ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI DI RUANG STROKE CENTER

RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH
NAMA : EKA YULIA RIZKI NASUTION
NIM : P07120216056

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : EKA YULIA RIZKI NASUTION

NIM : P07120216056
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE INFARK
EMBOLI DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

Ahmad Rizani, S.Kp., M.Kes Tarmidi, S.ST

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE INFARK EMBOLI DI RUANG STROKE CENTER
RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. A
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Ruangan di rawat : Stroke Center
No. Reg : 1-44-xx-xx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 27 November 2019
Tanggal Pengkajian : 4 Desember 2019
Diagnosa medis : Stroke Infark Emboli
Alamat : Jl. Maluku

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Maluku
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
 Keluhan Utama
a) Keluhan saat MRS
Keluarga pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit mengalami kejang
pada seluruh tubuh dengan durasi kurang lebih 3 menit, pasien mengalami penurunan
kesadaran.
b) Keluhan saat pengkajian
Pesien tampak mengalami penurunan kesadaran, mulut kering, terdapat luka pada
bagian belakang, keluarga pasien mengatakan pasien kadang terlihat terengah-engah,
Pergerakan dada saat bernafas cepat.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kejang 3 kali di rumah , kejang tersebut
terjadi 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan pasien tidak sadarkan diri , pada saat itu
pasien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit islam dan dirawat inap selama 2 hari namun
tidak ada perbaikan sehingga dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin, pasien datang ke IGD
tanggal 27 November 2019 pukul 23.30 WITA, pasien mengalami penurunan kesadaran
yaitu stupor, keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit karena
stroke, stroke yang dialami pasien selalu diiringi dengan kejang terlebih dahulu, saat ini
pasien mengalami stroke serangan ke – 4. Pada tanggal 28 November 2019 pukul 06.10
WITA pasien dipindahkan ke stroke center untuk mendapatkan pengobatan yang lebih
intensif
 Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. A memilki riwayat penyakit stroke mulai 2,5 tahun yang lalu, setiap terkena serangan
pasien mengalami kejang.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ny. A ada mengalami penyakit hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Stupor
 - Vital sign : TD : 140/90 mmHg N: 66 x/menit RR: 20 x/menit T: 37 0 C
SPO2 : 99 %
- GCS :5

E : 3 ( respon mata terhadap suara)

V :x

M : 2 (ekstensi abnormal)

2. Kepala
Kebersihan : Cukup kepala bersih
Bentuk kepala : Simetris kanan dan kiri
Keadaan rambut : Lurus, beruban dan pertumbuhan rambut merata
Keadaan kulit kepala : Cukup bersih tidak ada ketombe, benjolan dan lesi
Nyeri kepala/pusing : Tidak terkaji

3. Mata
Kebersihan : Mata kanan dan mata kiri bersih
Ketajaman penglihatan : Tidak terkaji
/visus
Peradangan : Tidak ada
Scelera : Tidak ikterik
Pupil : Isokor
Gerak bola mata : Normal kanan dan kiri
Konjungtiva : Tidak anemis
Lapang pandang : Tidak terkaji
Reflek kornea :Normal mata berkedip
Rasa nyeri : Tidak terkaji
Pemakaian alat bantu : Ny. A tidak menggunakan alat bantu penglihatan

4. Hidung : Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm

Kebersihan : Hidung bersih terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan
Struktur : Hidung simetris
 Polip : Pasien tidak ada polip
Sinus : Pasien tidak ada memiliki sinus
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Fungsi penciuman : Tidak terkaji

5. Telinga
Kebersihan : Telinga pasien cukup bersih
Struktur : Simetris antara kanan dan kiri
Nyeri : Tidak terkaji
Cairan : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
Tanda peradangan : Tidak ada
Fungsi pendengaran : Pasien dapat mendengar ucapan perawat

6. Mulut
Kebersihan : Mulut pasien sedikit kotor
Keadaan gigi : Gigi tidak lengkap
Problem menelan : Ada masalah menelan sehingga pasien dipasang NGT
Bicara : Tidak ada bicara
Rongga mulut : Sedikit kotor terlihat adanya jamur
Fungsi mengunyah : Tidak terkaji karena penurunan kesadaran
Fungsi pengecap : Tidak terkaji karena penurunan kesadaran

