LAPORAN KASUS PRAKTEK

PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK PADA NY. S
OSTEOARTRITIS DI
WILAYAH KERJA PKM SERPONG 2 TANGERANG
SELATAN TAHUN 2021

Oleh:
WITA RIZKY FEBRIANA
190510253

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

TANGERANG SELATAN
2021
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 83 tahun Suku : Sunda
Alamat : Kp. Nambo Agama : Islam
Pendidikan: SD Status Perkawinan: kawin
Tgl masuk : Pengkajian :22Maret 2021
Panti werdha

2. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan kedua lutut kakinya sakit
P : Klien mengatakan kakinya sakit saat melakukan aktivitas berlebih seperti
naik tangga
Q : Rasanya seperti ditusuk-tusuk jarum
R : Nyerinya hanya di kedua lutut
S : Skala nyerinya 3
T : Nyerinya hilang timbul
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit apa-apa
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada penyakit keturunan
5. Tinjauan sistem (jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat dibawah pada klien)
 Keadaan umum : Composmentis
 Integument : Bersih tidak terdapat lesi, turgor kulit <3 detik
 Kepala : Bersih
 Mata : Klien mengatakan tidak ada masalah pengelihatan
 Telinga : Klien mengatakan tidak ada masalah pendengaran
 Mulut dan tenggorokan : Bersih, tidak terdapat lesi
 Sistem pernafasan : Pengembangan dada simetrsi, Tidak terdapat suara
nafas
tambahan
 Sistem kardiovaskuler : Tekanan darah 150/90mmHg, Nadi 88x/menit
 Sistem perkemihan : BAK 4-6x/hari, BAB 1x/2hari
6. Pengkajian Psikososial
6.1 Psikososial :
Klien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan berjualan di rumah dan
bermain bersama cucu
6.2 Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Tidak
 Ada masalah atau banyak fikiran? Tidak
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Masalah emosional negatif (-)

6.3 Spiritual :
Klien mengatakan seminggu 3 kali menghadiri pengajian di Mushola

7. Pengkajian Fungsional Klien

7.1 KATZ Indek :
Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
  Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian ke toilet berpindah dan satu fungsi
yang lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain-lain (tidak termasuk kategori diatas) keterangan :
Mandiri berarti : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

7.2 Modifikasi dari bathel indek

Termasuk yang manakah klien?
DENGAN KETERANGA
NO KRITERIA MANDIRI
BANTUAN N
Frekuensi :
1. Makan 5 10 Jumlah :
Jenis :
Frekuensi :
2. Minum 5 10 Jumlah :
Jenis :
Berpindah dari kursi roda ke
3. 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, Frekuensi :
4. 5 5
menyisir rambut, gosok gigi) 2x/hari
Keluar masuk toilet (mencuci
5. pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
Frekuensi :
6. Mandi 5 15
2x/hari
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi :
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10
Konsistensi :
Frekuensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10
Warna :
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
1x/hari
Jenis : Jalan
 santai sambil
berjemur
Frekuensi :
setiap hari
Rekreasi/pemanfaatan waktu Jenis :
13. 5 10
luang berkumpul
bersama
tetangga lansia

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

8.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
portable mental status questioner (SPMSQ)
Intruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini
√ 02 Hari apa sekarang ini
√ 03 Apa nama tempat ini
√ 04 Dimana alamat anda
√ 05 Berapa umur anda
√ 06 Kapan anda lahir? ( minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
√ 10
angka baru, semua secara menurun
=8 =2

Score total = 2
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7-10 : kerusakan intelektual berat
8.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE ( Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
ASPEK NILAI
NO NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS
Menyebutkan dengan benar
√ Tahun
 Musim
1. Orientasi 5 4
√ Tanggal
√ Hari
√ Bulan
Dimana kita sekarang berada?
√ Negara Indonesia
√ Provinsi jawa barat
Orientasi 5 3
√ Kota Tangerang Selatan
 PSTW
 WISMA
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
2. Registrasi 3 3 ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
√ Obyek Handphone
√ Obyek Kursi
√ Obyek Pulpen
Minta klien untuk memulai dari angka
100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
Perhatian √ 93
3. 5 4
kalkulasi √ 86
√ 79
√ 72
 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
 obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek.
Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
√ jam tangan
√ pensil
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut:
“tak ada jika, dan atau, tetapi”. Bila
benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
5. Bahasa 9 7 “ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
√ Ambil kertas di tangan anda
√ Lipat dua
√ Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bola aktivitas sesuai perintah nilai point
1)
√ “tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
√ Menyalin gambar
Total Nilai 24

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
9. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA
(TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang pelu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan komponen dibawah ini, atau beri
nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan, tetapi mendorong tubuh
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat pertama kali berdiri. (0)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis)
Menjatuhkan-diri ke kursi, tidak duduk ditengah
Kursi keterangan : (*) kursi yang keras tanpa lengan (0)
 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (0)
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup
mata (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya) (1)
 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil. (0)
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan (0)
 Membungkuk
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misl
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk bangun (1)
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan (0)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kai), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai (0)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari
samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi
ke sisi (1)
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk dukungan (1)

