FORMULIR BIODATA CALON

KARYAWAN(APPLICATION
FORM)

Posisi yang Dilamar Perawat

I. DATAPRIBADI
NamaLengkap :Agra Nadya (P/W)
Alamatsaatini :jl Gondangdia baru gang Dahlia No 41A
RT /RW:003/009
Propinsi :_jawa barat Kota :_bekasi
Kecamatan :_pondok gede Kelurahan :_jati cempaka
Kontak Darurat :082123317665
No Telepon Rumah :
No. HP 1 :087874559555
Email : agranadya26@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir :Jakarta 26 Januari 1996
Agama :islam
Status Perkawinan : Single / Menikah / Cerai /Lainnya( )
No. KTP / SIM :31740966019610003
Jenis Kendaraan 1 : No. Polisi:
GolonganDarah : A / B / AB/O Rhesus : + /-

II. RIWAYATPENDIDIKAN
Tahu
Jenjang Nama Sekolah Kot Strata Jurusan IPK
n
a
Mulai Lulus
SMU/SMK MAN 13 Jakarta 2010 2013 IPA
Kuliah 1 STIKES Binawan Jakarta 2013 2017 S1 Keperawatan 3,58
Post-Kuliah STIKES Binawan Jakarta 2017 2018 Ners Profesi keperawatan 3,95

III. KURSUS, SEMINAR &PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Tempa
Lamanya t
1. BTCLS PPPI 2017 STIKES Binawan
2.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertamadst)

Dari (Bulan/Tahun) :2018 Sampai (Bulan/Tahun) : 2019
Nama Perusahaan RSIA Karunia kasih
Alamat Perusahaan Jatiwaringin
Bergerak di Bidang Keperawatan
Jabatan Perawat pelaksana
Gaji Rp.3000000

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Alasan Keluar Belum ada STR

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013

 Dari (Bulan/Tahun) :2019
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji
Alasan Keluar
Sampai (Bulan/Tahun) :2020
RS Mitra keluarga depok
Pancoran mas, depok
Keperawatan
Perawat pelaksana
Rp. 6.500.000
Melahirkan

Dari (Bulan/Tahun) : Sampai (Bulan/Tahun) :

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Bergerak di Bidang
Jabatan
Gaji Rp.
Alasan Keluar

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keteranga Y Tidak
n a
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? Ya
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari Ya
besar ?
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) Ya
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? Ya

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. .6.000.000........................................

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga
Grup ? Tanggal .....01...... Bulan ...juli....... Tahun
...2021.......

Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak
mengambil tindakan yang diperlukan.

Jakarta , 12 Juni 2021

Tanda tangan dan Nama Jelas

(Agra nadya )

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013