7. Leher
Vena jugularis : Teraba, tidak ada penonjolan dan peningkatan
Arteri karotis : Teraba
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Pembesaran limfe : Tidak ada

8. Dada
Bentuk dada : Simetris antara kanan dan kiri
 Pergerakan/ : Tidak simetris
pengembangan torak
Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada
Vokal premitus : Tidak terkaji
Resonansi : Normal kanan dan kiri
Bunyi napas : Vesikuler
Bunyi napas tambahan : Ronkhi

9. Jantung
Ukuran jantung : Membesar
Denyut jantung : 66 x/menit
Nyeri dada : Tidak terkaji
Palpitasi : Tidak ada
Bunyi jantung : lup dup S1 S2

10. Abdomen
Warna kulit : Sawo matang
Bunyi peristaltik : 6 x/menit
Keadaan permukaan : Tidak ada strie dan lesi
abdomen
Pembesaran abdomen : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak terkaji

11. Genitalia : Terpasang kateter

Kebersihan : Cukup bersih
Keadaan kelamin luar : Normal
Keadaan kandung kemih: Normal tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
12. Ekstremitas atas dan bawah
Terpasang infus pada kaki sebelah kanan
Struktur : Simetris
Kekuatan otot : Ekstermitas kanan atas dan bawah skala 1
Ektermitas kiri atas dan bawah skala 1
1 1
1 1
Keterangan skla kekuatan otot
0 = Paralisis total
1 = Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
3 = Gerakan yang normal melawan gravitas
4 = Gerakan melawan gravitasi dan melawan tekanan normal
5 = Gerakan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penuh
Tonus otot : Kontraksi otot kurang baik
Kekuatan sendi : Kurang baik pada ekstremitas kiri dan kanan
Trauma : Tidak ada
Nyeri : Tidak terkaji
Pola aktivitas : Ny.A hanya berada ditempat tidur, semua aktivitas dibantu
Keluarga

13. Kulit
Kebersihan : Cukup bersih
Struktur : Kering
Turgor : Baik dapat teraba ≤ 2 detik
Warna : Sawo matang
Kelembaban : Kurang lembab
Lesi : Ada dibagian belakang
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan saat di rumah nafsu makan kurang baik dan
tidak teratur, kurang lebih 1 bulan pasien hanya makan roti saja. Pasien
dapat minum 4-5 gelas dalam sehari dengan jenis minuman the dan air
putih
Di RS : Pasien diberikan ensure 6 x 100 cc
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan BAB tidak teratur, pasien BAB 10 hari
sekali dengan konsistensi lembek, warna kuning dan bau khas. Tidak ada
keluhan saat BAB dan tidak menggunakan obat pencahar sedangkan
pasien menggunakan pampers, pampers sehari diganti sebanyak 3 kali
Di RS : Pasien menggunakan pampers dan terpasang kateter, urine pasien kurang
lebih 30/jam dan kurang lebih 800 cc/24 jam, pasien tidak ada BAB
selama di rumah sakit, warna urine kuning
3. Personal hygine
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien setiap hari diseka, sikat gigi pada
pagi dan sore hari, semua aktivitas personal hygiene dibantu keluarga
Di RS : Pasien diseka setiap pagi hari, mulutnya dibersihkan pada pagi hari
4. Istirahat/tidur
Di rumah : keluarga pasien mengatakan biasanya tidur siang kurang lebih 1 jam dan
tidur malam 6-8 jam sehari serta tidak ada keluhan saat tidur
Di RS : Pasien hanya tidur selama dirawat
5. Aktivitas
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur,
semua aktivitas pasien dibantu keluarga

Di RS : Pasien hanya berbaring di tempat tidur

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien yaitu penyakit stroke yang dialami saat ini.
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 a) Hal yang sangat difikirkan saat ini
Keluarga cemas akan kondisi pasien sekarang apalagi pada saat terjadinya
penurunan kesadaran
b) Harapan setelah menjalani perawatan
Pasien dapat cepat sembuh, tidak ada kondisi perburukan pada pasien
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Pasien tidak dapat berkumpul dengan keluarga
c. Mekanisme koping terhadap stres
Keluarga selalu berzikir, berdoa dan membaca al quran untuk kesembuhan pasien
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Keluarga merasa cemas dengan kondisi pasien dan memberikan bantuan serta
menjaga pasien secara bergantian
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
Baik keluarga saling mendukung untuk kesembuhan pasien
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat
Pasien tampak kooperatif selama dirawat dan dilakukan tindakan medis,

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama yang dianut : islam
2. Kegiatan spiritual yang dilakukan : berzikir dan berdoa
3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : pasien tidak dapat melakukan ibadah
seperti biasanya yaitu sholat

VI. NERVUS KRANIAL

1. Nervus olfaktori (N.1)
Fungsi saraf sensorik (untuk penciuman) : tidak terkaji karena mengalami penurunan
kesadaran
2. Nervus optikus (N.2)
Fungsi saraf sensori (untuk penglihatan) : tidak terkaji karena mengalami penurunan
kesadaran
3. Nervus okulomotoris (N.3)
Fungsi saraf motorik (untuk membuka kelopak mata ke atas) : pasien dapat membuka
kelopak mata keatas jika disuruh membuka mata
4. Nervus trochlearis (N.4)
Fungsi saraf motorik (gerakan mata ke bawah dan kedalam) : pasien dapat
menggerakkan mata ke bawah dan ke dalam jika disuruh membuka mata
5. Nervus trigeminus (N.5)
Fungsi saraf motorik (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflex
kornea) : tidak terkaji karena mengalami penurunan kesadaran
6. Nervus abdusen (N.6)
Fungsi saraf motorik (deviasi mata ke lateral) : pasien dapat membuka kelopak mata
jika disuruh membuka mata
7. Nervus fasialis (N.7)
Fungsi saraf motorik (untuk ekspresi wajah) : tidak terkaji karena mengalami penurunan
kesadaran
8. Nervus verstibulocochlearis (N.8)
Fungsi saraf sensorik (untuk pendengaran): tidak terkaji karena mengalami penurunan
kesadaran
9. Nervus glosofaringeus (N.9)
Fungsi saraf sensorik dan motorik (untuk sensasi rasa) : tidak terkaji karena mengalami
penurunan kesadaran
10. Nervus Vagus (N.10)
Fungsi saraf sensorik dan motoric (reflex muntah dan menelan ) : pasien mengalami
gangguan reflex menelan sehingga dipasang NGT
11. Nervus asesoris (N.11)
Fungsi saraf motorik (untuk mengerakkan bahu) : pasien tidak dapat mengangkat bahu
12. Nervus hipoglosus (N.12)
Fungsi saraf motorik (untuk menggerakkan lidah) : pasien dapat menggerakkan lidah
walaupun cuma mengerakkan sedikit.
VII. DATA PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan thrax tanggal 25 November 2019
Car : bentuk, ukuran membesar kekiri, kalsifiasi aorta
Paru : corakan branchovascular normal, infiltrak (-), Hilus D/S normal, nodul (-),
Trachea : posisi ditengah
Sinus phrenicocostalis D/S tajam.
Hemidiafragma D/S : dome shape
Tulang skeletal thrax : normal
Keterangan : Cardiomegali ASHD

2. Laboratorium
Hasil pemeriksaan tanggal 29 November 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.9 * 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 13.5* 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.80* 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 31,3* 37,0-47.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 173 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.1* 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 82.4 75.0-96.0 fl Analyzer Calculates
MCH 26.1* 28.0-32.0 pg Analyzer Calculates
MCHC 31.6* 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil % 0.1 0.0-1.0 %
Eosinofil % 0.1* 1.0-3.0 %
Neutrophil % 91.1* 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit % 5.6* 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 3.1 2.0-8.0 %
Basofil # 0.01 <1.00 ribu/ul
Eosinofil # 0.01 <3.00 ribu/ul
Neutrofil # 12.25* 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 0.75* 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 0.42 0.30-1.00 ribu/ul
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25 November 2019

KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 140 136-145 Meq/L ISE
Kalium 3.5 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 112 98-107 Meq/L ISE
Calsium-Calsium 8.1 8.6-10.2 mg/dl
Total
Calsium-Calsium Ion 4.0 4.7-5.2 mg/dl
KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 115 75-200 mg/dl
TES Faal Ginjal
Blood Urea-Blood 63 10-50 mg/dl
Urea
Creatinina 0.8 0.5-1.1 mg/dl
Tes Faal Hati
SGOT 29 0-45 u/l
SGPT 13 0-45 u/l
Albumin 3.0 3.8-5.1 mg/dl

3. Hasil pemeriksaan CT Scan tanggal 6 Juni 2018

Sinusitis axillaris kiri kanan
Calvaria sella mastoid normal
Meningens normal
Cisterna fissure sisi kiri melebar
Old infarctleft genu internal capsul 13,7 mm
Old infarctleft cortex subcortex parietal 55 x 23 dgn effeck atrophy
Acut infarctleft corona radiate 6,9 x 39,2 mm
Pelebaran left lateral ventricle
Tak tampak midline shift
Kesimpulan : old infarct left temporoparietal
Terapi Pengobatan
No Obat Dosis Manfaat
1 Citicolin 2 x 250 Meningkatkan daya ingat dan
mempercepat masa pemulihan akibat
stroke
2 Ceftriaxone 2 x 1 gr obat antibiotik dengan fungsi untuk
(H.6) mengobati berbagai macam infeksi bakteri.

3 Drip 1 x 100 gr Mengobati rasa sakit ringan hingga sedang

Paracetamol
4 Asam folat 1 x 1 Mengobati kecemasan dan kejang
tablet
5 CPG 1 x 75 MG mencegah penggumpalan darah pada
penderita stroke iskemik
6 Infus Ns 14 tpm
ANALISA DATA
HARI/ DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
Rabu/ 4 Desember DS : penurunan suplai Ketidakefektifan
2019  Keluarga pasien oksigen di otak perfusi jaringan
mengatakan pasien serebral
mengalami kejang 2
hari sebelum masuk
rumah sakit dengan
durasi lebih dari 3
menit
DO :
 Kesadaran stupor
 GCS 5, E3VxM2
 TTV :
TD :140/90 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 0 C
SPO2 :99 %
 Hasil CT Scan yaitu
old infarct left
temporoparietal
Rabu/ 4 Desember DS : kerusakan Ketidakefektifan
2019  Keluarga pasien neurologis pola nafas
mengatakan pasien
bernapas terengah-
engah
DO :
 Pasien terpasang nasal
kanul 2 lpm
  Bunyi napas tambahan
ronkhi
 RR : 20 x/menit
SPO2 :99 %
 Pergerakan dada
asimetris
 Pergerakan dada saat
bernafas cepat
Rabu/ 4 Desember DS : gangguan Hambatan mobilitas
2019  Keluarga pasien neuromuscular fisik
mengatakan semua
aktivitas dibantu
 Keluarga mengatakan
hanya setengah
anggota tubuh yang
mengalami stroke
namun sekarang
semuanya tidak bisa
digerakkan
DO :
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat hanya
berbaring ditempat
tidur
 CRT < 2 detik
 Tonus otot kurang baik

