HALUSINASI PENDENGARAN
2. Rentang Respon
Halusinasi merupakan respon maladaptive individu yang berada
dalam rentang respon neurologi (Stuart, 2001). Ini merupakan respon
persepsi paling mal adaptif. Jika pasien sehat persepsinya akurat mampu
mengidentifikasi stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indera. Klien dengan halusinasi menginterpretasikan dengan
stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Diantara kedua respon itu adalah respon individu yang karena suatuhal
mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien mengalami ilusi jika
interpretasi yang di dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak
akurat sesuai dengan timulus yang diterima. Rentang respon tersebut
digambarkan sesuai gambar :
Respon adatif Respon maladaptif
3. Manifestassi klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim keperawatan
jiwa FIK- UI, 1999)
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap 1
Memberi rasa Mengalami ansietas, Tersenyum, tertawa
nyaman tingkat kesepian,rasa sendiri.
ansietas sedang bersalah, dan Menggerakkan bibir
secara umum ketakutan. tanpa suara.
halusinasi Mencoba berfokus Pergerakan mata
merupakan suatu pada pikiran yang yang cepat.
kesenangan dapat Respon verbal yang
menghilangkan lambat.
ansietas. Diam dan
Pikiran dan berkonsentrasi.
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran
NON PSIKOTIK
Tahap 2
Menyalahkan Pengalaman sensori Terjadi peningkatan
Tingkat kecemasan menakutkan. denyut jantung,
berat secara umum Merasa dilecehkan pernafasan dan
halusinasi oleh pengalaman tekanan darah.
menyebabkan rasa sensori tersebut. Perhatian dengan
antipati Mulai merasa lingkungan
kehilangan kontrol. berkurang.
Menarik diri dari Konsentrasi terhadap
orang lain. pengalaman
NON PSIKOTIK sensorinya.
Kehilangan
kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap 3
Mengontrol. Klien menyerah dan Perintah halusinasi
Tingkat kecemasan menerima ditaati.
berat. pengalaman Sulit berhubungan
Pengalaman sensorinya dengan orang lain.
halusinasi tidak (halusinasi) Perhatian terhadap
dapat ditolak lagi. Isi halusinasi lingkungan
menjadi atraktif. berkurang, hanya
Kesepian bila beberapa detik.
pengalaman sensori Tidak mampu
berakhir. mengikuti perintah
PSIKOTIK dari perawat, tampak
tremor dan
berkeringat..
Tahap 4
Klien sudah Perilaku panik.
dikuasai oleh Resiko tinggi
halusinasi. mencederai.
Klien panik. Agitasi atau kataton
Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.
4. Kemungkinan Penyebab
a. Factor predisposisi
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf-syaraf
pusat dapat membuat gangguan realita. Gejala yang
mungkintimbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya
ingat dan muncul perilaku ,menarik diri.
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosio budaya
Kondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti : kemiskinan, konflik social budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Factor presipitasi
1) Stresor internal
Dari individu sendiri seperti proses penuaan
2) Stresor eksternal
Dari luar individu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan
lingkungan dan bencana.
3) Waktu / lama terpapar stresor
4) jumlah stresor
A. PENGKAJIAN FOKUS
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembagan terlambat
1) Usia bayi, tdak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan
rasa aman
2) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
3) Usia sekolah mengalami peristiwa yang terselesaikan
b. Faktor komunikasi dalam keluarga
1) Komunikasi peran ganda
2) Tidak ada komunikasi
3) Tidak ada kehangatan
4) Komunikasi dengan emosi berlebihan
5) Komunikasi tertutup
6) Orang tua membandingkan anak-anaknya, orang tua yang
otoritas, dan komflik orang tua.
c. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.
d. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
e. Faktor biologis
Adanya kejadian fisik berupa atropi otak, pembesaran ventrikel,
perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik.
f. Faktor genetik
Ada pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota terdahulu
yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.
2. Perilaku
Bibir komat-kamit, tertawa sendiri, bicara sendiri, kepala
mengangguk-angguk seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup
telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu,
tiba-tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah,
menarik diri.
