Dosen Pembimbing :
Ns. Agustine Ramie, S.Kep., M.Kep.
Oleh :
Kelompok I
Adila Alfina Rahmah (P07120220001)
Alvin Bahar Rozak (P07120220002)
Aprilia Hikmatul Husna (P07120220004)
Arief Rahman (P07120220005)
Aufa Anastasya Nisrina (P07120220006)
Delvina Fauzih Wahyuni (P07120220007)
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2021
LEMBAR PENGESAHAN
(..............................................) (........................................)
A.PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : NY. R
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Kebangsaan : Banjar/WNI
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
Ruang Dirawat : Ruang Bedah (Wira 4)
No Reg : 162/XI/2021
No RM : 033560
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk Rs : 10-11-2021
Tanggal Pengkajian : 11-11-2021
Diagnosa Medis : Obstruksi Ileus
Alamat : Jl. Sekunder kanan, Rt. 5
2. Kepala
Inspeksi = Kepala cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi
Bentuk kepala simetris kanan dan kiri, pertumbuhan
rambut merata, terdapat rambut uban dan berwarna
hitam.
3. Mata
Inspeksi = Mata terliat bersih, simetris antara kiri dan kanan,
pergerakan mata normal, tidak ada peradangan, reflek
pupil terhadap cahaya, normal (bila diberi cahaya),
konjungtiva merah muda, sclera putih dan pasien tidak
memakai alat bantu (kaca mata).
Palpasi = Tidak ada benjolan pada daerah mata.
4. Hidung
Inspeksi = Hidung terlihat bersih, bentuk hidung simetris kanan dan
kiri, tidak ada polop pada hidung, tidak ada sinus pada
hidung dan tidak ada peradangan pada hidung, fungsi
penciuman pasien baik bisa membedakan aroma-aorma.
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada hidung.
5. Telinga
6. Mulut
Inspeksi = Mulut terlihat bersih, gigi terlihat lengkap, tidak terdapat
masalah menelan, bicara jelas, fungsi menelan baik,
pasien mampu mengecak rasa asin, manis, asam dan
pahit.
Palpasi = Tidak ada pembengkakan pada mulut.
7. Leher
Inspeksi =Tidak ada penonjolan vena jugularis, tidak terdapat
pembasaran tiroid dan kalenjer life dan torak
Palpasi = Tidak ada benjolan dan nyeri tekan bagian leher.
8. Dada
Inspeksi = Bentuk dada simetris kanan dan kiri.
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada dada.
Perkusi = Sonor
Aukultasi = Tidak terdapat suara tambahan.
9. Jantung
Inspeksi = Tidak ada pembesaran pada jantung
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada jantung
Auskultasi = S1 dan S2 ( Lub dub )
10. Abdomen
Inspeksi = Warna kulit sawo matang, terdapat pembasaran
pada abdomen bagian bawah.
Palpasi = Terdapat nyeri tekan pada bagian perut.
Auskultasi =Bunyi peristaltik 15x/menit
11.Genatalia
Inspeksi =Berdasarkan hasil anamnesa genetalia pasien cukup
bersih.
5 5
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otto penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.
13.Kulit
Inspeksi = Kulit terlihat bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo
mateng.
Palpasi = Turgor kulit baik dapat kembali dalam <2 detik
Kulit dan teraba hangat.
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAl
1. Nutrisi
Di rumah = Keluarga pasien mengatakan pasien dirumah sebelum sakit
nafsu makan baik dan teratur 3 kali sehari dengan makanan yang
macam-macam serta pasien mengatakan tidak ada alergi dengan
makanan.
Di RS = Keluarga pasien mengatakan pasien makan sedikit semenjak
dirumah sakit. Pada tanggal 11 november 2021 setelah makan
pasien muntah. Pada tanggal 12 november 2021 pasien dipasang
NGT
2. Eliminasi
Di rumah = Keluarga pasien mengatakan pasien 3 hari sebelum masuk
rumah sakit tidak bisa BAB
Di RS = Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 11 november 2021
pasien ada BAB tapi hanya sedikit.