 Skala kekuatan otot

1 1
1 1
PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di

otak
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA RENCANA
 . TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Untuk mengetahui

perfusi jaringan tindakan vital dan kesadaran keadaan umum pasien
serebral keperawatan klien.  sebagai standar dalam
berhubungan selama 3 x 24 jam 2. Kaji karakteristik nyeri menentukan
dengan diharapkan (intensitas, lokasi, intervensi yang tepat.
penurunan suplai perfusi jaringan frekuensi dan faktor 2. Penurunan tanda
oksigen di otak serebal kembali yang mempengaruhi) gejala neurologis
efektif dengan 3. Kaji CRT, GCS, dan merupakan awal
kriteria hasil kelembaban kulit pemulihan dalam
4. Kaji tanda peningkatan memantau TIK.
1. Tingkat
TIK (kaku kuduk, 3. Untuk mengetahui
kesadaran
muntah proyektil dan tingkat kesadaran dan
pasien
penurunan kesadaran) potensial peningkatan
meningkat dari
5. Berikan klien posisi TIK
5 menjadi 7
kepala ditinggikan 15-30 4. Untuk mengetahui
2. Tidak ada
derajat potensial peningkatan
peningkatan
6. Kolaborasi dengan TIK
tekanan darah
dokter dalam pemberian 5. Memberi rasa nyaman
terapi obat-obatan bagi klien
neurologis 6. Sebagai terapi
terhadap kehilangan
kesadaran akibat
kerusakan otak,
kecelakaan lalu lintas
ataupun operasi otak.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji pola dan frekuensi 1. Manifestasi pola nafas
pola nafas tindakan 2. Monitor bunyi paru yang tidak efektif
berhubungan keperawatan 3. Monitor tanda vital adalah perubahan pola
dengan kerusakan selama 3 x 24 jam 4. Kolaborasi dengan dan frekuensi
neurologis diharapkan pola dokter untuk pemberian pernapasan
 napas pasien oksigen 2. Menentukan adanya
dapat kembali secret atau kelainan
efektif dengan paru-paru
kriteria hasil 3. Peningkatan suhu
tubuh berpengaruh
1. Pasien
dalam peningkatan
bernapas
metabolism dan
normal
berkonstribusi
2. Irama napas
terhadap perubahan
teratur
pola napas, nadi akan
3. Frekuensi dan
meningkat
kedalaman
4. Mengatasi oksigenasi
pernapasan
pada pasien
dalam batas
normal

3 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab gangguan 1. Identifikasi penyebab

mobilitas fisik tindakan mobilitas fisik masalah merupakan
berhubungan keperawatan 2. Kaji kemampuan data dasar yang
dengan gangguan selama 3 x 24 jam mobilitas pasien penting dalam
neuromuscular diharapkan pasien 3. Kaji kekuatan otot memfokuskan
dapat pasien intervensi
menunjukkan 4. Lakukan latihan ROM keperawatan
peningkatan pasif atau aktif sesuai 2. Mengetahui tingkat
mobilitas fisik program pengobatan kemandirian pasien
dengan kriteria 5. Lakukan alih baring dan dalam melakukan
hasil : perubahan posisi pada aktivitas sehari-hari
pasien dengan tirah dan menentukan
1. Peningkatan
baring total setiap 2 jam apakah pasien
skala kekuatan
6. Lakukan masase dan memerlukan bantuan
otot
fibrasi pada bagian sebagian atau
2. Kemampuan
tubuh yang tertekan sepenuhnya dibantu
mobilitas
 pasien 7. Tingkatkan aktivitas 3. Salah satu indicator
meningkat pasien sesuai batas kelemahan fisik
(miring kanan toleransi adalah adanya
dan miring penurunan kekuatan
kiri) otot
3. Pasien mampu 4. Mencegah terjadinya
beraktivitas kontraktur,
secara meningkatkan tonus
bertahap otot dan
meningkatkan aliran
darah jaringan
5. Mengurangi
penekanan yang terus-
menerus,
meningkatkan aliran
darah. Hipoksia
jaringan dapat terjadi
setelah 2 jam dengan
penekanan yang terus-
menerus
6. Meningkatkan
sirkulasi darah dan
mencegah terjadinya
dekubitus
7. Melatih secara
bertahap kemampuan
dan meningkatkan
kemandirian pasien
dalam beraktivitas
CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TG DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