3. Fisik
a. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak
makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri
atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan
aktifitas fisik yang berlebihan atau kegiatan ganjil.
b. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras dan penggunaan obat-obatan serta zat
halusinogen dan tingkah laku merusak diri.
c. Riwayat kesehatan
Skizofrenia delirium berhubungan dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.
d. Riwayat skizofrenia dalam keluarga
e. Fungsi system tubuh
Perubahan barat badan, hipotermi (demam), neurological
perubahan mood, disorientasi ketidakefektifan endokrin oleh
peningkatan temperature.
4. Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negative atau
bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
a. Isi halusinasi
1) Mendengar atau melihat apa?
2) Suaranya berkata apa?
b. Waktu terjadinya halusinasi
1) Kapan halusinasi terjadi?
c. Situasi pencetus
1) Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
d. Respon terhadap halusnasi
1) Bagaimana perasaan pasien kalau ada halusinasi
2) Apa yang dilkukan jika halusinasi muncul?
e. Faktor presipitasi
Sosial budaya
Stress lingkungan mengakibatkan respon neurologis maladapatif
1) Penuh kritik
2) Kehilangan harga diri
3) Gangguan hubungan interpersonal
4) Tekanan ekonomi
f. Status mental
a. Persepsi: Halusinasi
1) Pendengaran
2) Penglihatan
3) Perabaan
4) Pengecapan
5) Penghidu
5. Status intelektual
Gangguan persepsi penglihatan, pendengaran, penciuman dan
pengecapan, isi pikir.
Data yang perlu dikaji dari setiap jenis halusinaasi yaitu:
1) Halusinasi pendengaran
a) Data objektif
Bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedangkan telinga kearah
tertentu, menutup telinga
b) Data subjektif
Mendengar suara-suara kegaduhan, mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap, mendengar suara yang menyruh melakukan sesuatu
yang berbahaya.
2) Penglihatan
a) Data objektif
Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak
jelas
b) Data subjektif
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat
hantu, atau monster
3) Perabaan
a) Data objektif
Menggaruk-garuk kulit
b) Data subjektif
Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat
listrik
4) Pengecapan
a) Data objektif
Sering meludah-ludah
b) Data subjektif
Merasa seperti urin, darah atau feses
5) Penciuman
a) Data objektif
Menghidu seperti sedang mencium bau-bauan tertentu, menutup hidung
b) Data subjektif
Membaui bau-bauan seperti darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu
menyenangkan
B. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
1 Gangguan sensori persepsi: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x Halusinasi Management
halusinasi (audiotori, visual, pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan 1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien
perabaan, pengecapan, dan mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan 2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan
pengidu) b.d perubahan kesalahan persepsi sensori dengan kriteria hasil : 3. Pelihara lingkungan yang aman
penerimaan sensori, Distorted Thought Control (1403): 4. Sediakan tingkat pengawasan pasien
transmisi dan integrasi, 1. Klien mampu mengenal halusinasi 5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi
perubahan sensori persepsi, 2. Klien mampu mengendalikan halusinasi 6. Pelihara rutinitas konsisten
stress psikologis, stimulus 3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari 7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari
lingkungan berlebih, halusinasi 8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka
stimulus lingkungan tidak 4. Klien mampu menggambarkan isi dari 9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
mencukupi, halusinasi halusinasinya
ketidakseimbangan biokimia 5. Klien melaporkan penurunan halusinasi 10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang
penyebab distorsi sensori 6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari tepat
(illusi, halusinasi), realita 11. Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak
ketidakseimbangan 7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang tepat untuk lingkunga
elektrolit, lain 12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada
ketidakseimbangan Skala penilaian: diri atau orang lain
biokimia. 1: Tidak pernah ditunjukkan 13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku
2: Jarang ditunjukkan sendiri
3: Kadang ditunjukkan 14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
4: Sering ditunjukkan daripada bertindakpada mereka
5: Selalu ditunjukkan 15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang
dipercaya
Cognitive orientation 16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang
1. Mengidentifikasi diri sama
2. Mengenali orang yang penting 17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas darihalusinasi
3. Mengidentifikasi tempat sekarang 18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi
4. Mengidentifikasi hari yang benar 19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety
5. Mengidentifikasi bulan yang benar 20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant
6. Mengidentifikasi tahun yang benar other
7. Mengidentifikasi musim yang benar 21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek
Skala : terapeutiknyang diinginkan
1: Tidak pernah ditunjukkan 22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain
2: Jarang ditunjukkan pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku
3: Kadang ditunjukkan 23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan
4: Sering ditunjukkan halusinasi
5: Selalu ditunjukkan 24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi
disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schizophrenia dan
Cognitive ability depresi)
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur 25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien
dan kemampuan yang mengalami halusinasi
2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian 26.Monitor kemampuan merawat diri
dan situasi 27.Bantu perawatan diri jika diperlukan
3. Memperhatikan 28.Monitor status fisik pasien
4. Konsentrasi 29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera 30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru mungkin mengalihkan dari halusinasi
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting
Skala : Cognitive stimulation
1 : Sangat berkompromi 1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar
2 : Pada intinya berkompromi kognitif klien
3 : Sedang berkompromi 2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak
4 : Sedikit berkompromi mengancam baru-baru ini
5 : Tidak berkompromi 3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan
personel yang bervariasi
4. Munculkan perubahan secara berangsur
5. Sediakan kalender
6. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir
yang diekspresikan
7. Bicara pada pasien
8. Sediakan rencana stimulasi persepsi
9. Gunakan tv, radio, atau music sebagai bagian dari program
stimulasi
10. Ijinkan periode istirahat
11. Tempatkan objek familiar dan foto dilingkungan pasien
12. Gunakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru
13. Metode bervariasi dalam menyampaikan materi
14. Gunakan alat bantu memori: ceklist, jadwal dan pengumuman
15. Kuatkan atau ulangi informasi
16. Sampaikan informasi sedikit dan konkrit
17. Minta pasien untuk mengulang informasi
18. Gunakan sentuhan terapeutik
19. Sediakan komunikasi verbal dan instruksi tertulis
Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga
fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur
6. jika tepat
7. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
tepat
8. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat
9. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
10. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
11. Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
12. Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
13. Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
14. Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin
15. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
16. Batasi pengunjung
Reality orientation
1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan
kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan waktu
3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi
yang membingungkan yang tidak dapat dijawabsediakan
lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar
5. Hindari situasi yang tidak familiar
6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada
rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan
sebelum terjadi
7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien
8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender
9. Dukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input
sensori (missal kacamata, alat bantu dengar)
10. Sediakan istirahat tidur yang adekuat
11. Sediakan akses untuk kabar kejadian terbaru
12. Dekati pasien dari depan dengan pelan
13. Sapa klien dengan namanya saat interaksi
14. Unakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat
berinteraksi dengan pasien
15. Bicara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan
volume yang tepat
16. Ulangi verbalisasi jika diperlukan
17. Beri perintah sederhana pada suatu waktu
18. Libatkan pasien dalam hal aktifitas yang konkret misal ADLs
19. Libatkan pasien pada grup
20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi
5 Defisit perawatan diri mandi/kebersihan Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan Self care assistance : bathing/hygiene
Faktor yang berhubungan (NANDA) : selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 1. monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri
1. kurang atau penurunan motivasi perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. secara mandiri
2. lemah atau lelah Kriteria hasil: 2. identifikasi bersama klien hambatan yang dialami
3. cemas berat Self care : activity daily living (ADL) dalam perawatan diri
4. tidak mampu merasakan bagian 1. makan a. Fisik : adanya keterbatasan gerak/aktifitas,
tubuh 2. berpakaian penyakit fisik, kelemahan,dll
5. kerusakan kognisi atau perceptual 3. toileting b. Intelektual: penolakan
6. nyeri 4. mandi c. Emosi : kondisi labil, akut/kronis
7. kerusakan neurovaskuler 5. berhias d. Social : ketidakmampuan klien mengendalikan
8. kerusakan musculoskeletal 6. kebersihan perilaku
9. hambatan lingkungan 7. kebersihan mulut 3. Diskusikan bersama klien keuntungan/manfaat
8. penampilan kebersihan diri
Skala 4. Bantu klien menentukan tindakan untuk
1 = tergantung pada bantuan mandi/kebersihan diri
2 = sering tergantung pada bantuan 5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk,
3 = kadang-kadang tergantung bantuan sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup
4 = jarang tergantung bantuan 6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam
5 = tidak tergantung bantuan perawatan dirinya
7. evaluasi perasaan klien setelah mandi
self-care : bathing 8. berikan reinforcemen terhadap kemajuan klien
1. pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri dalam melakukan kebersihan diri.
