Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

No
(SDKI) (SILKI) (SIKI)
1. Resiko disfungsi neurovaskuler Setelah dilakukan intervensi Manajemen sensasi perifer (I.06195)
perifer (D.0067) keperawatan selama 3x24 jam Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
Kategori : Fisiologis diharapkan Neurovaskuler perifer ketidaknyamanan pada perubahan sensasi
Subkategori :Neurosensori (L.06051) meningkat dengan kriteria perifer
Definisi: hasil : Tindakan
Beresiko mengalami gangguan 1. Sirkulasi arteri meningkat Observasi
sirkulasi, sensasi dan pergerakan 2. Sirkulasi vena meningkat 1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
pada ektremitas 3. Pergerakan sendi meningkat 2. Identifikasi penggunaan alat pengikat
Faktor Resiko 4. Pergerakan ekstremitas meningkat prosthesis, sepatu, dan pakaian
1. Hiperglikemia 5. Nyeri menurun 3. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
2. Obstruksi vaskuler 6. Perdarahan menurun 4. Perikasa perbedaan sensasi panas atau
3. Fraktur 7. Nadi membaik dingin
4. Imobilisasi 8. Suhu tubuh membaik 5. Periksa kemampuan mengidentifikasi
5. Penekanan mekanis (mis. 9. Warna kulit membaik lokasi dan tekstur benda
Torniket, gips, balutan, 10. Tekanan darah membaik 6. Monitor terjadinya tromboflebritis
restrain)
 6. Pembedahan ortopedi 11. Luka tekan membaik tromboemboli vena
7. Trauma Terapeutik
8. Luka bakar 1. Hindari pemakaian benda-benda berlebihan
Kondisi klinis terkait suhunya (terlalu panas atau dingin)
1. Diabetes mellitus Edukasi
2. Obstruksi vaskuler 1. Anjurkan penggunaan thermometer untuk
3. Fraktur menguji suhu air
4. Pembedahan ortopedi 2. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
5. Trauma saat memasak
6. Luka bakar 3. Anjurkan memakai sepatu lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian kartikostreroid, jika
perlu
2. Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan intervensi Manajemen Halusinasi (I.09288)
(D.0085) keperawatan selama 3x24 jam Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
Kategori : psokologis diharapkan Persepsi sensori (L.09083) peningkatan keamanan, kenyamanan dan
Subkategori : Integritas ego membaik dengan kriteria hasil : orientasi realita
Definisi : 1. Verbalisasi mendengar bisikan Tindakan
Perubahan presepsi terhadap menurun Observasi
stimulus baik internal maupun 2. Verbalisasi melihat bayangan 1. Monitor perilaku yang mengindikasi
eksternal yang disertai dengan menurun halusinasi
respon yang berkurang, berlebihan 3. Verbalisasi merasakan sesuatu 2. Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan
atau terdistorsi. melalui indra perabaan menurun stimulasi lingkungan
Penyebab 4. Verbalisasi merasakan sesuatu 3. Monitor isi halusinasi (mis. kekerasan atau
1. Gangguan penglihatan melalui indra penciuman menurun membahayakan diri)
2. Gangguan pendengaran 5. Verbalisasi merasakan sesuatu Terapeutik
3. Gangguan penghiduan melalui indra pengecapan menurun 1. Pertahankan lingkungan yang aman
4. Gangguan perabaan 6. Distorsi sensori menurun 2. Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak
5. Hipoksia serebral 7. Perilaku halusinasi menurun dapat mengontrol perilaku (misal limit
6. Penyalahgunaan zat 8. Menarik diri menurun setting, pembatasan wilayah, pengekangan
7. Usia lanjut 9. Melamun menurun fisik, suklusi)
8. Pemanjaan toksin lingkungan 10.Curiga menurun 3. Diskusi perasaan dan respons terhadap
Gejala dan tanda mayor 11.Mondar mandir menurun halusinasi
Subjektif 12.Respons sesuai stimulus membaik Edukasi
1. Mendengar suara bisikan atau 13.Konsentrasi membaik 1. Anjurkan memonitor sendiri situasi
melihat bayangan 14.Orientasi membaik terjadinya halusinasi
2. Merasakan sesuatu melalui 2. Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya
indra perabaan, penciuman, untuk member dukungan dan umpan balik
perabaan atau pengecapan korektif terhadap halusinasi
Objektif 3. Anjurkan melakukan distraksi ( mis.
