Diagnosa dan intervensi keperawatan otitis media

GEJALA DAN TANDA MAYOR MINOR BERDASARKAN SDKI

1. Dx Gangguan persepsi sensori

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2. Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan, atau pengecapan
Objektif
1. Distorsi sensori
2. Respons tidak sesuai
3. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Menyatakan kesal
Objektif
1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
5. Curiga
6. Melihat ke satu arah
7. Mondar-mandir
8. Bicara sendiri

 intervensi keperawatan berdasarkan siki

dx gangguan persepsi sensori
Intervensi utama: - minimalisasi rangsangan
Tindakan:
Observasi
1. periksa status mental, ststus sensori dan tingkat kenyamanan ( mis nyeri, kelelahan
trapeutik)
Terapeutik
2. diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori ( mis bising, terlalu terang)
3. batasi stimulasi lingkungan (mis cahaya, suara, aktivitas)
4. jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
5. kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu,sesuai kebutuhan
Edukasi:
 6. ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis mengatur pencahayaan ruangan mengurangi
kebisingan,membatasi kunjungan)
Kolaborasi
7. kolaborasi dalam meminimalkan prosedur atau tindakan
8. kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi atimulus

2. Dx Nyeri akut

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Mengeluh nyeri

Objektif

1. Tampak meringis
2. Tampak meringis
3. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
4. Gelisah
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif - ( tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

 Intervensi keperawatan menurut siki

Dx Nyeri akut
Intervensi utama: - manjemen nyeri
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan
dan keyaninan tentang nyeri
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyerí
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek
samping penggunaan analgetik
Terapeutik
8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
10. Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
11. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
12. Jelaskan strategi meredakan nyeri
13. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
14. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
15. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian analgetik. jika perlu
Intervensi pendukung
17. Dukungan hipnosis diri
18. Dukungan pengungkapan kebutuhan
19. Edukasi manajemen nyeri
20. Edukasi proses penyakit
21. Edukasi teknik napas

3. Dx Resiko cidera
Di sdki
Tidak ada tanda mayor minor
Dan do,ds

 Intervensi keperawatan menurut siki

Dx Resiko cidera
Intervensi utama : - pencegahan cedera
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
2. Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera .
 3. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
4. Sediakan pencahayaan yang memadai
5. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
6. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis. penggunaan
telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
7. Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius
8. Sediakan alas kaki antislip
9. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
10. Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
11. Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
12. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
13. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
14. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
15. Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alam sensor pada tempat tidur
atau kursi
16. Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
17. Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan)
18. Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
Intervensi pendukung:
19. Pencegahan risiko lingkungan
20. Pengekangan fisik
21. Pengenalan fasilitas
22. Surveilens keamanan dan keselamatan
23. Edukasi keselamatan lingkungan
24. Edukasi keselamatan rumah
25. Edukasi pengurangan risiko
26. Identifikasi resiko
27. Orientasi realita
28. Pemasangan alat pengaman
29. Pencegahan jatuh
30. Pemberian obat

Diagnosa dan intervensi keperawatan vertigo

 GEJALA DAN TANDA MAYOR MINOR BERDASARKAN SDKI

1. Dx Gangguan persepsi sensori

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
2. Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, penciuman, perabaan, atau pengecapan
Objektif
1. Distorsi sensori
2. Respons tidak sesuai
3. Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau mencium sesuatu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. Menyatakan kesal
Objektif
1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu, tempat, orang atau situasi
5. Curiga
6. Melihat ke satu arah
7. Mondar-mandir
8. Bicara sendiri

 intervensi keperawatan berdasarkan siki

dx gangguan persepsi sensori
Intervensi utama: - minimalisasi rangsangan
Tindakan:
Observasi
1. periksa status mental, ststus sensori dan tingkat kenyamanan ( mis nyeri, kelelahan
trapeutik)
Terapeutik
2. diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori ( mis bising, terlalu terang)
3. batasi stimulasi lingkungan (mis cahaya, suara, aktivitas)
4. jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
5. kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu,sesuai kebutuhan
Edukasi:
6. ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis mengatur pencahayaan ruangan mengurangi
kebisingan,membatasi kunjungan)
Kolaborasi
 7. kolaborasi dalam meminimalkan prosedur atau tindakan
8. kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi atimulus

2. dx resiko jatuh
Di sdki
Tidak ada tanda mayor minor
Dan do,ds

 Intervensi keperawatan menurut siki

Dx Resiko jatuh
Intervensi utama : - pencegahan jatuh
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi actor resiko jatuh ( penurunan tingkat kesadaran, deficit kognitif, gangguan
keseimbangan, ganggua penglihatan)
2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
instuisi
3. Identifikasi factor lingkungan yanh meningkatkan resiko jatuh (mis lantai licin,
peneranga kurang)
4. Hitung resiko jatuh denga menggunakan skala jika perlu
5. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
6. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
7. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
8. Pasang handrail tempat tidur
9. Atur tempat tidur mekanis pada posisi rendah
10. Tempatkan pasien berisko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station
11. Gunakan alat bantu berjalan (mis kursi roda)
12. Dekatkan bel pemanggil dekat pasien
Edukasi
13. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
14. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
15. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
16. Anjurka melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
17. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

3. Dx Risiko intoleransi aktivitas hal 135

Faktor resiko
 1. Gangguan sirkulasi
2. Ketidakbugaran statis fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pernapasan
 Intervensi menurut siki
Dx Risiko intoleransi aktivitas
Intervensi utama : manajemen energi
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik

5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus ( mis , cahaya, suara, kunjungan )
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
7. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi

9. Anjurkan tirah baring

10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi
14. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
15. Intervensi pendukung : manajemen nyeri dan dukungan perawatan diri
16. Manajemen energi hal 176
17. Definisi : mengidentifikasi dan mengelola penggunaaan energi untuk mengatasi atau mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan pemulihan

4. Dx Koping tidak efektif

Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Mengungkapkan tidak mampu mengatasi masalah

Objektif
1. Tidak mampu memenuhi peran yang di harapkan ( sesuai usia )
2. Menggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai
Gejala dan tanda minor
 Subjektif
1. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar
2. Kekhawatiran kronis
Objektif
1. Penyalahgunaan zat
2. Memanipulasi orang lain untuk memenuhi keinginannya sendiri
3. Perilaku tidak asertif
4. Partidipasi sosial kurang
 Intervensi keperawatan menurut siki
Promosi koping
Definisi: meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon stresor atau
kemampuan menggunakan sumber - sumber yang ada
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan
2. Identifikasi kemampuan yang dimiliki Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
3. Identifikasi pemahaman proses penyakit
4. Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan Identifikasi metode
penyelesaian masalah
5. Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial.
Terapeutik
6. Diskusikan perubahan peran yang dialami
7. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
8. Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
9. Diskusian untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri
10. Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
11. Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
12. Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
13. Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu dalam perawatan
14. Motivasi untuk menentukan harapan-yang realistis
15. Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
16. Hindari mengambil keputusan saat pasien berada di bawah tekanan
17. Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
18. Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia Dampingi saat berduka
(mis. penyakit kronis, kecacatan).
19. Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama
20. Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
21. Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancaman
Edukasi
22. Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
23. Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
24. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
25. Anjurkan keluarga terlibat
26. Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
27. Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
28. Latih penggunaan teknik relaksasi
29. Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
30. Latih mengembangkan penilaian obyektif