BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengakajian
a. Identitas klien Meliputi : nama, tempat/ tanggal lahir, umur, jenis
kelamin, nama orang tua, perkerjaan orang tua, alamat, suku,
bangsa, agama.
b. Keluhan utama Klien yang biasanya menderita febris mengeluh
suhu tubuh panas > 37,5 °C, berkeringat, mual/muntah.
c. Riwayat kesehatan sekarang Pada umumnya didapatkan
peningktan suhu tubuh diatas 37,5 °C, gejala febris yang biasanya
yang kan timbul menggigil, mual/muntah, berkeringat, nafsu
makan berkurang, gelisah, nyeri otot dan sendi.
d. Riwayat kesehatan dulu Pengakjian yang ditanyakan apabila klien
pernah mengalmi penyakit sebelumnya.
e. Riwayat kesehatan keluarga Penyakit yang pernah di derita oleh
keluarga baik itu penyakit keturunan ataupun penyakit menular,
ataupun penyakit yang sama.
f. Genogram Petunjuk anggota keluarga klien.
g. Riwayat kehamilan dan kelahiran Meliputi : prenatal, natal,
postnatal, serta data pemebrian imunisasi pada anak.
h. Riwayat sosial Pengkajian terhadap perkembangan dan keadaan
sosial klien
i. Kebutuhan dasar
1) Makanan dan minuman Biasa klien dengan febris mengalami
nafsu makan, dan susuh untuk makan sehingga kekurang
asupan nutrisi.
2) Pola tidur Biasa klien dengan febris mengalami susah untuk
tidur karena klien merasa gelisah dan berkeringat.
3) Mandi
 4) Eliminasi Eliminasi klien febris biasanya susah untuk buang air
besar dan juga bisa mengakibatkan terjadi konsitensi bab
menjadi cair.
j. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran Biasanya kesadran klien dengan febris 15 – 13,
berat badan serta tinggi badan
2) Tanda – tanda vital Biasa klien dengan febris suhunya > 37,5
°C, nadi > 80 x i Head to toe
a) Kepala dan leher Bentuk, kebersihan, ada bekas trauma
atau tidak
b) Kulit, rambut, kuku Turgor kulit (baik-buruk), tidak ada
gangguan / kelainan.
c) Mata Umumnya mulai terlihat cekung atau tidak.
d) Telingga, hidung, tenggorokan dan mulut Bentuk,
kebersihan, fungsi indranya adanya gangguan atau tidak,
biasanya pada klien dengan febris mukosa bibir klien akan
kering dan pucat.
e) Thorak dan abdomen Biasa pernafasan cepat dan dalam,
abdomen biasanya nyeri dan ada peningkatan bising usus
bising usus normal pada bayi 3 – 5 x
f) Sistem respirasi Umumnya fungsi pernafasan lebih cepat
dan dalam
g) Sistem kardiovaskuler Pada kasus ini biasanya denyut pada
nadinya meningkat
h) Sistem muskuloskeletal Terjadi gangguan apa tidak.