1. Distori sensori mendengarkan music, melakukan aktivitas
2. Respons tidak sesuai dan teknik relaksasi)
3. Bersikap seolah melihat, Kolaborasi
mendengar, mengecap, 1. Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan
meraba, atau mencium antianesietas, jika perlu
sesuatu.
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Menyatakan kesal
Objektif ]
1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Diorientasi waktu, tempat,
orang, atau situasi
 5. Curiga
6. Melihat kesuatu arah
7. Mondar mandir
8. Bicara sendiri
3. Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan intervensi Promosi komunikasi : defisit bicara (I.13492)
(D.0119). keperawatan selama 3x24 jam Definisi : menggunakan teknik komunikasi
Kategori : Relasional diharapkan Komunikasi Verbal tambahan pada individu dengan gangguan
Subkategori : Interaksisosial (L.13118) meningkat dengan kriteria bicara
Definisi hasil : Tindakan
Penurunan perlambatan atau 1. Kemampuan berbicara meningkat Observasi
ketiadaan kemampuan untuk 2. Kemampuan mendengar meningkat 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
menerima, memproses, mengirim, 3. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh volume, dan diksi bicara
dan/atau menggunakan system meningkat 2. Monitor proses kognitif, anatomis, Dan
symbol. 4. Kontak mata meningkat fisiologis yang berkaitan dengan bicara
Penyebab 5. Afasia menurun 9mis. memori, pendengaran, dan bahasa)
1. Penurunan sirkulasi serebral 6. Disfasia menurun 3. Monitor frustasi, marah, depresi atau hal
2. Ganggua neuromuskuler 7. Apraksia menurun lain yang menganggu bicara
3. Gangguan pendengaran 8. Disleksia menurun 4. Identifikasi perilaku emosional dan fisik
4. Gangguan musculoskeletal 9. Disartria menurun sebagi bentuk komunikasi
5. Kelainan palatum 10.Afonia menurun Terapeutik
6. Hambatan fisik (mis. 11.Dislalia menurun 1. Gunakan metode komunikasi alternatif (mis.
Terpasang thrakheostomi, 12.Pelo menurun mata berkedip, papan komunikasi dengan
intubasi, krikotiroidektomi) 13.Gagap menurun gambar dan huruf, isyarat tangan dan
7. Hambatan individu (mis. 14.Respon perilaku membaik computer)
Ketakutan,kecemasan, merasa 15.Pemahaman komunikasi membaik 2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan
malu, emosional, kurang kebutuhan (mis. berdiri didepan pasien,
privasi) dengarkan dengan saksama. Tunjukan satu
8. Hambatan psikologis (mis. gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah
Gangguan psikotik gangguan dengan perlahan sambil menghindari
konsep diri, harga diri rendah, teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau
gangguan emosi) meminta bantuan keluaga untuk memahami
9. Hambatan lingkungan (mis. ucapan pasien)
Ketidakcukupan informasi, 3. Modifikasi lingkungan untuk
ketiadaan orang terdekat, meminimalkan bantuan
ketidaksesudaian budaya, 4. Ulangi apa yang disampaikan pasien\
bahasa asing) 5. Berikan dukungan psikologis
Gejala dan tanda minor 6. Gunakan juru bicara, jika perlu
Subjektif :- Edukasi
Objektif 1. Anjurkan bicara perlahan
1. Tidak mampu bicara atau 2. Ajarkan pasien dan keluarga proses
mendengar kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
Gejala dan tanda minor berhubungtan dengan kemampuan berbicara