L KEPERAWATAN

1 Rabu/ 4 Ketidakefektifan 1. Mengbservasi tanda- S :

Desember perfusi jaringan tanda vital dan Keluarga pasien
 2019 serebral berhubungan kesadaran klien.  mengatakan pasien
dengan penurunan TD :140/90 mmHg mengalami kejang 2 hari
suplai oksigen di otak N : 66 x/menit sebelum masuk rumah
RR : 20 x/menit sakit dengan durasi lebih
T : 37 0 C dari 3 menit
Kesadaran stupor O:
2. Mengkaji CRT, GCS,  Kesadaran stupor
dan kelembaban kulit  Kelembapan kulit
CRT < 2 detik, GCS 5, kurang baik
kelembapan kulit  GCS 5
kurang baik  TTV :
3. Mengkaji tanda TD :140/90 mmHg
peningkatan TIK (kaku N : 66 x/menit
kuduk, muntah RR : 20 x/menit
proyektil dan T : 37 0 C
penurunan kesadaran)  Hasil CT Scan yaitu
4. Memberikan klien
posisi kepala A : Masalah belum

ditinggikan 15-30 teratasi

derajat P : Intervensi dilanjutkan
5. Berkolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi obat-
obatan neurologis
2 Rabu/ 4 Ketidakefektifan pola 1. Mengkaji pola dan S :
Desember nafas berhubungan frekuensi Keluarga pasien
2019 dengan kerusakan 2. Memonitor bunyi paru mengatakan pasien
neurologis 3. Memonitor tanda vital bernapas terengah-engah
4. Berkolaborasi dengan O :
dokter untuk  Pasien terpasang
pemberian oksigen nasal kanul 2 lpm
  RR : 20 x/menit
SPO2 :95 %
 Pergerakan dada
asimetris
 Pergerakan dada saat
bernafas cepat
A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu/ 4 Hambatan mobilitas 1. Mengkaji penyebab S :
Desember fisik berhubungan gangguan mobilitas  Keluarga pasien
2019 dengan gangguan fisik mengatakan semua
neuromuscular 2. Mengkaji kemampuan aktivitas dibantu
mobilitas pasien  Keluarga
3. Mengkaji kekuatan mengatakan hanya
otot pasien setengah anggota
4. Melakukan alih baring tubuh yang
dan perubahan posisi mengalami stroke
pada pasien dengan namun sekarang
tirah baring total setiap semuanya tidak bisa
2 jam digerakkan
5. Melakukan masase dan O :
fibrasi pada bagian  Pasien terlihat lemah
tubuh yang tertekan  Pasien terlihat hanya
6. Meningkatkan berbaring ditempat
aktivitas pasien sesuai tidur
batas toleransi  Aktivitas pasien
dibantu keluarga
 CRT < 2 detik
 Tonus otot kurang
 baik
 Skala kekuatan otot
1 1
1 1

A : Masalah belum
teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

No HARI/ DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA KET

TGL KEPERAWATAN TANGAN
1 Kamis/ 5 Ketidakefektifan S:
Desember 2019 perfusi jaringan Keluarga pasien mengatakan pasien
serebral mengalami kejang 2 hari sebelum
berhubungan masuk rumah sakit dengan durasi lebih
dengan penurunan dari 3 menit
suplai oksigen di O :
otak  Kesadaran stupor
 Kelembapan kulit kurang baik
 GCS 5
 TTV :
TD :180/120 mmHg N : 80
x/menit
RR : 20 x/menit
T : 37 0 C
SPO2 : 99 %
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:
 Mengbservasi tanda-tanda vital
dan kesadaran klien. 
 Mengkaji CRT, GCS, dan
kelembaban kulit
 Mengkaji tanda peningkatan
TIK
 Memberikan klien posisi
kepala ditinggikan 15-30
derajat
 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi obat-
obatan neurologis
E : Pasien masih mengalami
penurunan kesadaran, posisi pasien 15-
30 derajat
2 Kamis/ 5 Ketidakefektifan S:
Desember 2019 pola nafas Keluarga pasien mengatakan pasien
berhubungan bernapas terengah-engah
dengan kerusakan O :
neurologis  Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
 RR : 20 x/menit
SPO2 :99 %
N : 80 x/ menit
 Pergerakan dada asimetris
 Pergerakan dada saat bernafas
cepat
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:
 Mengkaji pola dan frekuensi
 Memonitor bunyi paru
 Memonitor tanda vital
 Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian oksigen