i) Sistem pernafasan Pada kasus ini tidak terdapat nafas yang
tertinggal / gerakan nafas dan biasanya kesadarannya
gelisah, apatis atau koma
j) Pemeriksaan tingkat perkembangan
(1) Kemandirian dan bergaul Aktivitas sosial klien
(2) Motorik halus Gerakan yang menggunakan otot halus
atau sebagian anggota tubuh tertentu, yang dipengaruhi
 oleh kesempatan untuk belajar dan berlatih. Misalnya :
memindahkan benda dari tangn satu ke yang lain,
mencoret – coret, menggunting
(3) Motorik kasar Gerakan tubuh yang menggunakan otot –
otot besar atau sebagian besar atau seluruh anggota
tubuh yang di pengaruhi oleh kematangan fisik anak
contohnya kemampuan duduk, menendang, berlari, naik
turun tangga ( Lerner & Hultsch. 1983)
(4) Kognitif dan bahasa Kemampuan klien untuk berbicara
dan berhitung
k) Data penunjang Biasanaya dilakukan pemeriksaan labor
urine, feses, darah, dan biasanya leokosit nya > 10.000 (
meningkat ) , sedangkan Hb, Ht menurun. m. Data
pengobatan Biasanya diberikan obat antipiretik untuk
mengurangi shu tubuh klien, seperti ibuprofen, paracetamol
(Yahya, 2018)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi
b. Defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
d. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
e. Ansietas berhubungan dengan disfungsi system keluarga
f. Diare berhubungan perubahan air dan makanan
g. Hypovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
 3. Rencana Tindakan/Intervensi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Hipertemi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
berhubungan keperawatan 3x 24 jam, (I. 15506)
dengan dehidrasi diharapkan : Observasi
(D.0130) 1. Pucat menurun  ldentifikasi penyebab Hipertermia
2. Menggigil menurun  monitor suhu tubuh
3. Takikardi menurun  monitor kadar elektrolit
4. Suhu membaik  monitor komplikasi
5. Suhu kulit membaik
 Akibat Hipertermia
Terapeutik
 Longgarkan atau lepaskan
pakaian ketat
 berikan cairan oral
Edukasi
 Anjurkan tirah baring Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian Cairan dan
elektrolit
2 Deficit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Nutrisi (I.03123)
berhubungan keperawatan 3x 24 jam, Observasi
dengan factor diharapkan : Identifikasi faktor yang
psikologis 1. Pola makanan yang mempengaruhi asupan gizi
(D.0019) dihabiskan Identifikasi perubahan BB
2. Sariawan berkurang Identifikasi kelainan pada kulit
3. Perasaan cepat Identifikasi kelainan pada rambut
kenyang menurun Identifikasi pola makan
4. Nafsu makan
Identifikasi kelainan pada kuku
meningkat
 Identifikasi Kemampuan menelan
5. Bising usus membaik
 Identifikasi kelainan pada rongga
mulut
 6. Membran mukosa Identifikasi kelainan eliminasi
membaik (Status Monitor mual muntah
nutrisi Monitor asupan oral
 Monitor warna konjungtiva
Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
Timbang BB
Ukur antroprometri komposisi
tubuh
Hitung perubahan BB
Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasi kan hasil
pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
Pemantauan
Informasi kan hasil pemantauan
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan tanda vital (I.02060)
aktivitas keperawatan 3x 24 jam, Observasi
berhubungan diharapkan : 1. Frekuensi  monitor nadi ( frekuensi,
dengan kelemahan nadi membaik 2. kekuatan, irama )
(D.0056) Kemudahan dalam  monitor pernapasan ( frekuensi,
melakukan aktivitas sehari - kedalaman )
hari 3. Perasaanlemah  monitor suhu tubuh
menurun 4. Frekuensi napas  monitor oksimetri nadi
membaik  identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
Terapeutik
 atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
  Dokumentasikam hasil
pemantauan Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
4. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Teknik Menenangkan (I.08248)
tidur berhubungan keperawatan 3x 24 jam, Observasi
dengan hambatan diharapkan :  Identifikasi masalah yang
lingkungan 1. Kesejahteraan fisik dihadapi Terapeutik
membaik  Buat kontrrak dengan pasien
2. Perawatan sesuai  Ciptkan ruangan yang nyaman
kebutuhan dan tenang
3. Keluhan tidak Edukasi
nyaman menurun  Anjurkan mendengarkan music,
4. Gelisah menurun video animasi, yang lembut atau
5. Keluhan sulit tidur music yang disukai
menurun  Anjurkaan melakukan teknik