Subjektif :- Kolaborasi
Objektif 1. Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
1. Afasia
2. Disfasia
3. Apraksia
4. Disleksia
5. Disartria
6. Afonia
7. Dislalia
8. Pelo
9. Gagap
10. Tidak ada kontak mata
11. Sulit memahami komunikasi
12. Sulit mempertahankan
komunikasi
 13. Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
4. Risiko Cedera (D.0136) Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Cedera
Kategori : Lingkungan keperawatan selama 3x4 jam maka Tindakan
Subkategori : Keamanan dan tingkat cedera menurun dengan Observasi
Poteksi kriteria hasil : 1. Identifikasi area lingkungan yang
Defenisi 1. Toleransi aktivitas meningkat berpotensi meyebabkan cedera
Beresiko mengalamai bahaya atau 2. Toleransi makanan meningkat 2. Identifikasi obat yang berpotensi
kerusakan fisik yang meyebabkan 3. Kajadian cedera menurun menyebabkan cedera
seseorang tidak lagi sepenuhnya 4. Luka/lecet menurun Terapeutik
sehat atau dalam kondisi baik. 5. Ketegangan otot menurut 3. Sediakan pencahayaan yang memadai
Faktor Risiko : 6. Fraktur menurun 4. Gunakan lampu tidur selam jam tidur
a. Ekternal 7. Pendarahan menurun 5. Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
1. Terpapar patogen 8. Ekspresi wajah kesakitan menurun lingkungan yang rawat (mis. Penggunaan
2. Terpapar zat kimia toksik 9. Agitasi menurun telepon, tempat tidur, penerangan ruangan
3. Terpapar agen nosokomial 10. Iritbilitas menurun dan lokasi kamar mandi)
4. Ketidakmampuan 11. Gangguan mobilisasi menurun 6. Gunakan alas lantai berisiko mengalami
transportasi 12. Gangguan kognitif menurun cedera serius
b. Internal 13. Tekanan darah membaik 7. Sediakan alas kaki antislip
 1. Ketidaknormalan profil 14. Frekuensi nadi membaik 8. Sediakan pispot atau urinal untuk
darah 15. Ferkuensi napas membaik eliminasi ditempat tidur, jika perlu
2. Perubahan orientasi efektif 16. Pola istrahat/tidur membaik 9. Pastikan bel panggilan atau telepon rumah
3. Perubahan sensasi Nafsu makan membaik dijangkau
4. Disfungsi autoimun 10. Pastikan barang-barang pribadi bisa
5. Disfungsi biokimia dijangkau
6. Hipoksia jaringan 11. Pertahankan posisi tenpat tidur di posisi
7. Kegagalan mekanisme terendah saat digunakan
pertahanan tubuh 12. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
8. Malnutrisi dalam keadaan terkunci
9. Perubahan fungsi 13. Gunakan pengaman tempat tidur sesuia
psikomotor dengan kebijakan fasilitas pelayanan
10. Perubahan fungsi kognitif. kesehatan
14. Pertimbangkan pengguanaan alarm
Kondisi Klinis Terkait elektronik pribadi atau alarm sensor pada
1. Kejang tempat tidur atau kursi
2. Sinkop 15. Diskusikan mengenai latihan dan terapi
3. Vertigo fisik yang diperlukan
4. Gangguan penglihatan 16. Diskusikan mengenai alat bantu mobilisasi
 5. Gangguan pendengaran yang sesuai (mis. Tongkat atau alat bantu
6. Penyakit parkinson jalan)
7. Hipotensi 17. Diskusikan bersama anggota keluarga
8. Kelainan nervus vestibularis yang dapat mendampingi pasien
9. Retardasi mental 18. Tingkat frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
19. Jelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
Anjuran berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri.