2. pasien bersedia mandi
3. menyiapkan perlengkapan mandi
4. mengatur suhu air
5. mandi di kamar mandi
6. membersihkan badan
7. mengeringkan badan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias 2 = sering tergantung pada bantuan
Faktor yang berhubungan (NANDA) : 3 = kadang-kadang tergantung bantuan
1. kurang atau penurunan motivasi 4 = jarang tergantung bantuan
2. lemah atau lelah 5 = tidak tergantung bantuan
3. cemas berat
4. tidak nyaman Self care : Hygiene
5. kerusakan kognisi atau perceptual 1. mencuci tangan
6. nyeri 2. menggunakan deodorant
7. kerusakan neurovaskuler 3. membersihkan area perineal
8. kerusakan musculoskeletal 4. membersihkan telinga
9. hambatan lingkungan 5. membersihkan hidung
6. perawatan kebersihan mulut
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care assistance : grooming/dressing
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan 1. monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan berhias
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 2. identifikasi adanya kemunduran sensori, kognitif
Kriteria hasil: dan psikomotor yang menyebabkan klien
Self care : activity daily living (ADL) mempunyai kesulitan dalam berpakaian dan berhias
1. makan 3. diskusikan dengan klien kemungkinan adanya
2. berpakaian hambatan dalam berpakaian dan berhias
3. toileting 4. gunakan komunikasi/instruksi yang mudah
4. mandi dimengerti klien untuk mengakomodasi keterbatasan
5. berhias kognitif klien
6. kebersihan 5. sediakan baju bersih dan sisir, jika mungkin bedak,
7. kebersihan mulut parfum,dsb
8. penampilan 6. dorong klien untuk mengenakan baju sendiri dan
Skala memasang kancing dengan benar
1 = tergantung pada bantuan 7. berikan bantuan kepada klien jika perlu
2 = sering tergantung pada bantuan 8. evaluas perasaan klien setelah berpakaian dan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan berhias
4 = jarang tergantung bantuan 9. berikan reinforcement atas keberhasilan klien
5 = tidak tergantung bantuan berpakaian dan berhias
Defisit perawatan diri toileting Self care : Dressing
Faktor yang berhubungan (NANDA) : 1. memilih pakaian
1. kurang atau penurunan motivasi 2. mengambil pakaian
2. lemah atau lelah 3. memakai pakaian
3. cemas berat 4. melepas pakaian
4. kerusakan status mobilitas 5. mengkancingkan baju
5. kerusakan kognisi atau perceptual 6. memakai sepatu
6. nyeri Skala
7. kerusakan neuromuskuler 1 = tergantung pada bantuan
8. kerusakan musculoskeletal 2 = sering tergantung pada bantuan
9. hambatan lingkungan 3 = kadang-kadang tergantung bantuan
10. kerusakan kemampuan transfer 4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Hygiene
1. mencuci tangan
2. menggunakan deodorant
3. membersihkan area perineal
4. membersihkan telinga
5. membersihkan hidung
6. perawatan kebersihan mulut
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care: Grooming
1. mencuci rambut/sampo
2. menyisir rambut
3. bercukur
4. mengenakan rias
5. menjaga jari/kuku
6. menggunakan cermin
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan Self care assistance toileting
4 = jarang tergantung bantuan 1. monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
5 = tidak tergantung bantuan kebutuhan eliminasi
2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan kamar mandi/toilet
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 3. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 4. diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak
Kriteria hasil: disembarang temapat
Self care : activity daily living (ADL) 5. diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak
1. makan disembarang tempat
2. berpakaian 6. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah
3. toileting dimengerti oleh klien
4. mandi 7. Bantu klien untuk memutuskan/mengambil alat
5. berhias bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan
6. kebersihan eliminasinya
7. kebersihan mulut 8. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb) di kamar
8. penampilan klien
Skala 9. evaluasi perasaan klien
1 = tergantung pada bantuan 10. berikan reinforcement terhadap kebersihan klien
2 = sering tergantung pada bantuan menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan eliminasinya
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : toileting
1. merespon kandung kemih/keinginan BAK
2. merespon keinginan BAB
3. klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi
4. melepas pakaian
5. memposisikan diri di kamar mandi
6. mengosongkan kandung kemih/bowel
7. membersihkan diri setelah BAB/BAK