Intervensi hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut :
 0-5 : Risiko jatuh rendah
 6-10 : Risiko jatuh sedang
 11-15 : Risiko jatuh tinggi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi kronis (osteoarthritis) ditandai
dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, tidak mampu menuntaskan aktivitas,
pola tidur berubah. (D.0078)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan nyeri saat
bergerak, gerakan terbatas, fisik lemah. (D.0054)
3) Risiko jatuh berhubungan dengan usia >65 tahun. (D.0143)
4) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai
dengan menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran, menunjukkan persepsi
keliru terhadap masalah. (D.0111)

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. D.0078 Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri
Nyeri kronis keperawatan selama 1x24 (I.08238)
berhubungan jam diharapkan nyeri Observasi
dengan kondisi berkurang/terkontrol 1. Identifikasi lokasi,
kronis dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
(osteoarthritis) Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
ditandai dengan 1. Kemampuan
intensitas nyeri
mengeluh nyeri, menuntaskan aktivitas
tampak meringis, 2. Identifikasi skala nyeri
meningkat (5)
tidak mampu 3. Identifikasi respons
2. Keluhan nyeri
menuntaskan nyeri non verbal
aktivitas, pola tidur menurun (5)
4. Identifikasi factor yang
berubah. 3. Meringis menurun (5)
memperberat dan
4. Sikap protektif
memperingan nyeri
menurun (5)
5. Identifikasi
5. Gelisah menurun (5)
pengetahuan dan
6. Kesulitan tidur
keyakinan tentang
menurun (5)
nyeri
7. Menarik diri menurun
6. Identifikasi pengaruh
(5)
budaya terhadap respon
8. Berfokus pada diri
nyeri
sendiri menurun (5)
7. Identifikasi pengaruh
9. Diaphoresis menurun
nyeri pada kualitas
(5)
hidup
10. Perasaan depresi
8. Monitor keberhasilan
(tertekan) menurun
terapi
 (5) komplamenteryang
11. Perasaan takut sudah diberikan
mengalami cedera 9. Monitor efek samping
berulang menurun (5) penggunaan analgetik
12. Anoreksia menurun Terapeutik
(5) 10. Berikan teknik
13. Perineum terasa nonfarmakologis untuk
tertekan menurun (5) mengurangi rasa nyeri
14. Uterus teraba (kompres hangat)
membulat menurun 11. Control lingkungan
(5) yang memperberat rasa
15. Ketegangan otot nyeri (suhu ruangan,
menurun (5) pencahayaan,
16. Pupil dilatasi kebisingan)
menurun (5) 12. Fasilitasi istirahat dan
17. Muntah menurun (5) tidur
18. Mual menurun (5) 13. Pertimbangkan je is
19. Frekuensi nadi dan sumber nyeri
membaik (5) dalam pemilihan
20. Pola napas membaik strategi meredakan
(5) nyeri
21. Tekanan darah Edukasi
membaik (5) 14. Jelaskan penyebab,
22. Proses berpikir periode, dan pemicu
membaik (5) nyeri
23. Focus membaik (5) 15. Jelaskan strategi
24. Fungsi berkemih meredakan nyeri
membaik (5) 16. Anjurkan memonitor
25. Perilaku membaik (5) nyeri secara tepat
26. Nafsu makan 17. Ajarkan teknik
membaik (5) nonfarmakologis untuk
27. Pola tidur membaik mengurangi rasa nyeri
(5) Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. D.0054 Setelah diberikan asuhan Teknik latihan penguatan

