KEPERAWATAN JIWA

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL RENCANA

(SDKI) (SLKI) TINDAKAN
(SIKI)
1. D.0085 - Gangguan persepsi sensori L.09083 - Persepsi sensori I.09288 – Manajemen
(halusinasi) Definisi : Halusinasi
Kategori : Psikologis Persepsi realitas terhadap Definisi :
Subkategori : Integritas Ego stimulus baik internal Mengidentifikasi dan
Definisi : maupun eksternal mengelola peningkatan
Perubahan persepsi terhadap stimulus Krieria Hasil : keamanan, kenyamana,
baik internal maupun eksternal yang  Verbalisasi dan orientasi realita
disertai dengan respon yang mendengar bisikan Tindakan :
berkurang, berlebih atau terdistorsi.  Verbalisasi melihat Observasi
Penyebab : bayangan - Monitor perilaku
1) Gangguan penglihatan  Verbalisasi yang mengindikasi
2) Gangguan pendegaran merasakan sesuatu halusinasi
3) Gangguan penghidungan melalui indra - Monitor dan
4) Gangguan perabaan perabaan sesuaikan tingkat
5) Hipoksia serebral  Verbalisasi aktivitas dan
6) Penyalahgunaan zat merasakan sesuatu stimulus lingkungan
7) Usia lanjut melalui indra - Monitor isi
8) Pemajanan toksin lingkungan pencium halusinasi (mis.
Gejala dan Tanda Mayor  Verbalisasi Kekerasan atau
Subjektif merasakan sesuatu membahayakan diri
1) Medengar suara bisikan atau melalui indra Terapeutik
melihat bayangan perabaan - Pertahankan
2) Merasakan sesuatu melalui indera  Verbalisasi lingkungan yang
perabaan, penciuman,perabaan, merasakan sesuatu aman
atau pengecapan melalui indra - Lakukan tindakan
Objektif pengecapan keselamatan ketika
1) Distorsi sensori tidak mengontrol
 Distrorsi sensori
2) Respons tidak sesuai perilaku (mis. Limit
 Perilaku halusinasi
3) Bersikap seolah melihat, setting, pembatasan
mendengar, mengecap, meraba,  Menarik diri wilayah,
atau menvium sesuatu  Melamun pengekangan fisik,
Gejala dan Tanda Minor  Curiga seklusi)
Subjektif  Mondar – mandir - Diskusi perasaan
1) Menyatakan kesal  Respon strimulus dan respons
Objektif  Konsentrasi terhadap halusinasi
1) Menyendiri  Orientasi - Hindari perdebatan
2) Melamun tentang validitas
3) Konsentrasi buruk halusinasi
4) Disoriebtasi waktu, tempat, orang Edukasi
atau situasi - Anjurkna
5) Curiga memonitor sendiri
 6) Melihat ke satu arah situasi terjadinya
7) Mondar – mandir halusinasi
8) Bicara sendiri - Anjurkan bicara
Kondisi Klinis Terkait pada orang yang
1) Glaucoma dipercaya untuk
2) Katarak memberi dukungan
3) Gangguan refraksi (myopia, dan umpan balik
hyperopia, astigmatisma, korektif terhadap
presbyopia) halusinasi
4) Truma okuler - Anjurkan
5) Trauma pada saraf kranial II, III, melakukan distraksi
IV, dan VI akibat stroke, (mis.
aneurisma intracranial, Mendengarakan
trauma/tumor otak music, melakukan
6) Infeksi okuler aktivitas dan teknik
7) Presbikusis relaksasi)
8) Malfungsi alat bantu - Ajarkan pasien dan
9) Delirium keluarga cara
10) Demensia mengontrol
11) Gangguan amnestic halusinasi
12) Penyakit terminal Kolaborasi
13) Gangguan psikotik - Kolaborasi
pemberian obat
antipsikotik dan
antiansietas, jika
perlu.

2. D.0087 – Harga Diri Rendah L. 09069 – Harga Diri I. 12463 – Manajemen

Situasonal Definisi : Perilaku
Kategori : Psikologis Perasaan positif terhadap Definisi :
Subkategori : Integritas Ego diri sendiri atau Mengidentifikasi dan
Definisi : kemampuan sebagai mengelola perilaku
Evaluasi atau perasaan negatif respon terhadap situasi negatif
terhdapa diri sendiri atau kemampuan saat ini. Tindakan :
klien sebagai respon terhadap situasi Kriteria Hasil : Observasi
saat ini.  Penilaian diri positif - Identifikasi harapan
Penyebab :  Perasaan memiliki untuk
1) Perubahan pada citra tubuh kelebihan atau mengendalikan
2) Perubahan peran sosial kemampuan positif perilaku
3) Ketidakadekuatan pemahaman  Penerimaan penilaian Terapeutik
4) Perilaku tidak konsisten dengan positif terhadap diri - Diskusikan
nilai sendiri tanggung jawab
5) Kegagalan hidup berulang  Minat mencoba hal terhadap perilku
6) Riwayat kehilangan baru - Jadwalkan kegiatan
7) Riwayat penolakan  Berjalan tersetruktur
8) Transisi perkembangan menampakkan wajah - Ciptakan dan
 Gejala dan Tanda Mayor  Postur tubuh pertahankan
Subjektif menampakkan wajah lingkungan dan
1) Menilai diri negatif (mis. Tidak  Konsentrasi kegiatan perawatan
berguna, tidak tertolong)  Tidur konsisten setiap
2) Merasa malu/bersalah  Kontak mata dinas
3) Melebih – lebihkan penilaian  Gairah aktivitas - Tingkatkan aktivitas
negatif tentang diri sendiri  Aktif fisik sesuai
4) Menolak penilaian positif tentang kemampuan
 Percaya diri berbicara
diri sendiri - Batasi jumlah
 Perilaku asertif
Objektif pengunjung
1) Berbicara pelan dan lirih  Kemampuan membuat - Bicara dengan nada
2) Menolak berinteraksi dengan keputusan rendah dan tenang
orang lain  Perasaan malu
3) Berjalanan menunduk  Perasaan bersalah
4) Postur tubuh menunduk  Persaan tidak mampu
Gejala dan Tanda Minor melakukan apapun
Subjektif  Meremahkan
1) Sulit berkonsentrasi kemampuan mengatasi
Objektif masalah
1) Kontak mata kurang  Ketergantungan pada
2) Lesu dan tidak bergairah penguatan secara
3) Pasif berlebih
4) Tidak mampu membuat keputusan  Pencarian penguatan
Kondisi Klinis Terkait secara berlebih
1) Cedera traumatis
2) Pembedahan
3) Kehamilan
4) Kondisi baru terdiagnosis (mis.
Diabtes militus)
5) Stroke
6) Penyalahgunaan zat
7) Demensia
8) Pengalaman tidak menyenangkan
3. D.0109 – Defisit Perawatan Diri L. 11103 – Perwatan Diri I. 11348 – Dukungan
Kategori : Perilaku Definisi : Perawatan Diri
Subkategori : Kebersihan Diri Kemampuan melakukan Definisi :
Definisi : atau menyelesaikan Memfasilitasi
Tidak mampu melakukan atau aktivitas perawatan diri pemenuhan kebutuhan
menyelesaikan aktivitas perawatan Kriteria Hasil : perwatan diri.
diri.  Kemampuan Tindakan :
Penyebab : mandi Observasi
1) Gangguan muskuloskleletal  Kemmapuan - Identifikasi
2) Gangguan neuromuskuler mengenakan kebiasaan aktivitas
3) Kelemahan pakaian perawatan diri
4) Gangguan psikologis dan/atau  Kemampuan sesuai usia
psikotik makan - Monitor tingkat
 5) Penurunan motivasi/minat  Kemapuan ke kemandirian
Gejala dan Tanda Mayor toilet (BAB/BAK) - Identifikasi
Subjektif  Verbalisasi kebutuhan alat
1) Menolak melakukan perawatan keinginan bantu kebersihan
diri melakukan diri, berpakaian,
Objektif perawatan diri berhias, dan makan
1) Tidak mampu mandi/mengenakan  Minat melakukan Terapeutik
pakaian/makan/ke toilet/berhias perawtan diri - Sediakan
secara mandiri  Mempertahankan lingkungan yang
2) Minat melakukan perawatan diri kebersihan diri terapeutik (mis.
