LAPORAN STATUS KLINIS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Yohmadinata
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Simpang Rumbio, Kota Solok
II. Segi Fisioterapi
1. Deskripsi pasien dan keluhan utama
Nyeri pada kaki kiri dan keterbatasan gerak menekuk lutut kiri.
Pada tahun 2019 lalu pasien terjatuh didepan rumahnya ketika membersihkan
halaman rumahnya. Lalu pasien berobat ke sangkal putung dan dipijat disana,
setelah beberapa hari kaki kiri pasien semakin membengkak dan nyeri. Pasien
berobat ke rumah sakit dan disarankan untuk langsung operasi tapi setelah
melakukan pemeriksaan secara keseluruhan ditemukan kadar hormone tyroid
pasien yang melebihi batas normal. Pasien diminta untuk minum obat tyroid
terlebih dahulu sampai tyroid pasien kembali normal. Setelah satu tahun menjalani
pegobatan tyriod akhirnya pada bulan September 2020 pasien malukan operasi
dengan pemasangan plate and screw pada femur kiri.
2. Data medis pasien
Rontoge, pemeriksaan lab tyroid
III. Pemeriksaan fisioterapi
1. Pemeriksaan tanda vital (umum)
- Tekanan darah : 120/85 mmHg
 - Denyut nadi : 80 kali/menit
- Pernapasan : 20 kali/menit
- Kesadaran : composmentis
2. Inspeksi atau observasi
Inspeksi statis : tampak oedema pada tungkai kiri, tampak bekas incise pada
tungkai atas kiri,
Inspeksi dinamis : berjalan menggunakan alat bantu berupa kruk, kesulitan saat
berdiri ke duduk, kesulitan dan nyeri saat berbarik ke duduk, kesulitan saat duduk
ke jalan, masih belum bisa menumpu dengan kaki kiri.
3. Palpasi
- Suhu anggotagerak bawah kanandan kiri sama
- Spasme grup otot hamstring dan gastrok kiri
- Nyeri tekan area incisi
4. Joint test
- Gerak aktif dekstra : semua gerakan dapat dilakukan dengan full ROM
tanpa adanya nyeri dan koordinasi baik
- Gerak aktif sinistra pasien mampu menggerakan fleksi hip, fleksi knee,
abduksi hip tetapi terdapat nyeri dan keterbatasan
- Gerak pasif dekstra : semua gerakan dapat dilakukan dengan full ROM
tanpa adanya nyeri
- Gerak pasif sinistra terapis menggerakkan fleksi hip, fleksi knee, abduksi
hip tetapi terdapat nyeri, keterbatasan gerak dan end feel firm
- Isometric fisiologis dekstra pasien mampu melakukan isometrik fleksi
knee dan abduksi hip tidak terdapat nyeri dan tahanan maksimal.
- Isometric fisiologis sinistra pasien mampu melakukan isometrik fleksi
knee dan abduksi hip tapi terdapat nyeri dan tahanan minimal.
5. Muscle test dan antropometri
- Muscle test
Gerakkan Kanan Kiri
Fleksor knee 5 3-
Ekstensor knee - -
Fleksor hip 4 3
Ekstensor hip - -
Abductor hip 4 3
Adductor hip 4 3
- Antropometri
5 cm diatas 10 cm diatas 15 cm diatas
tuberositas tibia tuberositas tibia tuberositas tibia
Kiri 44 cm 49 cm 53
Kanan 40 cm 44 cm 49 cm

6. Kemampuan fungsional
Aktivitas Indicator skor Skor
Makan 0: tidak dapat melakukan sendiri 10
5: memerlukan bantuan
10: dapat melakukan sendiri
Mandi 0: tdk dapat melakukan sendiri 0
5: dapat melakukan sendiri
Kebersihan diri 0: memerlukan bantuan 5
5: dapat melakukan sendiri(mencukur,
sikat gigi dll
Berpakaian 0: tdk dapat melakukan sendiri 5
5 memerlukan bantuan minimal
10: dapat melakukan sendiri
Defekasi 0: inkontinensia 10
5: kadang terjadi inkontinnsia
10: todak terjadi inkontinensia
Miksi 0: inkontinensia dan pakai kateter 10
5: kadang terjadi inkontinensia
10: tdk terjadi inkontinensia
 Toileting 0: tidak dapat melakukan sendiri 5
5: memerlukan bantuan
10: mandiri
Transfer Dari tempat tidur ke kursi dan sebaliknya 10
0: tidak dapat melakukan
5: perlu bantuan beberapa orang
10: perlu bantuan minimal
15: dapat melakukan sendiri
Mobilitas 0: immobilitas 10
5: memerlukan kursi roda
10: berjalan dg kruk
15: mandiri
Naik tangga 0: tidak dapat melakukan 5
5: perlu bantuan
10: mandiri
Total skor 0-100 70