Gangguan keperawatan selama 3x24 sendi (I.05185)
mobilitas fisik jam, diharapkanhambatan Observasi
berhubungan mobilisasi fisik dapat 1. Identifikasi
dengan nyeri diatasi dengan kriteria : keterbatasan fungsi dan
ditandai dengan Mobilitas fisik (L.05042) gerak sendi
nyeri saat bergerak, 1. Pergerakan 2. Monitor lokasi dan sifat
gerakan terbatas, ekstremitas ketidaknyamanan atau
 fisik lemah. meningkat (5) rasa sakit selama
2. Kekuatan otot gerakan/aktivitas
meningkat (5) Terapeutik
3. Rentang gerak (ROM) 3. Lakukan pengendalian
meningkat (5) nyeri sebelum memulai
4. Nyeri menurun (5) latihan
5. Kecemasan menurun 4. Berikan posisi tubuh
(5) optimal untuk gerakan
6. Kaku sendi menurun sendi pasif atau aktif
(5) 5. Fasilitasi menyusun
7. Gerakan tidak jadwal latihan rentang
terkoordinasi gerak aktif maupun
menurun (5) pasif
8. Gerakan terbatas 6. Fasilitasi gerak sendi
menurun (5) teratur dalam batas-
9. Kelemahan fisik batas rasa sakit,
menurun (5) ketahanan, dan
mobilitas sendi
Edukasi
7. Jelaskan kepada
pasien/keluarga tujuan
dan rencanakan latihan
bersama
8. Anjurkan duduk di
tempat tidur, di sisi
tempat (menjuntai),
atau di kursi, sesuai
toleransi
9. Anjurkan
memvisualisasikan
gerak tubuh sebelum
memulai gerakan
10. Anjurkan ambulasi,
sesuai toleransi
Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
mengembangkan dan
melaksanakan program
latihan
3 D.0143 Setelah diberikan asuhan Pencegahan Jatuh
Risiko jatuh keperawatan selama 3x24 (I.14540)
berhubungan jam, risiko jatuh dapat Observasi
dengan usia >65 dihindari dengan kriteria 1. Identifikasi faktor
tahun hasil : risiko jatuh (usia >65
Tingkat Jatuh (L14138) tahun)
1. Jatuh dari tempat 2. Identifikasi risiko jatuh
tidur menurun (1) setidaknya sekali setiap
2. Jatuh saat berdiri shift atau sesuai dengan
menurun (1) kebijakan institusi
3. Jatuh saat duduk 3. Identifikasi faktor
lingkungan yang
menurun (1)
meningkatkan risiko
4. Jatuh saat berjalan jatuh (lantai licin,
menurun (1) penerangan kurang)
5. Jatuh saat 4. Hitung risiko jatuh
dipindahkan menurun dengsn menggunakan
(1) skala (Fall morse scale,
6. Jatuh saat naik tangga humpty dumpty scale),
jika perlu
menurun (1)
5. Monitor kemampuan
7. Jatuh saat di kamar berpindah dari tempat
mandi menurun (1) tidur ke kursi roda dan
8. Jatuh saat sebaliknya
membungkuk Terapeutik
menurun (1) 6. Orientasikan ruangan
pada pasien dan
keluarga
7. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci
8. Pasang handrail tempat
tidur
9. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
10. Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh
dekat dengan pantauan
perawat dari nurse
station
11. Gunakan alat bantu
berjalan
12. Dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
13. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
14. Anjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
15. Anjurkan melebarkan
 jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
16. Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat
4 D.0111 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 Edukasi nutrisi (I.12395)
Defisit Observasi
jam, diharapkan klien
pengetahuan dapat mengetahui tentang 1. Periksa status gizi,
penyakitnya dengan status alergi, program
berhubungan diet, kebutuhan dan
kriteria hasil:
dengan kurang Tingkat pengetahuan kemampuan
(L.12111) pemenuhan kebutuhan
terpapar informasi gizi
1. Perilaku sesuai
ditandai dengan anjuran meningkat (5) 2. Identifikasi
kemampuan dan waktu
menunjukkan 2. Verbalisasi minta yang tepat menerima
dalam belajar informasi
perilaku tidak
meningkat (5) Terapeutik
sesuai anjuran, 3. Kemampuan 3. Persiapkan materi dan
menunjukkan menjelaskan media seperti jenis-
pengetahuan tentang jenis nutrisi, tabel
persepsi keliru makanan penukar, cara
suatu topic meningkat
terhadap masalah. mengelola, cara
(5) menakar makanan
4. Kemampuan 4. Jadwalkan pendidikan
menggambarkan kesehatan sesuai
pengalaman kesepakatan
sebelumnya yang 5. Berikan kesempatan
sesuai dengan topik untuk bertanya
Edukasi
meningkat (5)
6. Jelaskan pada pasien
5. Perilaku sesuai dan keluarga alergi
dengan pengetahuan makanan, makanan
meningkat (5) yang harus dihindari,
6. Pertanyaan tentang kebutuhan jumlah
masalah yang kalori, jenis makanan
dihadapi menurun (5) yang dibutuhkan pasien
7. Ajarkan cara
7. Persepsi yang keliru
melaksanakan diet
terhadap masalah sesuai program (mis.
menurun (5) Makanan tinggi
8. Menjalani protein, rendah garam,
pemeriksaan yang rendah kalori)
tidak tepat menurun 8. Jelaskan hal-hal yang
 (5) dilakukan sebelum
9. Perilaku membaik (5) memberikan makan
(mis. Perawatan mulut,
penggunaan gigi palsu,
obat-obatan yang harus
diberikan sebelum
makan)
9. Demonstrasikan cara
membersihkan mulut
10. Demonstrasikan cara
mengatur posisi saat
makan
11. Ajarkan
pasien/keluarga
memonitor asupan
kalori dan makanan
(mis. Menggunakan
buku harian)
12. Ajarkan pasien dan
keluarga memantau
kondisi kekurangan
nutrisi
13. Anjurkan
mendemostrasikan cara
memberi makan,
menghitung kalori,
menyiapkan makanan
sesuai program diet.
 DAFTAR PUSTAKA

Craven & Hinrle. 2000. Pain perception and Management Fundamentals of

nursing: Human health and function (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott.
Kozier & Erb. 2004. Pain Management Fundamentals of nursing: Concepts,
process, and practice (7th ed.). New Jersey: Pearson prentice hall.
Sani, P. A. 2016. Materi Kuliah: Pencegahan Jatuh pada Lansia. PSIK FK Unud.
Taylor, Lillis, & Le Mone. 1997. Comfort Fundamentals of nursing: The art &
Science of nursing care (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott.