BAB 3

3.1 kasus

Opa Johni tinggal di panti werdha sejahtera, tidak menikah dan sudah 3 tahun
tinggal di panti. Sudah 1 tahun mengalami hemiplegi bagian kiri dan mengalami
ptosis pada mata kiri. Opa memakai kruk sebagai alat bantu berjalan, selalu
melakukan sholat subuh ke masjid yang jaraknya 5 meter dari kasat dikamarnya,
keadaan ruangan cukup bersih, opa kurang suka bergabung dengan teman –
temannya karena merasa malu tidak mampu melakukan apa – apa. Saat berjalan di
koridor membutuhkan pegangan. Mampu duduk di kursi dengan kekuatan lengan
atas. Saat melangkah kaki kiri diseret dan tumit tidak menempel lantai
sepenuhnya. Kebutuhan makan disediakan oleh pihak panti namun opa mencuci
sendiri alat makannya.

3.2 pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : ………………………………………..
Tempat Praktek : ………………………………………..
Tanggal Praktek : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………………………..

(Judul) ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……

A. Data Umum

1. Pasien

Nama : Tn. Jhoni

Jenis Kelamin : laki – laki
No RM : …………………………………
Umur : …………………………………
Status Perkawinan: Tidak menikah
Agama : Islam
Suku : …………………………………
Alamat : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan terakhir : …………………………………
Tanggal masuk : …………………………………
 2. Penanggung Jawab

Nama : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Umur : …………………………………
Alamat : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Hub dengan pasien : ………………………………….

B. Alasan utama menghuni BPSTW :

C. Keluhan Utama (saat ini) :

klien mengalami hemiplegi pada tubuh bagian kiri

D. Riwayat Kesehatan Dahulu :

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

F. Riwayat Alergi :

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ……..
Status gizi : BB saat ini : …kg TB: …..cm
BMI: …........ Gizi cukup, Gizi lebih, Gizi kurang
Personal Hygine: ……………………………………

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran :
Penglihatan :
Pengecap :
Penghidu :
Peraba :

3. Sistem pernafasan
Frekuensi :
Suara nafas :

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menit

Capillary Refill: …
 .

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran : sadar penuh
Orientasi waktu : bisa menyebutkan terkait waktu, jam, hari
Orientasi orang : bisa mengenali orang orang yang ada

6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan :
Pola makan :
Abdomen :
BAB :

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : adanya kelemahan otot tubuh bagian kiri, berjalan
menggunakan alat bantu jalan (kruk)
Kemampuan ADL : butuh bantuan

8. Sistem integument
Derajat dekubitus (Presure Ulcer) :

9. Sistem reproduksi
Keluhan :
Aktivitas seksual :

10. Sistem perkemihan

Pola :
Inkontinensia :

H. Data Penunjang (jika ada dari catatan keperawatan, seperti therapy atau
hasil laboratorium)
I. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikologis
klien merasa malu karena dengan keadaan fisik nya yang terjadi
kelumpuhan pada tubuh bagian kiri dan dia lebih memilih diem dikamar
dan tidak bergabung dengan yang lainnya

2. Sosial
Klien kurang suka bergabung dengan teman – temannya karena merasa
malu tidak mampu melakukan apa – apa .

3. Spiritual
Klien beragama islam dan biasa melaksanakan Shalat 5 waktu, klien
melaksanakan shalat subuhnya ke masjid

4. Pengkajian perilaku

1. Ingestif : klien tidak menikah karena itu yang

bisa membuat klien senang dan merasa nyaman.
2. Achievement : klien bisa melakukan beberapa
kegiatan secara mandiri dengan kemampuan yang dia miliki
menggunakan alat bantu seperti berjalan ke masjid untuk shalat dengan
menggunakan kruk, atau mencuci sendiri alat makannya.
3. Agresif : klien mempertahankan diri dengan tidak
banyak bergabung dengan lansia lainnya karena klien merasa malu
tidak bisa melakukan apa – apa sehingga buatnya itu adalah suatu
ancaman dari lingkungan.
4. Eliminasi : klien dapat melakukan eliminasi
secara normal namun kadang tidak menahan dalam rangsangan yang
ada.
5. Seksual : klien jarang berinteraksi dengan
yang lainnya dan klien pun tidak menikah
6. Gabungan / tambahan : untuk memenuhi
kebutuhannya, klien masih dapat berjalan dengan alat bantu berjalan
(kruk), saat berjalan di koridor klien membutuhkan pengangan dan saat
akan duduk klien menggunakan kekuatan tangan bagian atas
 5. Pengkajian Fungsional Klien
a. Katz Indeks :
Termasuk kategori yang manakah klien?

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
A berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan
mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
B
sehari-hari kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
C sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
D sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
E sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
F sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi,
Lain-lain tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,
E atau F
6. Bartel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Score Klien
Bantuan
1. Makan 5 10 10
5-10

5=
dibantu
oleh
Berpindah dari satu
kursi roda ke atau 2
2. 15 15
tempat tidur orang
atau sebaliknya
10=
bantuan
secara
verbal /
physical
Merawat Diri
(personal care)
(cuci muka,
3. 0 5 5
menyisir
rambut, dan
gosok gigi)
Penggunaan
Toilet
(melepas dan
4. 5 10 10
mamakai baju,
menyeka tubuh,
atau menyiram)
5. Mandi 5 15 15
Berpakaian
6. 5 10 5

7. Jalan di 5-10 15 15
permukaan
datar 5=
menggu
nakan Sendiri/
kursi (mengg
roda unakan
sendiri, tongkat
>50m ), >
50m
10 =
 Dengan
No Kriteria Mandiri Score Klien
Bantuan
jalan di
bantu
oleh
satu
orang
(verbal
or
physical
), > 50m