3. Higiene
Di rumah = Keluarga pasien mengatakan pasien mandi dan menggosok
gigi 2 kali sehari
Di RS = Keluarga pasien mengatakan pasien selama dirumah sakit
belum ada mandi.
4. Istirahat/tidur
Di rumah = Keluarga pasien mengatakan pasien dapat tidur 6-7 jam
Di RS = Keluarga pasien mengatakan pasien tidurnya terganggu karena
Menahan rasa sakit di bagaian abdomen.
5. Aktivitas
Di rumah = Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien dapat
beraktifitas sendiri.
Di RS = Keluarga pasien mengatakan saat di rumah sakit pasien
dibantu oleh keluarga.
6. Psikososial
Keluarga pasien merasa khwatir dan cemas dari kondisi pasien
sekarang. Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan
sekitarnya, harapan pasien setelah menjalani perawatan ingin
cepat sembuh dan pulang. Serta pasien dapat bekerjasama
dengan tindakan medis.
V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama yang dianut: Islam
2. Kegiatan spiritual yang dilakukan: Selama dirawat di rumah sakit pasien selalu
berdo’a kepada Allah SWT untuk diberikan kelancaran dalam proses kesembuhan
3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual: Selama dirawat di rumah sakit
pasien kurang bisa melakukan kegiatan-kegiatan spiritual selain berdo’a
VI. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
Waktu Pengambilan sampel darah : 10 November 2021 Jam Pengambilan Sample: 13.45
Nama pemeriksaan Metode Hasil Nilai
Karbohidrat/Gula
Faal Lemak
Faal Hati
Manajemen
Gangguan Makan
1. Timbang berat
badan secara 1. untuk
rutin mengetahui
2. Kolaborasi perkembang
dengan ahli gizi an berat
tentang target badan pasien
berat badan , 2. umtuk
kebutuhan memnuhi
target berat
kalori , dan badan pasien
jenis nutrien 3. untuk
3. Monitor asupan mencegah
dan keluarnya resiko
makanan dan nutrisi
cairan serta kurang dari
kebutuhan kebutuhan
kalori pasien
Pemantauan Tanda
Vital 1. Untuk
mengetahui
1. Monitor perkembanga
tekanan darah n tekanan
2. Monitor nadi darah pasien
3. Monitor 2. Untuk
pernafasan mengetahui
4. Monitor suhu perkembanga
tubuh n nadi pasien
5. Dokumentasika 3. Untuk
n hasil mengurangi
pemantauan resiko sesak
nafas
4. Untuk
mencegah
resiko
peningkatan /
penurunan
suhu tubuh
pasien
5. Sebagai bukti
tertulis dari
semua
tindakan
yang
dilakukan
Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda
1. Untuk
dan gejala
mengetahui
infeksi lokal
tanda dan
dan sistemik
gejala
2. Jelaskan tanda
infeksi
dan gejala
2. Agar pasien
infeksi
dan keluarga
3. Anjurkan untuk
mengetahui
meningkatkan
dan
asupan nutrisi
mencegah
4. Ajarkan cara
terjadinya
memeriksa
infeksi
kondisi luka
3. Untuk
atau luka
memenuhi
operasi
target nutrisi
dan
membantu
menjaga
integritas
kulit
4. Agar pasien
dan kelurga
dapat
melakukany
secara
mandiri saat
sudah
pulang
kerumah
Pengaturan Posisi
mobilisasi sendi
Pemantauan Tanda
Vital
1. Monitor
tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor
pernafasan
4. Monitor suhu
tubuh
5. Dokumentasika
n hasil
pemantauan
1. Untuk
mengetahui
perkembanga
n tekanan
darah pasien
2. Untuk
mengetahui
perkembanga
n nadi pasien
3. Untuk
mengurangi
resiko sesak
nafas
4. Untuk
mencegah
resiko
peningkatan /
penurunan
suhu tubuh
pasien
5. Sebagai bukti
tertulis dari
semua
tindakan
yang
dilakukan