5. Gangguan pola tidur (D.0055) Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur
Kategori : Fisiologi keperawatan selama 3x4 jam maka Tindakan
Subkategori : aktivitas/istrahat pola tidur membaik dengan kriteria Observasi
Definisi hasil : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Gangguan kualitas dan kuantitas 1. Kemapuan beraktivitas meningkan 2. Identifikasi faktor penganggu tidur
waktu tidur akibat faktor eksternal. 2. Mengeluh sulit tidur munurun 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
Penyebab : 3. Mengeluh sering terjaga munurun menganggu tidur (mis. Kopi, teh, alkohol,
1. Hambatan lingkungan (mis. 4. Mengeluh tidak puas tidur makan mendekati waktu tidur, minum
 Kelembapan lingkungan munurun banyak air uang sebelum tidur)
sekitar, suhu lingkungan, 5. Mengeluh pola tidur berubah 4. Identifikasi obat tdiur yang dikonsumsi
pencahayaan, kebisingan, bau munurun Terapeutik
tidak sedap, jadwal 6. Mengeluh istrahat tidak cukup 1. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahyaan,
pemantauan/pemeriksaan/tinda munurun kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
kan. 2. Batasi batas tidur siang, jika perlu
2. Kurangnya kontrol tidur 3. Fasilitas menghilangkan stres sebelum tidur
3. Kurangnya privasi 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
4. Restraint fisik 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
5. Ketiadaan teman tidur kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
6. Tidak familiar dengan terapi akupresur)
peralatan tidur 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
Gejala dan Tanda Mayor tindakan untuk menunjang siklus tidur
Subjektif : terjaga
1. Mengeluh sulit tidur Edukasi
2. Mengeluh sering terjaga 7. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
3. Mengeluh tidak puas tidur sakit
4. Mengeluh pola tidur berubah 8. Anjurkan menempati kebiasaan waktu tidur
5. Mengeluh istrahat tidak cukup 9. Anjurkan menghindari makanan/minuman
 Objektif : yang menggangu tidur
- 10. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
Gejala dan Tanda Minor mengantur supresor terhadap tidur REM.
Subjektif : 11. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
1. Mengeluh kemampuan terhadap gangguan pola tidur
beraktivitas menurun Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
Objektif : nonfarmakologi lainnya
-
Kondisi Klinik Terkait
1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronik
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
Kondisi pasca operasi
6. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
Kategori : Fisiologis keperawatan selama 3x4 jam maka Tindakan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan status nutrisi membaik dengan kriteria Observasi
Definisi hasil : 1. Identifikasi status nutrisi
Asuhan nutrisi tidak cukup untuk 1. Porsi makanan yang dihabiskan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
memenuhi kebutuhan metabolisme meningkat 3. Identiifkasi makanan yang disukai
Penyebab : 2. Kekuatan otot pengunyah 4. Identiifikasi kebutuhan kalori dan nutrien
1. Kurangnya asupan makanan meningkat 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
2. Ketidakmampuan meneelan 3. Kekuatan otot menelan meningkat nasogastrik
makanan 4. Serum albumin meningkat 6. Monitor asupan makanan
3. Ketidakmampuan mencerna 5. Verbalisasi keinginan untuk 7. Monitor berat badan
makanan meningkatkan nutrisi meningkat 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Ketidakmampuan 6. Pengetahuan tentang pilihan Terapeutik
mengabsorbsi nurtrien makanan yang sehat meningkat 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
5. Peningkatan kebutuhan 7. Pengetahuan tentang pilihan perlu
metabolisme minuman yang sehat meningkat 10. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
6. Faktor ekonomi (mis. Finansial 8. Pengetahuan tentang standar Piramida makanan)
tidak mencukupi) asupan nutrisi yang tepat 11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
7. Faktor psikologis (mis. Stres, 9. Penyiapan dan penyimpanan yang sesuai
keengganan untuk makan makanan yang aman meningkat 12. Berikan makanan tinggi serat untuk
Gejala dan Tanda Mayor 10. Penyiapan dan penyimpanan mencegah konstipasi
Subjektif : minuman yang aman meningkat 13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
- 11. Sikap terhadap makanan/minuman
Objektif :
1. Berat badan menurun minimal
10% dibawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif :
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyak lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sairawan
6. Serum albumin turun
7. Rembut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi Klinis Terkait
sesuai dengan tujuan kesehatan 14. Berikan suplemen makakan, jika perlu
meningkat
12. Perasaan cepat kenyang menurun
13. Nyeri abdomen menurun
14. Sariawan menurun
15. Rambut rontok menurun
16. Diare menurun
17. Berat badan membaik
18. Indeks massa tubuh (IMT)
membaik
19. Frekuensi makan membaik
20. Nafsu makan membaik
21. Bising usus membaik
protein
15. Hentkan pemberian makanan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
16. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
17. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
18. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis.pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrom
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Chelf palate
7. Amytropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar kanker
10. Infeksi AIDS