A.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan gangguan sistem pernapasan
yaitu sebagai berikut meliputi pengumpulan data, penegakan diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan (Aspiani, 2014, pp. 176-
178) yaitu sebagai berikut :
a. Identitas
Identitas klien yang bisa dikaji pada sistem pencernaan adalah nama,
alamat, pendidikan dan usia, karena ada beberapa penyakit pencernaan
banyak terjadi pada klien di atas usia 60 tahun.
b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering ditemukann pada klien dengan penyakit
pencernaan seperti ulkus peptikum dan gastritis adalah klien mengeluh
nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat keluhan saat ini bagimana uraian penyakit yang diderita oleh
klien dari mulai rasa timbulnya keluhan yang dirasakan sampai klien
dibawa ke Rumah Sakit, riwayat pemeriksaan diri ke tempat lain selain
dari Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah diberikan dan
bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan pada saat pengkajian.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan masa lalu klien seperti apakah ada riwayat penyakit
hematologi sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang
berhubungan dengan konsumsi makanan yang merangsang atau pedas,
penggunaan obat-obatan, riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok
pada klien.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pengkajian pada klien dengan menanyakan apakah dalam keluarga ada
yang menderita penyakit yang sama karena faktor genetik atau
keturunan.
f. Pola kebiasaan sehari-hari
Pengkajian pada klien adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan
sehubungan dengan adanya gejala seperti nyeri ulu hati, mual dan
muntah yang terjadi.
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum pada lansia yang mengalami gangguan pencernaan
biasanya lemah.
2) Kesadaran klien biasanya composmentis, apatis, sampai somnlen
yang biasanya ditemukan.
3) Tanda-tanda vital
Terdiri dari pemeriksaan suhu normalnya 37 °C, nadi meningkat
sekitar rentang N: 70-82x/menit, tekanan darah biasanya menurun,
pernafasan biasanya mengalai normal atau meningkat.
4) Pemeriksaan review of system (ROS)
a) Sistem pernapasan (B1 : Breathing) yang dapat ditemukan
berupa peningkatan nafas atau masih dalam batas normal.
b) Sistem sirkulasi (B2:Bleeding) dengan mengkaji apakah klien
ada penyakit jantung, frekuensi nadi apikal, sirkulasi perifer,
warna dan kehangatan.
c) Sistem persarafan (B3: Brain) dengan mengkaji ada atau hilang
gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang
fungsi. Pergerakan mata atau kejelasan melihat, dilatasi pada
pupil, agitasi (muncul akibat dari nyeri dan ansietas).
d) Sistem perkemihan (B4: Bledder), dengan mengkaji apakah ada
perubahan pada pola berkemih, spseri inkontinensi urin, disuria,
distensi kandung kemih, warna dan bau urin, dan kebersihannya.
e) Sistem pencernaan (B5: Bowel), dengan mengkaji apakah
mengalami konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi,
auskultasi bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri
tekan abdomen.
f) Sistem muskuloskeletal (B6: Bone), dengan mengkaji apakah
ada nyeri berat tiba-tiba/mungkin terlokalisasi pada area
 jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot,
laserasi kulit dan perubahan warna.
h. Pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan
pada lansia.
2) Pola nutrisi
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan, dan elektrolit,
nafsu makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah dan
makanan kesukaan pada lansia.
3) Pola eliminasi
Menjelaskan polafungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada
tidaknyamasalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.
4) Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahatm an persepsi terhadap energi,
dan jumlah jam tdur pada siang dan malam hari, masalah tidur dan
insomnia.
5) Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan, dan
sirkulasi, dan riwayat penyakit jantung, frekusni, irama dan
kedalaman pernapasan dan
pengkajian indeks KATZ.
6) Pola hubungan dan peran
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran
klien terhadap anggota kelurga dan masyarakat tempat tinggal,
pekerjaan, tidak ounya rumah dan masalah keuangan. Pengkajian
APGAR keluarga.
7) Pola sensori dan kognitif
Menjelaskan persepsi sendori dan kognitif yang meliputi
pola persepsi sensori pengkajian penglihatan, pendengaran perasaan,
pembau. Pengkajian pada status mental menggunakan tabel Short
Portable mental Status Quesionare (SPMSQ).
 8) Pola persepsi dan konsep diri
Menggamabrkan tentang sikap tentang diri dan persepsi kemampuan
konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diiri, harga diri,
peran dan idnetitas diri. Manusia sebagai sistem terbuka dai makhluk
bio-psikososio- kultral-spiritual, kecemasan, ketakutan dan dampak
terhadap sakit. Pengkajian ini bisa menggunakan Depresi Back.
9) Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/ masalah terhadap seksualitas.
10) Pola mekanisme atau penanggulangan stress dan koping
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stres.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Meggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan
termasuk spritual.

