BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. H DENGAN MASALAH UTAMA

ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI
RUANGAN RAWAT
TANGGAL DIRAWAT
I.

II.

: MERAK
: 21 Februari 2016

IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn H

Tanggal Pengakajian

: 3 Maret 2016

Umur

: 35 tahun

No. Rm

: 57137

Informan

: Klien, keluarga klien dan catatan medis

ALASAN MASUK

Klien mengamuk secara tiba-tiba tanpa alasan yang jelas, menurut

keluarga klien lebih sering menyendiri, mengurung diri di kamar dan sulit
diarahkan sehingga klien dibawa keluarga ke rumah sakit.
Masalah Keperawatan : -

Resiko tinggi perilaku kekerasan

III.

Isolasi sosial

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil

Kurang berhasil

Pelaku / Usia
3. Aniaya Fisik
Aniaya Sexual

Korban / Usia

Saksi / Usia

Pelaku / Usia
Penolakan

Tidak berhasil

Korban / Usia
-

Saksi / Usia
-

Kekerasan dalan keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1,2,3
-

Penjelasan no. 1 : klien pernah masuk ke rumah sakit pada tahun

2015 dengan gejala yang sama yaitu mengurung diri.

Penjelasan no. 2

: klien putus minum obat selama 3 bulan

sebelum masuk rumah sakit, tidak mau kontrol dan tidak teratur
minum obat.
-

Penjelasan no. 3 : klien tidak pernah mengalami dan melakukan

aniaya fisik dan sexual.

Masalah Keperawatan : Regimen terapi inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak

Hubungan keluarga
-

Gejala
-

Riwayat pengobatan / perawatan

-

Penjelasan :
Keluarga menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasa sedih dan malu karena
semasa sekolah dan di lingkungan tempat tinggal klien sering
dikucilkan dan dibuli oleh teman-temannya, sehingga klien mulai
mengalami perubahan perilaku seperti lebih sering menyendiri dan
mengurung diri di kamar.
Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif

IV.

FISIK
1. Tanda Vital

: TD : 130/80 mmH N

: 80x/menit S : 36 oc P :

21x/menit
2. Ukur

: TB : 150 cm BB : 50 kg

3. Keluhan Fisik :
Jelaskan

Ya

Tidak

Klien tidak mengeluhkan adanya gangguan secara fisik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: meninggal
: laki-laki
: perempuan
-----

: tinggal serumah
: klien

Jelaskan :
Klien tinggal dengan kedua orang tuanya, semasa tinggal dengan orang
tua komunikasi dan interaksi jarang terjadi karena klien lebih sering
menyendiri di kamar sehingga dalam pengambilan keputusan klien

ditentukan oleh orang tua, sehingga klien hanya mengikuti apa yang
diperintahkan orang tua dan kurang dalam pengambilan keputusan
mandiri.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : kompromi
2. Konsep Diri

Gambaran Diri

: Klien tidak menyukai bagian tangannya yang

pendek.
Identitas

Klien

dapat

mengidentifikasikan dirinya sebagai laki-laki, belum menikah,

tidak bekerja.

Peran

Ideal diri

Harga dari

Klien berperan

sebagai anak bungsu

Klien

ingin

cepat pulang

Klien tampak

malu dan lebih banyak menyendiri

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah kronik
3. Hubungan Sosial
Orang yang berarti :

Klien paling dekat dengan kakak kandungnya.

Peran serta dalam kegiatan kelompok /

masyarakat :

Keluarga mengatakan bahwa klien tidak berinteraksi dengan

masyarakat / kelompok.

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien tampak lebih banyak diam, menundukan kepala ketika diajak
berinteraksi, dan sulit diajak berinteraksi.

Masalah Keperawatan

: Isolasi sosial

4. Spiritual

Nilai dan keyakinan

: Klien beragama islam

Kegiatan ibadah

: Selama pengkajian klien tidak

pernah terlihat menjalankan shalat.

Masalah Keperawatan

VI.

: Distress spiritual

STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian

Cara berpakaian

Tidak sesuai

seperti biasanya

Jelaskan :
Penampilan klien tampak tidak rapi terlihat dari pakaian tidak rapi,
kancing baju terbuka sebagian, rambut acak-acak, pandangan kebawah
Masalah Keperawatan

: Sindrom defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Apatis

Lambat

Gagap

Inkoheren

Membisu

Tidak mampu
Memulai

pembicaraan
Jelaskan :
Klien lebih banyak diam (membisu) harus dengan beberapa kali
mengulangi pertanyaan untuk bisa berbicara, tidak bisa memulai
pembicaraan harus ada stimulus dari luar maka klien akan berbicara ,
klien hanya menunduk, mengangguk, menggelengkan kepala dan
menjawab dengan satu-dua kata.
Masalah Keperawatan

: Kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Klien tampak lesu , malas untuk beraktivitas, lebih banyak menyendiri
di kamar perawatan.
Masalah Keperawatan

: Defisit aktivitas deversional/hiburan

4. Alam Perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan
Jelaskan :
Ekspresi klien tampak sedih
Masalah Keperawatan