IV. Algoritma

Papasien jatuh terpeleset Trauma langsung

PHa : fraktur femur 1/3

medial sinistra

1. 1. jalan dengan alat bantu kruk

Inspeksi 2. 2. Oedema tungkai kiri Cedera soft tissue

3. 3. Kesulitan untuk berdiri ke
duduk dan begitu sebaliknya
 4. 1. Nyeri gerak dan nyeri tekan
dengan VAS
5. 2. Lingkup gerak sendi tungkai kiri
Test spesifik dengan goneo
6. 3. Kemampuan fungsional dengan
indeks barthel
7. 4. Kekuatan otot dengan MMT

X-Ray

Pemasangan plate and

screw

13. Impairment 10. Keterbatasan fungsional 8. Disability

14. 1. Nyeri tekan pada area incise 11. 1. Kesulitan untuk jalan 9. Pasien masih belum bisa

15. 2. Nyeri gerak tungkai kiri mandiri atau mobilisasi ikut kegiatan – kegiatan

16. 3. Oedema tungkai kiri mandiri disekitar rumah nya

17. 4. Keterbatasan LGS tungkai kiri 12. 2. Kesulitan toileting dan

18. 5. Penurunan kekuatan otot tungkai dressing

kiri
19. 6. Penurunan LGS tungkai kiri
20. 7. Penurunan kemampuan fungsional
 21. Intervensi fisioterapi
22. 1. Infrared
23. 2. Ultrasound
24. 3. Terapi latihan

V. Kode dan keterangan ICF

1. Body functions
- B7350 tone of isolated muscle and mucle
- B7401 endurance of muscle group
2. Activities and participation
- D5400 putting on clothes
- D5401 taking off clothes
- D6409 doing housework, unspecified
3. Environmental factors
- E570 personal care providers and personal assistance
- E575 general social support services, systems and policies
4. Body structure
- S75000 bones of thigh
- S7510 bones of lower leg
- S75002 muscle of thigh
VI. Diagnosa Fisioterapi
1. Impairment
- Nyeri tekan area incisi
- Nyeri gerak pada tungkai kiri
- Spasme otot hamstring dan gastrok
- Oedema paha kiri
- Penurunan LGS tungkai kiri
- Penurunan kekuatan otot
- Penurunan kemampuan fungsional
2. Functional limitation
- Kesulitan untuk jalan mandiri atau mobilisasi mandiri
 - Kesulitan toileting dan dressing
3. Disability
Masih belum bisa ikut kegiatan-kegiatan disekitar rumah nya.
VII. Progam fisioterapi
1. Tujuan jangka panjang
Menjaga kemampuan fungsional agar tetap optimal
2. Tujuan jangka pendek
- Mengurangi nyeri gerak dan tekan
- Meningkatkan ROM
- Meningkatkan kekuatan otot
- Meningkatkan kemampuan fungsional
3. Teknologi intervensi fisioterapi
- Infrared
- Ultrasound
- Static kontaksi
- Force pasief
- Hold relax
4. Rencana evaluasi
- Nyeri dengan VAS
- LGS dengan goniometer
- Kekuatan otot dengan MMT
- Antropometri dengan meteran
- Kemampuan fungsional dengan index barthel
VIII. Prognosis
Menurut Laer tahun 2000 menyatakan bahwa dalam kasus fraktur terdapat
beberapa faktor yang mempengaruhi prognosa pertumbuhan tulang antara lain
yaitu usia pasien, tempat fraktur.. Prognosa pada pasien post operasi fracture
femur dengan pemasangan fiksasi internal dapat dikatakan baik apabila pasien
secepatnya dibawa ke rumah sakit dan mendapatkan tindakan medis setelah
terjadinya trauma. Serta usia pasien juga sangat mempengaruhi dalam prognosa
pasien. Pada penderita fracture shaft femur setelah pemasangan internal fiksasi
plate and screw tanpa komplikasi apabila cepat mendapat tindakan fisioterapi
dengan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuan fungsional pasien akan
kembali normal.
IX. Pelaksanaan fisioterapi
1. Ultrasound
Pelaksanaannya posisi pasien supine lying, posisi terapis disamping
pasien. Sebelum terapi terapis memberikan penjelasan kepada pasien bahwa efek
dari modalisas ultra sound ini adalah hangat bukan panas. Sebelum terapi terlebih
dahulu berikan gel pada area yang akan diterapi atur waktu, dan intensitas. Waktu
terapi 3 menit, dan intensitas 1.1 MHz. Tranduser harus kontak langsung dengan
kulit kemudian klik star dan tranduser digerakkan sirkuler atau memutar sesuai
dengan jarum jam. Apabila pasien merasakan terlalu panas intensitas dapat
diturunkan. Dan setelah terapi alat dimatikan, dirapikan, dan dikembalikan ke
tempat semula.