2. Diagnosa Medis dan Keperawatan

a. Diagnosa medis : Gastritis
1) Diagnosa keperawatan
- Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif ( muntah, perdaharan,
diare)
- Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis
b. Diagnosa medis : GERD
1) Diagnosa keperawatan
- Ketidakseimbangan nutrisi / Defisit nutris b.d ketidakmampuan
mencerna makanan
- Nausea b.d iritasi lambung
- Nyeri akut b.d agen pencidera fisilogis
c. Diagnosa media : Konstipasi
1) Diagnosa keperawatan
- Konstipasi b.d penurunan motilitas gastro instestinal
- Nyeri akut b.d akumulasi fases keras pada abdomen
 d. Diagnosa medis : Diare
1) Diagnosa keperawatan
- Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif ( muntah, perdaharan,
diare)
- Ketidakseimbangan nutrisi / Defisit nutris b.d penurunan intake
makanan

3. Kriteria Hasil
a. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x 24 jam maka masalah
keperawatan hipovolemia teratasi dengan kriteria hasil
1) Kekuatan nadi meningkat
2) Tirgor kulit meningkat
3) Intake cairan membaik

b. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x 24 jam maka masalah

keperawatan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Gelisah menurun
4) Ttv membaik
5) Mual / muntah menurun

c. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x 24 jam maka masalah

keperawatan ketidak seimbangan nutrisi/ Defisit nutrisi teratasi dengan
kriteria hasil
1) Porsi makan yang dihabiskan meningkat
2) Bb membaik
3) Nafsu makan membaik
4) Frkuensi makan membaik
 d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x 24 jam maka masalah
keperawatan nausea dapat teratasi dengan kriteria hasil
1) Keluhan mual menurun
2) Perasaan ingin muntah menurun

e. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x 24 jam maka masalah

keperawatan konstipasi dapat teratasi dengan kriteria hasil
1) Kontrol penegluaran feses meningkat
2) Keluhan defikasi lama dan sulit menurun
3) Nyeri abdomen menurun

4. Intervensi keperawatan
a Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif (muntah, perdarahan)
1) Manajemen Hipovolemia
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia ( mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, lemah, volume urin menurun)
- monitor intake dan output cairan
Teraupetik :
- hitung kebutuhan cairan
- berikan asupan cairan oral
Edukasi :
- Anjurkan memperbanyak asupan
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemebrian cairan IV isotonis ( mis, NaCL, RL)
- Kolaborasi pemebrian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
- NaCL 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.albumin)
b Nyeri akut b.d agen pencidera fifiologis
1) Manajemen nyeri
Observasi :
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
Teraupetik :
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (
- teknik napas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memeprberat nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, pemicu, dan periode nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepay
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri

c Ketidakseimbangan nutrisi/ defisit nutris b.d ketidakmampuan mencerna

Makanan
1) Manajemen nutrisi
Observasi :
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrien
- Monitor asupan makan
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Teraupetik :
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi :
- Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi :
- Kolaborasi pemebrian medikasi sebelum makan(mis.pereda
nyeri), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

d Nausea b.d iritasi lambung

1) Manajemen mual
Observasi :
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi penyebab mual
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu
makan,aktivitas, kinerja )
- monitor mual ( mis. Frekuensi, durasi, tingkat keperahan)
Teraupetik
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual ( mis.
Kecemasan, ketakutan, dan kelelahan)
- Berikan makanan dalam jumlah kecil
Edukasi :
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan makanan tinggi karbohidrat da rendah lemah
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiemeetik, jika perlu

e Konstipasi b.d penurunan motilitas gastro intestinal

1) Manajemen konstipasi
Observasi :
- Periksa tanda dan gejala konstipasi
- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses ( konsistensi, bentuk,
volume, dan warna)
- Identifikasi faktor resiko konstipasi (mis. Obat-obatan, tirah
baring, dan diet rendah serat)
- Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/ perotonitis
Teraupetik :
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen, jika perlu
Edukasi :
- Jelaskan etiologi masalah dan tindakan
- Latih buang air besar secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tim medis tentang penurunan / peningkatan
- frekuensi suara usus
- Konsultasi penggunaan obat pencahar, jika perlu

DAPUS
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi keperawatan
indonesi. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar luaran keperawatan
indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar diagnosi keperawatan
indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI