PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE NON HEMORAGIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman
1/4
Tanggal Terbit : Disusun Oleh : Diperiksa Oleh :
Ditetapkan Oleh :
RSUD Prof. Dr Mar
gono Soekarjo

Pengertian Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Assesmen 1. Kaji adanya kesulitan bernafas pada klien
Keperawatan 2. Kaji adanya kelemahan anggota gerak
3. Kaji kemampuan komunikasi klien, apakah klien bicara pelo
4. Kaji hemodinamik tekanan darah, respirasi, nadi, suhu dan tingka
t kesadaran / GCS
5. Kaji apakah klien mengalami kejang
6. Psikososial : kecemasan pasien/keluarga
7. Pemeriksaan penunjang : CT Scan, MRI, rontgen thorax, hasil lab
darah lengkap, elektrolit, AGD (Analisa Gas darah)
8. Kaji kebiasaan sehari-hari pasien meliputi pola makan, pola tidur,
merokok atau tidak
Diagnosa keperawat 1. Pola Napas tidak efektif b.d stroke (D.005)
an 2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)
4. Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi serebral (D.
0119)
5. Risiko defisit nutrisi (D.0032)
6. Risiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)
Kriteria Evaluasi / N 1. Pola Napas : Penggunaan otot bantu napas menurun, pemanjanga
ursing outcome n fase ekspirasi menurun, frekuensi napas membaik, kedalaman n
apas membaik (L.01004).
2. Perfusi serebral : tingkat kesadaran meningkat, tekanan intracrani
al menurun, sakit kepala menurun, gelisah menurun, kesadaran m
embaik, nilai tekanan darah membaik (L.02014)
3. Mobilitas fisik : pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan otot
meningkat, ROM meningkat (L.05042)
4. Komunikasi verbal : kemampuan berbicara meningkat, kemampu
an mendengar meningkat, kesesuaian ekspresi wajah/tubuh menin
gkat (L.013118)
5. Status nutrisi : porsi makanan yang dihabiskan meningkat, berat b
adan membaik, Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik (L.03030)
6. Integritas kulit dan jaringan : elastisitas meningkat, kerusakan jari
ngan menurun, kerusakan lapisan kulit menurun, kemerahan men
urun (L.14125)
Intervensi Keperawa 1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
tan Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ro
nkhi)
Terapeutik
c. Mempertahankan kepatenan jalan napas
d. Memberikan posisi semi fowler atau fowler
e. Melakukan penghisapan lendir
Kolaborasi
f. Kolaborasi pemberian bronkodilator jika perlu

2. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)

Observasi
a. Mengobservasi penyebab peningkatan TIK
b. Memonitor tanda gejala peningkatan TIK (tekanan darah meni
ngkat, bradikardia, pola napas irregular)
c. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure)
Terapeutik
d. Memberikan posisi semi fowler
e. Menghindari Manuver Valsava
f. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
g. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu

3. Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi
a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Mengidentifikasi toleranis fisik
c. Memonitor denyut jantung dan tekanan darah sebelum memul
ai mobilisasi
Terapeutik
d. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
e. Memfasilitasi melakukan pergerakan
Edukasi
f. Menjelaskan tujuan tindakan mobilisasi
g. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang bisa dilakukan

4. Promosi Komunikasi Defisit Bicara (I. 13492)

Observasi
a. Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas dan volume bicara
b. Memonitor frustasi, marah, depresi yang mengganggu proses
bicara
Terapeutik
c. Menggunakan metode komunikasi alternative (missal menulis,
papan komunikasi dengan gambar dan huruf)
d. Memberikan dukungan psikologis
Kolaborasi
e. Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapi
 5. Manajemen Gangguan Makan (I.03111)
Observasi
a. Memonitor asupan dan keluaran makanan serta cairan
Terapeutik
b. Memberikan penguatan positif terhadap keberhasilan target da
n perubahan perilaku
Edukasi
c. Menganjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan s
ituasi yang memicu pengeluaran makanan
d. Menganjurkan pengaturan diit yang tepat
Kolaborasi
e. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan dan keb
utuhan kalori

6. Perawatan Integritas Kulit (I.1353)

Observasi
a. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeutik
b. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
c. Melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
Edukasi
d. Menganjurkan menggunakan pelembab
e. Menganjurkan minum air yang cukup

Informasi dan Eduka 1. Penyebab tanda dan gejala, proses penyakit dan kondisi pasien s
si aat ini
2. Penatalaksanaan dan proses perawatan pasien
3. Mobilisasi
4. Proses pemenuhan nutrisi
Evaluasi 1. Frekuensi napas membaik, tidak ada penggunaan otot bantu nap
as, tidak ada dispnea
2. Tingkat kesadaran meningkat, tekanan intracranial menurun
3. Kekuatan otot meningkat, pergerakan ekstremitas meningkat
4. Kemampuan bicara meningkat, kemampuan mendengar mening
kat
5. Tidak ada gangguan nutrisi
6. Tidak ada kerusakan jaringan kulit
Discharge Planning 1. Pasien dan keluarga mengetahui tentang kondisi penyakitnya
2. Pasien dan keluarga mengenali tanda gejala yang muncul
3. Pasien dan keluarga mengetahui cara perawatan di rumah
4. Pasien dan keluarga mengetahui waktu control sesuai instruksi
DPJP
5. Pasien dan keluarga mengetahui diit yang sesuai dengan penyaki
tnya
6. Pasien dan keluarga mengetahui pentingnya control rutin dan mi
num obat teratur
7. Pasien dan keluarga mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan s
esuai kemampuan
Penelaah kritis Subkomite mutu keperawatan
Kepustakaan PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta :
 Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : D
ewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Price, S. A., & Wilson, L.M., (2012). Patofisiologi: konsep klinis p
roses penyakit, 6 ed. vol. 1. Alih bahasa : Pendit BU, et al. Edito
r : Hartanto, H., et al. Jakarta: EGC
Israr YA. Stroke. Riau: Faculty of Medicine, (2008). http://case-s-t-
r-o-k-e.pdf. Diakses pada 11 Juli 2022.