Gejala dan Tanda Minor  Mempertahankan Suasana hangat,
Subjektif kebersihan mulut rileks, privasi)
(tidak tersedia) - Siapkan keperluan
Objektif pribadi (mis.
(tidak tersedia) Parfum, sikat gigi,
Kondisi Klinis Terkait dan sabun mandi)
1) Stroke - Damping dalam
2) Cedera medulla spinalis melakukan
3) Depresi perawatan diri
4) Arthritis rheumatoid sampai mandiri
5) Retardasi mental - Fasilitasi untuk
6) Delirium menerima keadaan
7) Demensia ketergantungan
8) Gangguan amnestic - Fasilitasi
9) Skizofrenia dan gangguan kemandirian, bantu
psikotik lain jika tidak mampu
10) Fungsi penilaian terganggu melakukan
Keterangan : perawatan diri
Diagnosis ini dispesifikan menjadi - Jadwalkan rutinitas
salah satu atau lebih dari : perawatan diri
1) Mandi Edukasi
2) Berpakaian - Anjurkan
3) Makan - melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
4. D.0121 – Isolasi Sosial L. 13116 – Keterlibatan I. 13498 – Promosi
Kategori : Relasional Sosial Sosialisasi
Subkategori : Interaksi Sosial Definisi : Definisi :
Definisi : Kemampuan untuk Meningkatkan
Ketidakmampuan untuk membina membina hubungan yang kemampuan untuk
hubungan yang erat, hangat, terbuka erat, hangat, terbuka, dan berinteraksi dengan
dan interdependent dengan orang lain. independen dengan orang orang lain.
Penyebab : lain. Tindakan :
1) Keterlambatan perkembangan Kriteria Hasil : Observasi :
2) Ketidakmampuan menjalin  Minat interaksi - Identifikasi
 hubungan yang memuaskan  Verbalisasi tujuan kemampuan untuk
3) Ketidaksesuaian minat dengan yang jelas berinteraksi dengan
tahap perkembangan  Minat terhadap orang lain
4) Ketidaksesuaian nilai – nilai aktivitas - Identifikasi
dengan norma  Verbalisasi isolasi hambatan
5) Perubahan penampilan fisik  Verbalisasi melakukann
6) Perubahan status mental ketidakamanan di interaksi dengan
7) Ketidakadekuatan sumber daya tempat umum orang lain
personal (mis. Disfungsi berduka,  Perilaku menarik Terapeutik :
pengendalian diri buruk) diri - Motivasi
Gejala dan Tanda Mayor  Verbalisasi meningkatkan
Subjektif perasaan berbeda keterlibatan dalam
1) Merasa ingin sendirian dengan orang lain suatu hubungan
2) Merasa tidak aman di tempat - Motivasi kesabaran
 Verbalisasi
umum dalam
preokupasi dengan
Objektif mengembangkan
pikiran sendiri
1) Menarik diri suatu hubungan
 Afek murung/sedih
2) Tidak berminat/menolak - Motivasi
berinteraksi dengan orang lain  Perilaku berpartisipasi dalam
atau lingkungan bermusuhan aktivitas baru dan
Gejala dan Tanda Minor  Perilaku sesuai kegiatan kelompok
Subjektif dengan harapan - Motivasi
1) Merasa berbeda dengan orang lain orang lain berinteraksi di luar
2) Merasa asyik dengan ikiran  Perilaku bertujuan lingkungan (mis.
sendiri  Kontak mata Jalan – jalan, ke
3) Merasa tidak mempunyai tujuan  Tugas toko buku)
yang jelas perkembangan - Diskusi kekuatan
Objektif sesuai usia dan keterbatasan
1) Afek datar dalam
2) Afek sedih berkomunikasi
3) Riwayat ditolak dengan orang lain
4) Menunjukan permusuhan - Diskusikan
5) Tidak mampu memnuhi harapan perencanaan
orang lain kegiatan di masa
6) Kondisi difabel depan
7) Tindakan tidak berarti - Berikan umpan
8) Tidak ada kontak mata nalik positif dalam
9) Perkembangan terlambat perawatan diri
10) Tidak begairah/lesu - Berikan umpan
Kondisi Klinis Terkait balik positif pada
1) Penyakit Alzheimer setiap peningkatan
2) AIDS kemampuan
3) Tuberculosis Edukasi :
4) Kondisi yang menyebabkan - Anjurkan
gangguan mobilisasi berinteraksi dengan
5) Gangguan psikiatrik (mis. Depresi orang lain secara
 mayor dan schizophrenia ) bertahap
- Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
- Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
orang lain
- Anjurkan
meningkatan
kejujuran diri dan
menghormati hak
orang lain
- Anjurkan
penggunakan alat
bantu (mis.
