LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 1

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2021
A. LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI
1. Pengertian
(Nurhalimah, 2016)mendefinisikan halusinasi sebagai suatu tanggapan dari panca
indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal Halusinasi merupakan gangguan
persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.Ada lima
jenis halusinasi yaitu pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan dan perabaan.
Halusinasi pendengaran merupakan jenis halusinasi yang paling banyak ditemukan terjadi
pada 70% pasien,kemudian halusinasi penglihatan20%, dan sisanya 10% adalah
halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan.
2. Tanda dan Gejala
a. Data Objektif :
- Bicara atau tertawa sendiri
- Marah marah tanpa sebab
- Mengarahkan telinga ke posisi tertentu.
- Menutup telinga
b. Data Subjektif :
- Mendengar suara-suara atau kegaduhan
- Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
- Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
3. Etiologi
Proses terjadinya halusinasi dijelaskan dengan menggunakan konsep stress adaptasi
Stuart yang meliputi stressor dari faktor predisposisi dan presipitasi,
a. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi halusinasi terdiri dari
- Faktor Biologis
Adanya riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
(herediter), riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat
penggunaan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lain (NAPZA).
- Faktor Psikologis
Memiliki riwayat kegagalan yang berulang. Menjadi korban, pelaku
maupun saksi dari perilaku kekerasan serta kurangnya kasih sayang
dari orang-orang disekitar atau overprotektif.
- Sosiobudaya dan lingkungan
Sebahagian besar pasien halusinasi berasal dari keluarga dengan sosial
ekonomi rendah, selain itu pasien memiliki riwayat penolakan dari
lingkungan pada usia perkembangan anak, pasien halusinasi seringkali
memiliki tingkat pendidikan yang rendah serta pernahmmengalami
kegagalan dalam hubungan sosial (perceraian, hidup sendiri), serta
tidak bekerja.
b. Faktor Presipitasi
Stressor presipitasi pasien gangguan persepsi sensori halusinasi ditemukan
adanya riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak,
adanya riwayat kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan-kegagalan
dalam hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dikeluarga atau masyarakat
yang sering tidak sesuai dengan pasien serta konflik antar masyarakat.
4. Rentang Respon Neurobiologis
 Stuart and Laraia menjelaskan rentang respon neurobiologis pada pasien dengan
gangguan senssori persepsi halusinasi sebagai berikut:

Respon adaptif Respon maladaptif

 Pikiran logis  Kadang-kadang  Waham

 Persepsi akurat proses pikir  Halusinasi
 Emosi konsisten terganggu (distorsi  Sulit berespons
dengan pikiran  Perilaku
pengalaman  Ilusi disorganisasi
 Perilaku sesuai  Menarik diri  Isolasi sosial
 Hubungan sosial  Reaksi emosi >/<
harmonis  Perilaku tidak
biasa
5. Jenis Halusinasi dan Tanda Gejala

Jenis halusinasi Data Obyektif Data Subyektif

Halusinasi • Bicara atau tertawa  Mendengar suara-suara
Pendengaran sendir atau kegaduhan.
• Marah-marah tanpa  Mendengar suara yang
sebab mengajak bercakap-
 Menyedengkan telinga cakap
ke arah tertentu  Mendengar suara
 Menutup telinga menyuruh melakukan
sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi  Menunjuk-nunjuk ke  Melihat bayangan, sinar,
Penglihatan arah Tertentu bentuk geometris,
 Ketakutan pada sesuatu bentuk kartoon, melihat
yang tidak jelas . hantu atau monster.
Halusinasi  Mengisap-isap seperti  Menutup hidung.
Penghidu sedang membaui bau-
bauan tertentu
Halusinasi  Sering meludah  Merasakan rasa seperti
Pengecapan  Muntah darah, urin atau feses
Halusinasi  Menggaruk-garuk  Mengatakan ada
Perabaan permukaan kulit serangga di permukaan
kulit
 Merasa seperti tersengat
listrik

6. Fase Halusinasi
Fase halusinasi menurut (Kusumawati dan Hartono, 2010) ada 4 yaitu :
a. Comforting
 Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas sedang, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan
untuk meredakan ansietas.Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik.
b. Condemning
Pada ansietas berat pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan.Klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsikan.Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf
otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan
kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
c. Controling
Pada ansietas berat, klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan
dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang
lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
d. Consquering
Terjadi pada panik Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi.Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik
diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang.Kondisi klien sangat membahayakan.