: Ketidakberdayaan

5. Afek
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan :
Jika ada stimulus menyenangkan yang kuat maka klien akan bereaksi
hanya bila ada stimulus yang kuat maka klien akan bereaksi
Masalah Keperawatan

: Kerusakan komunikasi verbal

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak Kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata

Defensif

Curiga

Jelaskan :
Setiap kali diajak berinteraksi klien tidak mau menatap lawan bicara
dan sangat tidak ada kontak mata dan selalu menunduk.
Masalah Keperawatan

: Kerusakan komunikasi verbal

7. Persepsi
-

Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Perabaan

Jelaskan : Masalah Keperawatan

: Tidak dapat dikaji

8. Proses Pikir
-

Sirkumtansial

Flight of idea

Tangensial
Blocking

Kehilangan asosiasi
Pengulangan
pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :
Klien lebih banyak diam sehingga proses pikir tidak dapat dikaji
Masalah keperawatan

: Tidak dapat dikaji

9. Isi Pikir
-

Obsesi

Depersonalisasi -

Fobia

Hipokondria

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham
-

Agama
-V Nihilistic

Somatik
-

Sisip pikir

Kebesaran
-

Siar pikir -

Curiga
Kontrol pikir

Jelaskan : Masalah keperawatan

: Tidak dapat dikaji

10. Tingkat Kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Tempat

Orang

Disorientasi

Waktu

Jelaskan :
Ekspresi klien tampak bingung. Klien tidak dapat mengorientasi waktu
dan tempat sehingga ketika ditanyakan mengenai waktu dan tempat ,
klien hanya menggelengkan kepala.

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

11. Memori
-

Gangguan daya ingat

Jangka panjang

Gangguan daya ingat

jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi

Jelaskan :
Memori klien ketika ditanya nama perawat, hanya menjawabnya
sepatah dua patah eric.
Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

-

Mudah Beralih

Tidak mampu konsentrasi -

Tidak mampu

berhitung
sederhana
Jelaskan :
Klien mampu berhitung dengan baik , contoh ketika ditanya 50+50
berapa ?
klien menjawab 100.
Masalah keperawatan

: Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu melakukan pengambilan keputusan yang sederhana
tetapi dengan bimbingan atau arahan.

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita

diluar

Menyalahkan hal-hal
dirinya

Jelaskan :
Ketika klien ditanyakan apakah dirinya sakit , klien menggelengkan
kepalanya.

Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir

VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan Total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan Total

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan Total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal

Bantuan Total

Jelaskan :
Klien mampu melakukan perawatan diri namun perlu diarahkan dan
dibantu oleh petugas/perawat.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama

Tidur malam lama : 21.00 WIB s/d 04.30 WIB

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

: 13.00 WIB s/d 14.00 WIB

Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan pola istirahat dan tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Jelaskan :

Bantuan Total

Klien dapat minum obat secara mandiri tapi perlu pengarahan atau
bimbingan dari

petugas/perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan Pendukung

Ya

Tidak

Jelaskan :
Perawatan klien disupport atau didukung oleh keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapian

Ya

Tidak

Mencuci Pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

Jelaskan :
Kegiatan didalam rumah disupport oleh keluarga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan :
Menurut keluarga klien lebih banyak mengurung diri di rumah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebihan

Teknik relaksi

Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya ______________

Lainnya : Diam,
mengurung diri

Jelaskan :
Klien tampak lebih banyak mengurung diri daripada berinteraksi dengan
pasien lain dan ketika diajak berbicara lebih banyak diam, klien hanya
menunduk, mengangguk dan menggelengkan kepala ketika diajak
berbicara.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

Klien lebih banyak menyendiri.

Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik :

Klien tidak mau berinteraksi dan berkomunikasi dengan pasien lain,

klien berinteraksi dengan arahkan oleh petugas.
Masalah dengan pendidikan, spesifik:
Klien menyelesaikan pendidikan SLTA

Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

Klien selama ini tidak bekerja.

Masalah dengan perumahan, spesifik:

Klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan klien lebih banyak
menyendiri daripada berinteraksi dengan anggota keluarga lainnya.

Masalah ekonomi, spesifik:

Ekonomi keluarga klien pas-pasan.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik:

Klien jarang kontrol.
Masalah Lainnya, spesifik :

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

X.

PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa

Faktor presipitasi

Koping

Sistem pendukung
Penyakit fisik

Obat- obatan

Lainnya
Jelaskan :
Keluarga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit klien seperti
bahaya dari putus obat bagi klien

Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan

Analisis Data
No.
1. DS:
-

Data
Keluarga

mengatakan

Masalah
klien

sering

mengamuk dirumah secara tiba-tiba tanpa

Resiko tinggi perilaku

kekerasan

alasan yang jelas

-

Keluarga mengatakan klien meresahkan

lingkungan

DO: 2.