8. mengenakan pakaian
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan Self care assistance : feeding
5 = tidak tergantung bantuan 1. monitor kemampuan klien makan
2. identifikasi bersama klien factor-faktor penyebab
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mau makan
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 3. identitas adanya hambatan makan
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 4. diskusikan dengan klien fungsi makanan bagi
Kriteria hasil: kebersihan
Self care : activity daily living (ADL) 5. diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau
1. makan makan
2. berpakaian 6. bantu klien memutuskan untuk makan
3. toileting 7. Bantu kebersihan mulut sebelum memulai makan
4. mandi 8. ajak klien makan bersama di ruang makan
5. berhias 9. jaga temperature/suhu makanan
6. kebersihan 10. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien
7. kebersihan mulut 11. tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman
8. penampilan 12. catat intake makanan sesuai kebutuhan
Skala 13. evaluasi perasaan klien setelah makan
1 = tergantung pada bantuan 14. berikan reinforcement terhadap kemajuan klien.
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : eating
1. menyiapkan makanan
2. menggunakan alat-alat makan
3. menata makanan di alat makan
4. menyiapkan minum di cangkir/gelas
5. makan dengan tangan dan alat makan/sendok
6. minum dengan cangkir/gelas
7. mengunyah/menelan makanan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
6. Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan Communication Enhanchement : speech
berhubungan dengan hambatan selama .. X 24 jam diharapkan klien 1. Ajak pasien untuk berkomunikasi
psikologi (psikosis, kurang mampu berkomunikasi verbal yang baik 2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi
stimulus), perbedaan kebudayaan, dengan orang lain dengan indikator 3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur
penurunan sirkulasi ke otak, Communication Ability 4. Berikan pengingat secara lisan
hambatan fisik, kelainan anatomi, 1. Menggunakan bahasa tertulis 5. Bukalah satu percakapan yang sederhana
tumor otak, perbedaan 2. Menggunakan bahasa lisan 6. Dengarkan pada saat pasien bicara
berhubungan dengan 3. Menggunakan bahasa isyarat 7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat
perkembangan umur, efek 4. Menggunakan bahasa tubuh berkomunokasi
samping obat, keterbatasan 5. Membalas pesan langsung dengn 8. Batasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata
lingkungan, ketidakhadiran orang tepat yang keras pada pasien
tedekat, perubahan persepsi, Dengan skala : 9. Gunakan gambar gambar apabila perlu
kurang informasi, stress, 1. Tidak pernah 10. Gunakan bahasa tubuh untuk mendukung
perubahan konsep diri atau harga 2. Terbatas 11. Latih pasien untuk mengulang kata katanya
diri, kondisi fisiologis, perubahan 3. Kadang-kadang 12. Berikan pujian atas usaha pasien
system saraf pusat, kelemahan 4. Sering 13. Gunakan percakapan yang menarik bagi pasien
system muskulosskeletal, 5. Selalu Active listening
konmdisi emosional. Cognitive ability 1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya 2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien
untuk umur dan kemampuan 3. Dukung ekspresi pereasaan
2. Mendemonstrasikan control terhadap 4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan
kejadian dan situasi persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan
3. Memperhatikan distraksi lain
4. Konsentrasi 5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang pesan
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek nonverbal
atau segera 6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru percakapan
7. Memproses informasi 7. Hati-hatilah terhadapkata-kata yang dihindari seperti juga pesan
8. Membuat keputusan penting nonverbal yang mengikuti kata yang diekspresikan
Skala : 8. Identifikasi tema yang dominan
1: Sangat berkompromi 9. Tentukan arti dari pesan dengan merefleksikan pada tingkah
2: Pada intinya berkompromi laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini
3: Sedang berkompromi 10. Identifikasi waktu respon yang merefleksikan pemahaman dari
4: Sedikit berkompromi pesan yang diterima
5: Tidak berkompromi 11. Klarifikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik
12. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan
Communication : receptive ability 13. Gunakan tahap-tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari
1. Menginterpretasikan bahasa tulisan tingkah laku
2. Menginterpretasikan bahasa lisan 14. Hindari ambata untuk mendengar aktif .
3. Menginterpretasikan gambar Anxiety reduction
4. Menginterpretasikan tanda bahasa 1. Gunakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan
5. Menginterpretasikan bahasa 2. Jelaskan tingkah laku pasien yang diharapkan
nonverbal 3. Jelaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami
6. Mengakui adanya pesan diterima selama prosedur
Skala : 4. Pahami perspektif pasien atau situasi yang penuh stres
1: Sangat berkompromi 5. Sediakan informasi factual tentang diagnosis penanganan dan
2: Pada intinya berkompromi prognosis
3: Sedang berkompromi 6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan
4: Sedikit berkompromi rasa takut
5: Tidak berkompromi 7. Dukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat
8. Sediakan objek yang menandakan keamanan
9. Beriakn neck rub dengan cara yang tepat
10. Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang teapt
11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan
12. Dengarkan dengan penuh perhatian
13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat
14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya
15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut
16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba
17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan ketegangan
18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan
cemas
19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien
20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang
tepat
21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang
kejadian yang akan dialami
22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan
23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara
yang tepat
Mendengar Aktif + Fasilitasi Proses Belajar (Active Listening +
Learning Facilitation)
1. Atur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan
kemampuan yang sudah dicapai klien.
1. Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi.
2. Dengarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian.
3. Catat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi
longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore.
4. Monitor pesan non verbal klien
5. Fokuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. Gunakan
teknik fokusing.
6. Anjurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik
pembicaraan.
7. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dimengerti.
8. Koreksi interpretasi yang salah terhadap informasi/pesan
klarifikasi dan validasi.
9. Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya. Jawab pertanyaan
dengan singkat, jelas dan tepat.
10. Dukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya.
11. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan klien.
7 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi : Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
Tidak adanya atau kurangnya informasi Kriteria Hasil : pasien tentang proses penyakit yang spesifik
kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
pemahaman tentang penyakit, kondisi, bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
Batasan karakteristik : memverbalisasikan prognosis dan program pengobatan dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti Pasien dan keluarga mampu 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
instruksi, perilaku tidak sesuai. melaksanakan prosedur yang pada penyakit, dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan menjelaskan kembali apa yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
kognitif, interpretasi terhadap informasi yang dijelaskan perawat/tim kesehatan yang tepat
salah, kurangnya keinginan untuk mencari lainnya 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber dengan cara yang tepat
informasi. 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Mocomedia :
Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing
Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta
Pathway
Koping
Etiologi individu
Faktor biologis tidak
Faktor psikologis efektif
Sosila budaya
Isolasi
Ketidakefektifan sosial
mekanisme koping
Perasaan Gangguan
Stress/depresi tidak aman pola tidur
Perilaku Resiko
halusinasi
merusak diri perilaku
kekerasan
Gangguan
persepsi
sensorik :
halusinasi
Curiga
ketakutan, Isolasi
kurang sosial
perhatian
Deficit
self care
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI
KLATEN
Klaten, Juli 2013
Mahasiswa,
Mengetahui,