FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Heder: Asuhan Keperawatan gerontik pada Lansia…….dengan (nama penyakit) <Enter> di

Ruang ………<Enter> Tanggal….,….2012
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Panti/Bangsal/Poli :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama :
2. No. Rekam Medis :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pekerjaan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Alamat Rumah :
11. Orang yang dekat dihubungi:
12. Hubungan dengan klien :
13. Tanggal masuk ke RS/Panti Wredha:

B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
…………………………………………………………………………………………….
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
………………………………………………………………………………………………
E. GENOGRAM
………………………………………………………………………………………………
F. ALASAN TINGGAL DI PANTI
…………………………………………………………………………………………….
G. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
………………………………………………………………………………………………
H. RIWAYAT PEKERJAAN
………………………………………………………………………………………………
I. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
………………………………………………………………………………………………
J. RIWAYAT REKREASI

1
 …………………………………………………………………………………………….
K. SISTEM PENDUKUNG
………………………………………………………………………………………………

L. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
 Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan
Klien tetap melakukan persembahyangan setiap hari.
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Klien selalu ikut atau terlibat didalam kegiatan keagamaan di desa
 Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut
Klien tetap bersyukur karena masih bisa melakukan persembahyangan dirumah
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
Klien hanya bisa berdoa
 Keyakinan klien tentang masalah atau peristiwa kesehatan yang sekarang
sedang dialami
Klien tetap berdoa dan mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat

2. Keyakinan tentang Kesehatan

 Mengetahui masalah kesehatan yang dialami saat ini
Klien mengatakan memiliki masalah kesehatan tekanan darah tinggi
 Kemungkinan masalah untuk dapat diubah
Klien rutin melakukan cek kesehatan
 Pengetahuan klien tentang masalah atau penyakit yang dihadapi
Klien menjaga pola makan dengan menghindari makanan asin dan bergula, serta
makanan tinggi lemak.

M. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : pasien terlihat lemah
2. Tingkat kesadaran
3. (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale : verbal : 5 psikomotor : 6 mata :4
5. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36.5OC
b. Nadi : 96x / menit
c. Tekanan darah : 170/100 mmHg
2
 d. Tinggi badan :
84,88 – (0,24 x usia dalam tahun) + (1,83 x tinggi lutut
dalam cm)
=84,88 – (0,24 x 65) + (1,83 x 45)
=84,88-15.6+82.35
=152 cm
e. Berat badan : 60 kg
f. IMT : 22,03
g. Sistem Kardiovaskuler : Klien tidak terdapat edema
h. Sistem Pernafasan : Klien tidak terdapat sesak progresif ataupun batuk
menetap.
i. Sistem Perkemihan : Klien kadang mengalami keinginan mendesak
untuk segera kencing dan beser.
j. Sistem Musculoskeletal : Klien sudah mengalami kelemahan pada anggota
gerak.
k. Sistem Gastrointestinal : Klien mengatakan sulit mengunyah dan menelan
l. Sistem Persyarafan : Klien mengalami gangguan penglihatan.

N. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Sejak sakit klien jarang bersosialisasi lebih sering melakukan aktifitasnya dirumah
dan tempat tidur.
2. Identifikasi masalah emosional
Klien sering terbangun pada tengah malam karena gelisah kadang mengalami
sakit kepala tiba-tiba. Klien merasa khawatir dengan kesehatannya saat ini.
3. Spiritual
Klien beragama hindu dan rajin mengikuti kegiatan keagamaan lainnya.

O. ADL (Activity Daily Living)

1. INDEKS KATZ
3
 Nama pasien : Ny. A
Nama Pemeriksa : Kelompok 2
Aktivitas Kemandirian Ketergantungan
Poin : (1 Poin) (0 Poin)
Tidak Ada Pemantauan, Dengan Pemantauan, Perintah,
Perintah Ataupun Didampingi. Pendampingan Personal Atau
Perawatan Total.
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa Mandi dengan bantuan lebih dari satu
Poin : 1 bantuan, atau hanya memerlukan bagian tuguh, masuk dan keluar
bantuan pada bagian tubuh kamar mandi. Dimandikan dengan
tertentu (punggung, genital, atau bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Membutuhkan bantuan dalam
Poin : 1 Bisa jadi membutuhkan bantuan berpakaian, atau dipakaikan baju
unutk memakai sepatu secara keseluruhan
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), Butuh bantuan menuju dan keluar
Poin : 1 mengganti pakaian, toilet, membersihkan sendiri atau
membersihkan genital tanpa menggunakan telepon
bantuan
PINDAH (1 poin) (0 poin)
POSISI Masuk dan bangun dari tempat Butuh bantuan dalam berpindah dari
tidur / kursi tanpa bantuan. Alat tempat tidur ke kursi, atau dibantu
Poin : 1 bantu berpindah posisi bisa total
diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia
Poin :1 perkemihan dan buang air besar bowel dan bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan Membutuhkan bantuan sebagian atau
Poin : 1 ke mulut tanpa bantuan. total dalam makan, atau memerlukan
Persiapan makan bisa jadi makanan parenteral
dilakukan oleh orang lain.
TOTAL POIN : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah
(Sangat tergantung). Total point klien adalah : 6 (Mandiri).

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Nama pasien : Ny. A
Nama pemeriksa : Kelompok 2
4
 DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI SKOR
BANTUAN
PENILAIAN
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
3 Berpindah dari kursi roda ke
5-10 15 5
tempat tidur atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka,
0 5 5
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10
menyiram)
6 Mandi 5 15 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
TOTAL 85
(ketergantungan
sebagian)

Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

P. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Nama Pasien : Ny. A
Nama Pemeriksa : Kelompok 2
Instruksi :
5
No PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa sekarang ini? √
3 Apa nama tempat ini? √
4 Alamat anda ? √
5 Berapa umur anda? √
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda? √
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap √
angka baru, semua secara menurun
Jumlah Kesalahan Total 5
(kerusakan
intelektual
ringan)

Penilaian SPMSQ:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nama pasien : Ny. A
Nama pemeriksa : Kelompok 2
NO Aspek Nilai Skor Nama Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 3 Ny. A Menyebutkan dengan benar ?
√ Tahun
√ Musim
o Tanggal
√ Hari
o Bulan
2 Orientasi 5 3 Ny. A Dimana kita sekarang ?
√ Negara.............................
√ Provinsi............................
√ Kota.................................
o Rumah sakit....................
o Panti wreda, Wisma........
3 Registrasi 3 1 Ny. A Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.

6
 Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
√ Obyek..............................
o Obyek..............................
o Obyek..............................
4 Perhatian dan 5 0 Ny. A Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali:
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
5 Mengingat 3 2 Ny. A Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 (registrasi)
tadi, bila benar 1 point untuk
masing-masing obyek
6 Bahasa 9 6 Ny. A Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulang kata berikut: “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 2 point. Bila pernyataan
benar 2-3 buah, misalnya : tidak
ada, tetapi maka nilai 1 point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri yang
terdiri dari 3 langkah: “Ambil
kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
o Ambil kertas
o Lipat dua
o Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o Tutup mata

Perintahkan pada klien untuk

7
 menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
Total Nilai 15 Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Q. INFORMASI PENUNJANG
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menunjang tetapi hanya anammese dari
klien.
R. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Catopril 12,5 mg
2. Furosemid
3. Vitamin B complex
4. Vitamin B12