakhir, sebarapa sering anda bertemu dengan teman atau
kerabat, seperti berpacran, mengunjungi rumah masing-masing, atau
berbicara di telfon?

 setiap hari

 beberapa kali seminggu

 sekitar seminggu sekali

 2 atau 3 kali sebulan

 sekitar sebulan sekali

 tidak semuanya

Scoring

Perubahan skala skor =

=(((SUM skor respons untuk setiap pengelompokan) / (jumlah pertanyaan dengan

informasi yang valid)) - 1) * (100 / ((maksimum skor respons valid) - (skor respons
valid minimum)))

dimana:

 Persamaan yang digunakan untuk skor skala yang diubah dalam artikel asli
dikoreksi karena kesalahan tulis atau cetak.

 Dalam implementasinya saya telah membuatnya sehingga tidak ada pertanyaan

yang belum terjawab, sedangkan artikel asli memungkinkan

untuk pertanyaan yang belum terjawab.

Interpretation

Berdasarkan diagram pada Tabel 2 (halaman 145), berikut adalah perkiraan yang
dibuat dari panjang baris untuk zona peringatan yang ditunjukkan.
 Parameter Warning zone good

Kegiatan dasar kehidupan 0 - 87 88 - 100

sehari-hari

Kegiatan menengah 0 - 77 78 - 100

kehidupan sehari-hari

Kesehatan mental 0 - 70 71 - 100

Peforma kerja (lihat 0 - 78 79 - 100

catatan)

Kegiatan sosial 0 - 78 79 - 100

Kualitas interaksi 0 - 69 70 - 100

Catatan: Performa kerja tidak ditampilkan dalam tabel, jadi dibuat sama adalah
kegiatan sosial.

Jika orang tersebut mendapat skor pada warning zona (zona peringatan), maka orag
tersebut memiliki masalah yang perlu disediliki lebih lanjut.

References: Erratum. J Gen Intern Med. 1986; 1: 427. Jette AM, Davies AR, et al.
The Functional Status Questionnaire: Reliability and validity when used in primary
care. J Gen Intern Med. 1986; 1: 143-149.