FORMAT KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

A. FORMAT PENGKAJIAN ADL

Index ADL Katz (Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari)

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi

kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian
atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaia/berhias, kontinensia, ke kamar kecil,
berpindah, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif,
kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak
untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia
dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau
ekstremitas yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.

1
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau
tidak dapat mandi sendiri.

Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian
mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri
yang digunakan hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat
menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri
( menggunakan/ tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau
parsial dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara
teratur.
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut,
(memotong-motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak
dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

2
Barthel Index
NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:

2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:

3. Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15

tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :

3
B. FORMAT PENGKAJIAN DEPRESI

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)

2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)
9. Apakah anda lebih suka tinggaldirumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
dibanding dengan orang lain ? (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya)

 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah
pertanyaan.
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya gejala depresi

4
C. FORMAT PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

ISAACS – WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini ?

2. Ini hari apa ?
3. Ini bulan apa ?
4. Tahun berapa sekarang ?
5. Berapa umur klien ? ( jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua,
maka dianggap benar)
6. Tahun berapa klien lahir ?
7. Bulan berapa klien lahir ?
8. Tanggal berapa klien lahir ?
9. Berapa lama klien tinggal di rumah ini ? (kesalahan 25% dianggap benar)

Keterangan :

Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang

Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat

5
D. FORMAT PENGKAJIAN POLA TIDUR

INSOMNIA RATING SCALE

Initial :
Usia :
Jenis Kelamin :
Petunjuk : Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist (√) sesuai dengan pernyataan yang
tepat

Jawaban
No Pernyataan
TP K SR SL
1 Kesulitan untuk memulai tidur
2 Tiba-tiba terbangun pada malam hari
3 Biasa terbangum lebih awal/dini hari
4 Merasa mengantuk disiang hari
5 Sakit kepala pada pagi/siang hari
6 Merasa kurang puas dengan tidur anda
7 Merasa kurang nyaman/gelisah saat tidur
8 Mendapat mimpi buruk
9 Badan terasa lemah, letih, kurang tenaga setelah tidur
10 Jadwal jam tidur sampai bangun tidak beraturan
11 Tidur selama 6 jam dalam semalam

Keterangan
TP (Tidak Pernah) =1
K (Kadang-Kadang) =2
SR (Sering) =3
SL (Selalu) =4

Nilai Total (Diisi oleh pemeriksa) =

 Tidak Insomnia : 11-19

 Insomnia Ringan : 20-27
 Insomnia Berat : 28-36
 Insomnia Sangat Berat : 37-44

6
E. FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pemeriksaan Timed Up & Go Test

Pengkajian untuk melihat penampilan dari fungsi musculoskeletal dimulai dengan melakukan
observasi kemampuan mobilisasi dan aktivitas. Kita dapat melakukan dengan The Time Up
and Go (TUG) test.

Patient : Date: time : AM/PM

The Timed Up and Go (TUG) Test
Tujuan: untuk mengkaji mobilitas
peralatan : Stopwatch
petunjuk : lansia menggunakan alas kaki yang biasa digunakan dan dapat menggunakan
alat bantu jalan bila diperlukan. Diawali dengan lansia duduk bersandar di kursi yang
berlengan dan menghadap garis lurus sepanjang jarak 3 meter di lantai
Instruksi untuk Lansia :
Ketika saya ucapkan “ Go” saya ingin anda :
1. Bangun dari kursi
2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal
3. Berbalik
4. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal
5. Duduk kembali ke kursi
Pada saat berkata “Go” maka penghitungan waktu dimulai. Stop menghitung waktu
pada saat lansia duduk kembali, dan catatlah.
Waktu : …………. Detik
Seorang lansia yang menghabiskan waktu ≥ 12 detik untuk menyelesaikan TUG test
maka termasuk Risiko Tinggi Jatuh

Lakukan Observasi stabilitas Postural lansia, gaya berjalan, panjang langkah, dan
pergerakan saat berjalan.

7
2. Pemeriksaan Morse Falls Risk
Pemeriksaan ini untuk menilai risiko jatuh pasien lansia di Rumah Sakit.
Pengkajian Skala Nilai
Riwayat Jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terkahir? Ya 25 ______
Diagnosa sekunder : Tidak 0
Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 ______
Alat bantu jalan;
Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja) 30 ______
Terapi intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 15 ______
Gaya berjalan/cara berpindah
Normal/bedrest/immobile (Tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 20 ______
Status Mental
Lansia menyadari kondisi dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 ______
Total Skala

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
3. Pengkajian Keamanan Rumah (Home Safety Assessment)
No Situasi dan Kondisi Rumah Ya (1) Tidak (0) Ket
1 Apakah penerangan rumah tidak cukup (gelap)?
2 Apakah sinar matahari tidak dapat masuk ke dalam rumah?
3 Apakah lantai licin ?
4 Apakah penataan barang-barang di dalam rumah rapi
(berantakan)?
5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai yang tidak
rata?
6 Apakah lantai kamar mandi licin ?
7 Apakah tempat buang air besar tidak memakai kloset
duduk?
8 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi?
9 Apakah WC tidak dekat dengan kamar lansia?
10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia?

Kesimpulan : Skor lebih dari 5 = beresiko jatuh

8