7. Psikopatologi (Azizah, 2016)

Akibat Resiko perilaku mencederai diri sendiri

Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Core Problem

Isolasi sosial

Penyebab . Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis

 8. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
9. Tindakan Keperawatan
NO DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi SP I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
Sensori :
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Halusinasi 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi
pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap
halusinasi
7. Melatih pasien cara kontrol halusinasi
dengan menghardik
8. Membimbing pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI PELAKSANAAN
Pertemuan ke : 1
1. Kondisi pasien
Klien mengatakan mendengar sesuatu . Klien merasa takut pada suara itu dan bersikap
seperti mendengar sesuatu. Kemudian klien berlari kesana kemari. Seteleh itu klien
mengalami disorientasi, konsentrasi rendah dan pikiran cepat berubah-ubah.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
3. Tujuan
a. Tujuan umum
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
b. Tujuan khusus:
c. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
4. Intervensi
5. Strategi pelaksanaan.
a. Fase Orientasi
1) Salam terapiutik
"Selamat pagi, perkenalkan nama saya (...), Saya biasa dipanggi (..). Saya dari
Universitas Ngudi Waluyo. Saya disini dari hari Senin sampai dengan hari
 Sabtu dari jam 08.00 s/d 13.00 WIB. Kalau boleh tahu nama bapak siapa dan
senang dipanggil siapa?. Tujuan Saya disini menyelesaikan sesuatu yang
bapak rasakan, kita selesaikan bersama – sama ya Pak?”
2) Validasi
"Bagaimana perasaan Bapak saat ini?. Bagaimana tidurnya semalam, Pak?.
Ada keluhan tidak? Apakah Bapak masih mendengar sesuatu yang orang lain
tidak mendengar?”
3) Kontrak
“Apakah bapak tidak keberatan untuk mengobrol dengan saya? Menurut
bapak sebaiknya kita ngobrol tentang suara dan sesuatu yang selama ini bapak
dengar tetapi tidak tampak wujudnya? Berapa lama kira-kira kita ngobrol?
Bapak mau berapa lama?bagaimana kalau 15 manit? Bisa? Tempatnya mau
dimana pak?. Bagaimana kalo kita berbincang – bincangnya ditaman?”.
b. Fase Kerja
1) Coba ceritakan suara-suara apa yang sering didengar?
2) Suara yang seperti apa yang didengar?
3) Kapan saja suara itu terdengar?
4) Berapa kali suara itu terdengar?
5) Pada saat sedang melakukan apa suara itu muncul?
6) Bagaimana perasaan ketika suara-suara itu muncul?
7) Bagaimana kalau kita belajar cara-cara mencegah suara-suara yang muncul?
8) Bagaimana kalau Bapak mengisi jadwal kagiatan harian cara menghardik?
c. Fase Terminasi
1) Evluasi
"Setelah kita ngobrol tadi, cobak bapak simpulkan pambicaraan kita tadi?”
”Coba sebutkan cara untuk mencegah suara itu agar tidak muncul lagi.”
2) Rencana tindak lanjut
" Kalau suara-suara itu muncul lagi, silakan bapak coba cara tersebut!
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya?”
(Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan
harian klien)
3) Kontrak pertemuan selanjutnya
"Bapak bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi tentang cara berbicara
dengan orang lain saat suara-suara itu muncul? Kira-kira waktunya kapan ya?
Bagaimana kalau besok jam 9.30 WIB, bisa? Kira-kira tempat yang enak
 ngobrol besok di mana ya, apa masih di sini atau cari tempat yang nyaman?
Sampai jumpa besok .

DAFTAR PUSTAKA

Ah. Yusuf. (2017). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa (I). Jakarta: Salemba Medika.

Azizah, L. M. (2016). BUKU AJAR KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA (Teori dan Aplikasi
Praktik Klinik) (I). Yogyakarta: Indomedia Pustaka.
Kusumawati dan Hartono. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.

Nurhalimah. (2016). KEPERAWATAN JIWA. In Anang (Ed.), The British Journal of Psychiatry
(1st ed., Vol. 111). https://doi.org/10.1192/bjp.111.479.1009-a

Wijayaningsih, K. s. (2015). Panduan Lengkap Praktik Klinik Keperawatan Jiwa. Jakarta Timur:
TIM.