1. Tujuan (purpose) :
Menyatakan untuk apa prosedur diperlukan
3. Referensi (Reference) :
Dokumen atau standar lain yang dapat menjadi acuan prosedur ini.
4. Definisi (Definition) :
Keterangan mengenai istilah-istilah, singkatan-singkatan dan lain-lain yang dipakai
pada prosedur ini.
5. Prosedur (Procedure) :
Isi prosedur yang sebenarnya mengenai tindakan-tindakan personil dan daerah
kerja suatu aktivitas (what, who, when, where)
7. Dokumentasi (Documentation) :
Daftar lampiran prosedur, misalnya contoh-contoh formulir.
1. Identitas Klien
Keluhan utama
2. Status Kesehatan Saat ini (PQRST) : ......................................................
3. Riwayat Kesehatan dahulu : .................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ..............................................................
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat
pada klien)
a. Keadaan umum................................................................................
b. Integumen : .....................................................................................
c. Sistem Hemopoietik : .....................................................................
d. Kepala : ............................................................................................
e. Mata : ..............................................................................................
f. Telinga : .........................................................................................
g. Mulut dan tenggorok : ....................................................................
h. Leher : ............................................................................................
i. Payudara : ......................................................................................
j. Sistem Pernapasan : ........................................................................
k. Sistem Kardiovaskuler : ...................................................................
l. Sistem Gastrointestinal : .................................................................
m. Sistem Perkemihan : ........................................................................
n. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita) : .......................................
o. Sistem Muskuloskeletal : .................................................................
p. Sistem Saraf pusat : ........................................................................
q. Sistem Endokrin : ............................................................................
6. Pengkajian Fungsional
KATZ Indeks :
A. : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandi Keterangan
Bantuan ri
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5 - 10 15
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis:
Frekuensi :
Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
Nilai < 60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut:
0 – 5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi
7. Pengkajian Psikologis
a. Pengkajian Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Score total =
Interpretasi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
c. Pengkajian fungsi mental
Pengkajian fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
:
Interpretasi hasil :
Nilai >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
Penilaian :
0 – 4 : Depresi tidak apa atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat
Untuk mengkaji fungsi sosial lansia adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982
dalam lueckenotte, 1998) meliputi adapatasi (Adaptation), hubungan (Partnership),
pertumbuhan (Growth), afeksi (Affection) dan pemecahan (Resolve).
APGAR Keluarga
Komponen Skore
A Adaptation (adaptasi) 2 : Selalu
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1 : Kadang-
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu kadang
sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak
pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
membicarakan sesuatu dengan saya dan kadang
mengungkapkan masalah dengan saya 0 : Tidak
pernah
G Growth (pertumbuhan) 2 : Selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menerima dan mendukung keinginan saya untuk kadang
melakukan aktivitas atau arah baru 0 : Tidak
pernah
A Affectiion (afeksi) 2 : Selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi kadang
saya seperti marah, sedih atau mencintai 0 : Tidak
pernah
R Resolve (pemecahan) 2 : Selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-
menyediakan waktu bersama-sama. kadang
0 : Tidak
pernah
Penilaian :
Skore < 3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Skore 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
Kore 7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
9. Pengkajian Spiritual
a. Agama...........................
b. Kegiatan keagamaan..........................................................................
c. Konsep/keyakinan klien tentang kematian ......................................
d. harapan-harapan klien : ....................................................................
Pembimbing
-------------------------
Pembimbing
-------------------------