2. Infrared
Pelaksanaannya posisi pasien supine lying, posisi terapis disamping
pasien. Sebelum terapi terapis memberikan penjelasan kepada pasien bahwa efek
dari modalisas ini adalah hangat bukan panas. Sebelum terapi bebas kan area yang
akan diterapi dari pakaian. Diatur waktu terapi 10 menit. IR tegak lurus dengan
area yang akan di terapi. Apabila pasien merasakan terlalu panas jauhkan ir dari
pasien. Dan setelah terapi alat dimatikan, dirapikan, dan dikembalikan ke tempat
semula.
3. Static contraction
Pasien dalam posisi tidur terlentang terapis disamping pasien. Lalu terapis
memberikan penjelasan mengenai efek dari latihan yang diberikan kepada pasien
yaitu untuk melancarkan aliran darah pada area tungkai kiri. Terapis melatakan
gulungan selimut dibagian belakang lutu lalu minta pasien untuk menekan
gulungan selimut tersebut tahan selama 5 deting lalu ulangi sebanyak 5 kali.
4. Force passive
 Pasien dalam posisi tidur telungkup terapis disamping pasien. Terapis
menjelaskan efek dari latihan yang digunakan untuk menambah lingkup gerak
sendi tungkai kiri dan mengurangi nyeri pada tungkai kiri. Terapis menggerakan
tungkai kiri pasien lalu beri sedikit dorongan sebatas nyeri pasien.
5. Hold relax
Pasien dalam posisi tidur terlentang terapis disamping pasien. Terapis
menjelaskan efek dari latihan yang digunakan untuk menambah lingkup gerak
sendi tungkai kiri dan mengurangi nyeri pada tungkai kiri. Kontraksi isometrik
dengan tahanan, yang mana memfasilitasi dengan menyamakan kekuatan, diikuti
dengan relaksasi dan gerakan berikutnya ke LGS peningkatan yang baru.
X. Evaluasi dan tindak lanjut
1. Nyeri tekan : T1 (3,9) T2 (3,3) T3 (3,5) T4 (3,1)
2. Nyeri gerak : T1 (4,8) T2 (4,6) T3 (4,1) T4 (3,8)
3. LGS Sinistra
Gerakkan T1 T2 T3 T4
Fleksi knee 35 38 38 46
Ekstensi knee 4 4 2 0
Fleksi hip Tidak Tidak 38 38
dilakukan dilakukan
Abduksi hip Tdk Tidak 10 10
dilakukan dilakukan
Adduksi hip Tidak Tidak Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
4. Kekuatan otot sinistra
Gerakkan T1 T2 T3 T4
Fleksor knee 3 3 3 4
Fleksor hip 3 3 3 3
Abductor hip 3 3 3 3
Adductor hip 3 3 3 3

5. Antropometri
 T1 T2 T3 T4
5 cm diatas tuberositas tibia 44 45 40 41
10 cm diatas tuberositas tibia 49 46 44 44
15 cm diatas tuberositas tibia 53 50 49 49

6. Kemampuan fungsional
Aktivitas T1 T2 T3 T4
Makan 10 10 10 10
Mandi 0 0 5 5
Berpakaian 5 5 5 5
Defekasi 10 10 10 10
Miksi 10 10 10 10
Toileting 5 5 5 5
Transfer 10 10 10 10
Mobilitas 10 10 10 10
Naik turun tangga 5 5 5 5
Total skor 70 70 75 75

7. Hasil terapi
Pasien atas nama tn yohmadinata usia 52 tahun dengan kondisi post fraktur
1/3 medial femur sinistra mendapat intervensi ir, us, brething exc, static kontaksi,
force pasif dan hold relax selama 4 kali terapi dan sudah terdapat penurunan
nyeri, bengkak dan peningkatan LGS.