Naik turun
8. 5 10
tangga 5

5
occasio
10
nal
terkontr
accident
Kontrol bowel ol/bisa
9. / kadang 5
menaha
tidak
n
bisa
menaha
n

5
occasio 10
nal terkontr
accident ol/
Kontrol bladder
10. / kadang bisa 5
tidak menaha
bisa n
menaha
n

Total Score : 95

Kategori :
Mandiri : 100-110
Ketergantungan ringan : 70-99
Ketergantungan sedang : 50-69
Ketergantungan berat : 30-49
 Ketergantungann total : < 29

7. Pengkajian Keseimbangan

Berikan nilai sesuai kemampuan klien

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Perubahan Mata dibuka 1

posisi/ Bangun dari Bangun dari tempat duduk tidak
gerakan kursi dengan satu gerakan, tetapi
keseimbangan mendiring tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak ke
depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi, tidak 0

kursi duduk ditengah kursi

Menahan Pemeriksa mendorong sternum 1

dorongan pada (perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
sternum  Klien menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup 0
Bangun dari Kriteria sama dengan kriteria
kursi untuk mata terbuka

Duduk ke Kriteria sama dengan kriteria 0

kursi untuk mata terbuka

Menahan Kriteria sama dengan kriteria 1

dorongan pada untuk mata terbuka
sternum

Perputaran  Menggerakkan kaki, 1

leher memegang obyek untuk
mencari dukungan
 Kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya
 Keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Gerakan  Tidak mampu untuk 1

menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi maximal,
 Berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil
 Memegang sesuatu untuk
dukungan

Membungkuk  Tidak mampu 1

membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai
 Memegang objek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha-
usaha multiple untuk
bangun
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung, 1
dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ke tempat dukungan
yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai 1

langkah kaki secara konsisten (menggeser
(saat berjalan) atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, 1

langkah kaki langkah-langkah menjadi tidak
(diobservasi konsisten, memulai mengangkat
dari sampinh satu kaki sementara yang lain
klien) menyentuh tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus, 1

langkah bergelombang dari sisi ke sisi
(diobservasi
dari samping
klien)

Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, 1

jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi
dari belakang
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan 1

sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk
dukungan

Total Score :

12
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

3.3 analisa data

Data Etiologi Masalah

DS : Faktor penyakit (stroke) Resiko jatuh
- klien mengatakan
kesulitan saat
berjalan Mempengaruhi sistem
karenakaki saraf gerak
kirinya tidak
dapat digerakan
Terdapat kelemahan
DO : anggota gerak
- klien mengalami
kesulitan saat
berjalan Kelumpuhan lengan dan
- klien mengalami kaki (salah satu
hemiplegi sebelah ekstremitas atau lebih)
kiri
- klien berjalan
dengan menarik Kesulitan dalam bergerak
salah satu kakinya dan menjaga
- klien keseimbangan
menggunakan alat
bantu berjalan
(kruk) untuk Resiko jatuh
berjalan
DS : Penyakit yang mendasari Gangguan mobilitas fisik
- klien mengatakan (stroke)
sulit berpindah
posisi dan sulit
dalam bergerak Hipoksia selebri

DO :
- ekstremitas kiri Infark jaringan otak
mengalami
hemiplegi
- klien nampak Kerusakan pusat gerakan
kesulitan ketika motorik di lobus frontalis
berpindah posisi hemiplegi
- klien nampak
menahan
badannya dengan Gangguan mobilitas fisik
berpegangan ke
kursi sebelum
berpindah posisi
dari bediri ke
duduk

3.4 Diagnosa Keperawatan

a. Resiko jatuh berhubungan
b. Gangguan mobilitas fisik

3.5 Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1 Resiko jatuh Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji adanya faktor-
keperawatan selama 3x24 faktor resiko jatuh.
jam di harapkan klien 2. Ajarkan tentang
mampu : upaya pencegahan
1. memperlihatkan jantung.
upaya menghindari 3. Jelaskan kepada
jatuh ataun tidak pasien tujuan dan
terjadi jatuh. rencana dari
2. Klien melakukan latihan
latihan keseimbangan.
keseimbangan 4. Beri apresiasi
secara aktif. setiap apa yang di
3. Mengidentifikasi lakukan oleh klien.
dan mengetahui 5. Jadwalkan kembali
bahaya lingkungan untuk latihan.
yang dapat
 meningkatkan
kemungkinan jatuh.
4. Mampu melaporkan
secara tepat dalam
melindungi diri dari
resiko jatuh.
5. Melakukan latihan
keseimbangan
secara mandiri.
2 Gangguan Setelah di lakukan tindakan 1. Tentukan batasan
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 dari perpindahan
jam di harapkan terdapat sendi dan dampak
peningkatan derajat ROM dari fungsinya.
dengan KH: 2. Jelaskan kepada
1. Klien bersedia pasien tujuan dan
melakukan terapi rencana dari latihan
ROM. sendi.
2. Klien berpartisipasi 3. Mengontrol lokasi
aktif dalam dan
melakukan terapi ketidaknyamanan
ROM. dari nyeri selama
3. Klien mau beraktivitas/berpind
melakukan terapi ah.
ROM secara 4. Lakukan latihan
terjadwal. ROM aktif atau
pasif.
5. Jadwalkan latihan
ROM.
6. Berikan semangat
ambulasi jika di
perlukan.
7. Sediakan
pertolongan yang
positif untuk
aktivitas latihan
sendi.