DS:
-

Keluarga mengatakan klien pernah masuk

Regimen terapi inefektif

ke rumah sakit pada tahun 2015 dengan

gejala yang sama yaitu mengurung diri.
-

Keluarga mengatakan klien sudah putus

minum obat selama 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit, tidak mau kontrol dan
tidak teratur minum obat.

DO:
-

Menurut catatan medis klien putus obat

selama 3 bulan

3.

DS:
-

Keluarga

mengatakan

klien

mulai Koping individu inefektif

mengalami perubahan perilaku seperti

lebih sering menyendiri dan mengurung
diri di kamar sejak sering dikucilkan dan

dibuli oleh temannya semasa sekolah.

DO:
-

Klien tampak menyediri dan mengurung

diri di kamar

Klien

tampak

diam

ketika

diajak

berinteraksi
4.

Ekspresi klien tampak sedih

DS :
-

Keluarga klien mengatakan pengambilan Koping keluarga tidak

keputusan klien ditentukan oleh orang tua, efektif : kompromi
sehingga klien hanya mengikuti apa yang
diperintahkan orang tua dan kurang dalam
pengambilan keputusan mandiri.

Klien

mengatakan

klien

jarang

berkomunikasi dan berinteraksi, klien

lebih sering menyendiri di kamar
DO :
-

Klien tampak lebih banyak diam dan

menyendiri

5.

DS :
-

Klien tidak menyukai bagian tangannya Harga diri rendah kronik

yang pendek

DO :
-

Klien tampak malu

Klien tampak lebih banyak menyendiri

dan mengurung diri di kamar

Saat ditanya bagian tubuh mana yang tidak

disukai klien menunjukkan tangannya

6.

DS :
-

Keluarga mengatakan klien lebih banyak Isolasi sosial

menyendiri dan mengurung diri di kamar

Keluarga mengatakan bahwa klien tidak/

sulit berinteraksi dengan masyarakat/ orla

DO :
-

Klien tampak lebih banyak diam.

Klien tampak menundukkan kepala ketika

diajak

berinteraksi

dan

sulit

diajak

komunikasi
-

Klien

hanya

menggelengkan

dan

mengangguk kepala ketika ditanya, dan

menjawab dengan satu-dua kata.
7.

DS : DO :
-

Distress spiritual

Selama pengkajian klien tidak pernah

terlihat menjalankan shalat.

8.

DS : DO :
-

Sindrom defisit perawatan

Penampilan

klien

tampak

tidak

rapi diri

terlihat dari pakaian yang tidak rapi,

kancing baju terbuka sebagian
-

Rambut klien tampak acak-acakan

Perawatan diri klien perlu dibantu dan

diarahkan oleh orang lain

9.

DS : DO :
-

Kerusakan komunikasi

Klien terkadang membisu harus dengan verbal

beberapa

kali

mengulangi

pertanyaan

untuk bisa berbicara

-

Klien tidak bisa memulai pembicaraan

harus ada stimulus dari luar maka klien
akan berbicara

Klien hanya menunduk, mengangguk dan

menggelengkan

kepala

ketika

diajak

bicara
-

Setiap kali diajak berinteraksi klien tidak

mau menatap lawan bicara

10.

Kontak mata (-)

DS : DO :
-

Defisit aktivitas

Klien tampak lesu dan malas untuk deversional / hiburan

beraktivitas

11.

DS : DO :
-

12.

Ketidakberdayaan

Ekspresi klien tampak sedih

DS : DO :

Perubahan pola pikir

Ekspresi klien tampak bingung

Klien tidak dapat mengorientasi waktu dan

tempat

sehingga

ketika

ditanyakan

mengenai waktu dan tempat

-

Klien hanya menggelengkan kepala

Klien mampu melakukan pengambilan

keputusan yang sederhana tetapi dengan
bimbingan atau arahan

13.

DS :
-

Keluarga

klien

mengatakan

kurang Defisiensi pengetahuan

mengetahui tentang penyakit klien seperti

bahaya dari putus obat bagi klien.
DO :
-

Keluarga klien tampak banyak bertanya

mengenai penyakit klien

XI.

ASPEK MEDIK
Diaognosis Medik

: Skhizoprenia ytt

Terapi Medik

:
- Risperidon 2x2mg
- Trihexyphenidil 2x2mg
- Merlopam 1x0,5mg

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Regimen terapi inefektif
3. Koping individu inefektif
4. Koping keluarga tidak efektif : kompromi
5. Harga diri rendah kronik
6. Isolasi sosial
7. Distress spiritual
8. Sindrom defisit perawatan diri
9. Kerusakan komunikasi verbal
10. Defisit aktivitas deversional / hiburan
11. Ketidakberdayaan
12. Perubahan pola pikir
13. Defisiensi pengetahuan

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Harga diri rendah kronik
3. Resti perilaku kekerasan

XIV. POHON MASALAH

Resiko tinggi
perilaku kekerasan

Kerusakan
komunikasi verbal

Ketidakberdayaan

Isolasi sosial

Perubahan proses
pikir

Koping individu
inefektif

Harga diri rendah

kronik

Regimen terapi
inefektif
Koping keluarga
inefektif : kompromi