E : pasien menggunakan oksigen

untuk bernapas, saturasi dan
pernapasan pasien normal

3 Kamis/ 5 Hambatan S:
Desember 2019 mobilitas fisik  Keluarga pasien mengatakan
berhubungan semua aktivitas dibantu
dengan gangguan  Keluarga mengatakan hanya
neuromuscular setengah anggota tubuh yang
mengalami stroke namun sekarang
semuanya tidak bisa digerakkan
O:
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat hanya berbaring
ditempat tidur
 Aktivitas pasien dibantu keluarga
 CRT < 2 detik
 Tonus otot kurang baik
 Skala kekuatan otot
1 1
1 1

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:
 Mengkaji kemampuan mobilitas
pasien
 Mengkaji kekuatan otot pasien
 Melakukan alih baring dan
perubahan posisi pada pasien
dengan tirah baring total setiap 2
jam
 Melakukan masase dan fibrasi
pada bagian tubuh yang tertekan
 Meningkatkan aktivitas pasien
sesuai batas toleransi

E : Pasien dibantu untuk melakukan

aktivitas, pasien tidak dapat
melakukan mobilisasi secara sendiri,
adanya lesi pada bagian belakang
punggung pasien, dilakukan miring
 kanan dan miring kiri setiap 2 jam

4 Jumat/ 5 Ketidakefektifan S:
Desember 2019 perfusi jaringan Keluarga pasien mengatakan pasien
serebral mengalami kejang 2 hari sebelum
berhubungan masuk rumah sakit dengan durasi lebih
dengan penurunan dari 3 menit
suplai oksigen di O :
otak  Kesadaran stupor
 Kelembapan kulit mulai membaik
 GCS 5
 TTV :
TD :160/90 mmHg N : 76
x/menit
RR : 24 x/menit
T : 37,5 0 C
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:
 Mengbservasi tanda-tanda vital
dan kesadaran klien. 
 Mengkaji CRT, GCS, dan
kelembaban kulit
 Mengkaji tanda peningkatan TIK
 Memberikan klien posisi kepala
ditinggikan 15-30 derajat
 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi obat-
obatan neurologis
 E : Pasien masih mengalami
penurunan kesadaran, posisi pasien 15-
30 derajat

5 Jumat/ 5 Ketidakefektifan S:
Desember 2019 pola nafas Keluarga pasien mengatakan pasien
berhubungan bernapas terengah-engah
dengan kerusakan O :
neurologis  Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
 RR : 24 x/menit
SPO2 :99 %
 Pergerakan dada asimetris
 Pergerakan dada saat bernafas
cepat
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:

 Mengkaji pola dan frekuensi

 Memonitor bunyi paru
 Memonitor tanda vital
 Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian oksigen

E : Pasien masih menggunakan

oksigen untuk bernapas, saturasi dan
pernapasan pasien normal

6 Jumat/ 5 Hambatan S:
Desember 2019 mobilitas fisik  Keluarga pasien mengatakan
berhubungan semua aktivitas dibantu
dengan gangguan  Keluarga mengatakan hanya
neuromuscular setengah anggota tubuh yang
mengalami stroke namun sekarang
semuanya tidak bisa digerakkan
O:
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat hanya berbaring
ditempat tidur
 Aktivitas pasien dibantu keluarga
 CRT < 2 detik
 Tonus otot kurang baik
 Skala kekuatan otot
1 1
1 1

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

 Mengkaji kemampuan mobilitas

pasien
 Mengkaji kekuatan otot pasien
 Melakukan alih baring dan
perubahan posisi pada pasien
dengan tirah baring total setiap 2
jam
 Melakukan masase dan fibrasi
pada bagian tubuh yang tertekan
 Meningkatkan aktivitas pasien
sesuai batas toleransi

E : Pasien dibantu untuk melakukan

aktivitas, pasien tidak dapat
melakukan mobilisasi secara sendiri,
adanya lesi pada bagian belakang
punggung pasien