Kacamata dan alat
bantu dengar)
- Anjurkan membuat
perencanaan
kelompok kecil
untuk kegiatan
khusus
- Latih bermain peran
untuk meningkatkan
keterampilan
komunikasi
- Latih
mengekspresikan
marah dengan tepat
5. D. 0132 – Perilaku Kekerasan L.09076 – Kontrol Diri I. 12463 – Manajemen
Kategori : Lingkungan Definisi : Perilaku
Subkategori : Keamanan dan Kemampuan untuk Definisi :
Proteksi mengendalikan atau Mengidentifikasi dan
Definisi : mengantur emosi, pikiran, mengelola
Kemarahan yang diekpresiakan secara dan perilaku dalam mengendalika perilaku
berlebihan dan tidak terkendali secara menghadapi masalah negatif
verbal samapai dengan mencederai Kriteria Hasil : Tindakan :
orang lain dan/ atau merusak  Verbalisasi Observasi :perilaku
lingkungan. ancaman kepada - Identifikasi harapan
Penyebab : orang lain untuk
1) Ketidakmampuan mengendalikan  Verbalisasi mengendalikan
dorongan marah umpatan Terapeutik :
2) Stimulus lingkungan  Perilaku menyerang - Diskusikan
3) Konflik interpersonal  Perilaku melukai tanggung jawab
4) Perubahan status mental diri sediri/orang terhadap perilaku
5) Putus obat lain - Jadwalkan kegiatan
6) Penyalahgunaan zat/alkohol  Perilaku merusak terstruktur
Gejala dan Tanda Mayor lingkungan sekitar - Ciptakan dan
Subjektif  Perilaku pertahankan
1) Mengancam agresif/amuk lingkungan dan
2) Mengumpat dengan kata – kata  Suara keras kegiatan perawatan
kasar  Bicara ketus konsisten setiap
3) Suara keras  Verbalisasi keinginan dinas
4) Bicara ketus bunuh diri - Tingkatkan aktivitas
Objektif  Verbalisasi isyarat fisik sesuai
1) Menyerang orang lain bunuh diri kemampuan
2) Melukai diri sendiri/ orang lain - Batasi jumlah
 Verbalisasi ancaman
3) Merusak lingkungan pengunjung
bunuh diri
4) Perilaku agresif/amuk - Bicara dengan nada
 Verbalisasi rencana
Gejala dan Tanda Minor rendah dan tenang
bunuh diri
Subjektif - Lakukan kegiatan
(tidak tersedia)  Verbalisasi pengalihan terhadap
Objektif kehilangan sumber agitasi
1) Mata melotot atau pandangan  Hubungan yang - Cegah perilaku
tajam penting pasif dan agresif
2) Tangan mengepal  Perilaku - Beri penguatan
3) Rahang mengatup merencanakan bunuh positif terhadap
4) Wajah memerah diri keberhasilan
5) Postur tubuh kaku  Euphoria mengendalikan
Kondisi Klinis Terkait  Alam perasaan perilaku
1) Attention deficit/ hyperactivity depresi - Lakukan
disorder (ADHD) pengekangan fisik
2) Gangguan perilaku sesuai indikasi
3) Oppositional defiant disorser - Hindari bersikap
4) Gangguan Tourette menyudutkan dan
5) Delirium menghentikan
6) Demensia pembicaraan
7) Gangguan amnestic - Hindari sikap
mengancam dan
berdebat
- Hindari berdebat
atau menawar batas
perilaku yang telah
diteteapkan
Edukasi :
- Informasikan
keluarga bahwa
keluarga sebagai
dasar pembentukan
kognitif
Daftar Pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Cetakan III
(Revisi 2017)

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Cetakan II 2018

Tim Pokja SLKI PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Cetakan II 2019