6. Keluhan kedinginan menen angkan hingga perasaan
7. Pola eliminasi menjadi tenang
membaik
8. Pola tidur membaik
5. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas (I.09314)
berhubungan keperawatan 3x 24 jam, Observasi
dengan disfungsi diharapkan :  Identifikasi saat tingkat ansietas
system keluarga 1. Kontak mata berubah
membaik  Identifikasi kemampuan
2. Pola tidur membaik mengambil keputusan
3. Pucat menurun  Monitor tanda-tanda ansietas
4. Perilaku gelisah Terapeutik
menurn
5. Tremor menurun
  Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan kepercayaan
 Pahami situasi yang membuat
ansietas
 Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Dengarkan dengan penuh
perhatian Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang dialami
 Anjrkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

6. Diare Setelah dilakukan tindakan Pemberian Obat ( I. 02062 )

berhubungan keperawatan 3x 24 jam, Observasi
dengan perubahan diharapkan :  identifikasi kemungkinan alergi,
air dan makanan 1. Nyeri abdomen interaksi dan kontra indikasi obat
menurun  monitor tanda vital dan nilai
2. Konaistensi feses laboratorium sebelum pemberian
membaik obat
3. Frekuensi defekasi Terapeutik
membaik  Perhatikan peroduser pemberian
4. Distensi abdomen obat
menurun  lakukan prinsip 6 benar
 buang obat yang tidak terpakai
/kadaluarsa
  dokumentasikan pemberian obat
dan respon terhadap obat
Edukasi
 Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian
 Tindakan yang di harap kan dan
efek samping
 Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
7. Hipovolemia Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan diharapkan Observasi
status cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : hipovolemia (mis. frekuensi
1. Kekuatan nadi nadi meningkat, nadi teraba
meningkat lemah, tekanan darah
2. Output urin menurun, tekanan nadi
meningkat menyempit, turgor kulit
3. Membran mukosa menurun, hematokrit
lembab meningkat meningkat, haus, lemah)
4. Ortopnea menurun 2. Monitor intake dan output
5. Dispnea menurun cairan
6. Paroxysmal Terapeutik
nocturnal dyspnea 1. Hitung kebutuhan cairan
(PND) menurun 2. Berikan posisi modified
7. Edema anasarka Trendelenburg
menurun 3. Berikan asupan cairan oral
8. Edema perifer Edukasi
menurun 1. Anjurkan memperbanyak
9. Frekuensi nadi asupan cairan oral
membaik 2. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
10. Tekanan darah Kolaborasi
membaik 1. Kolaborasi pemberian
11. Turgor kulit cairan IV isotons (mis.Nacl,
membaik RL)
12. Jugular venous 2. Kolaborasi pemberian IV
pressure membaik hipotonis (mis. Glukosa
13. Hemoglobin 2,5%, Nacl 0,4%)
membaik 3. Kolaborasi pemberian
14. Hematokrit membaik cairan koloid (Mis.albulmin
plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian
produk darah
 DAFTAR PUSTAKA
Hartini, S., & Pertiwi. (2015). Efektifitas kompres air hangat terhadap
penunrunan suhu tubuh anak demam usia 1 – 3 tahun di SMC
RS Telogorejo Semarang. Http://ejournal.siktestelogorejo.ac.id
M .Thobroni, imam. (2015). Belajar dan Pembelajaran : Teori dan
Praktek. Yogyakarta : Arr-Ruzz Media
Nur, Rohmah Resty P And Agus Sarwo Prayogi, And Eko Suryani,
(2018) Penerapan Kompres Hangat Pada Anak Demam
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nyaman Di Rsud
Sleman. Skripsi Thesis, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Http://Eprints.Poltekkesjogja.ac.id/1413/
Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Edisi
Revisi Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):
Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.).
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.).
Jakarta: DPP PPNI.
Wardiyah, Aryanti. (2016). Perbandingan Efektifitas Pemberian
Kompres Hangat Dan Tepid sponge Terhadap Penurunan Suhu
Tubuh Anak Yang Mengalami demam Rsud Dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung. Jurnal Ilmu Keperawatan - Volume
4, No. 1, 45. Diakses dari
Http://jik.ub.ac.id/index.php/jik/article/download/101/94
Yahya, M. Azmi. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien An. Q
Dengan Febris Di Ruang Rawat Inap Anak Rsud Dr. Achmad
Mochtar Bukittinnggi Tahun 2018
 .Http://Repo.Stikesperintis.ac.id/1208/1/46%20siska%20damaya
nti. Pdf
Zein, Umar. 2012. Buku Saku Demam. Medan : USU PRESS 2012