ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN DIAGNOSA POST KRANIOTOMI

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Ny. A
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Pendidikan :
Pekerjaan : Tidak bekerja
Ruangan di rawat : ICU
No. Reg : 1-44-xx-xx
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 22 November 2019
Tanggal masuk ICU: 23 November 2019
Tanggal Pengkajian: 2 Desember 2019
Diagnosa medis :
Alamat : Tamban

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Banjar
Agama : Islam
Alamat : Tamban
Hubungan dengan klien: Suami
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a) Keluhan saat MRS

b) Keluhan saat pengkajian

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk IGD karena terpeleset dan langsung mengalami penurunan kesadaran
kemudian langsung dilakukan operasi cito craniotomy.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. A pernah di rawat di rumah sakit karena keguguran pada tahun 2018 dan pernah
mengalami patah tangan kiri 5 tahun yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga ny. A tidak ada mengalami penyakit hipertensi, diabetes mellitus, gangguan
jantung dan sebagainya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Sopor
- Vital sign : TD : N: RR: T:
- GCS :
2. Kepala
Kebersihan : kepala bersih
Bentuk kepala : Simetris
Keadaan rambut : Rambut pasien pendek karena seluruh rambutnya digundul untuk
keperluan pembedahan
Keadaan kulit kepala : Bersih
Nyeri kepala/pusing : Tidak terkaji

3. Mata
Kebersihan : Mata kanan dan mata kiri bersih
Ketajaman penglihatan/visus : Tidak terkaji
 Peradangan :
Scelera :
Pupil :
Gerak bola mata :
Konjungtiva :
Lapang pandang :
Reflek kornea :
Rasa nyeri :
Pemakaian alat bantu : Ny. A tidak menggunakan alat bantu penglihatan

4. Hidung
Kebersihan : hidung bersih terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan
Struktur : hidung simetris
Polip : pasien tidak ada polip
Sinus : pasien tidak ada memiliki sinus
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Fungsi penciuman :

5. Telinga
Kebersihan : telinga pasien bersih
Struktur : simetris antara kanan dan kiri
Nyeri :
Cairan : tidak ada cairan yang keluar dari telinga
Tanda peradangan : tidak ada
Fungsi pendengaran : baik pasien mengikuti perkataan perawat saat disuruh
melemahkan tangannya.

6. Mulut
Kebersihan : mulut pasien sedikit kotor
Keadaan gigi :
 Problem menelan : ada masalah menelan sehingga pasien dipasang NGT
Bicara : tidak ada bicara
Rongga mulut :
Fungsi mengunyah : tidak terkaji
Fungsi pengecap :

7. Leher : pasien terpasang trakeostomi

Vena jugularis : teraba
Arteri karotis :
Pembesaran tiroid : tidak ada
Pembesaran limfe : tidak ada

8. Dada
Bentuk dada : simetris antara kanan dan kiri
Pergerakan/pengembangan torak:
Batuk : ada
Sputum : ada
Vokal premitus :
Resonansi :
Bunyi napas : vesikuler
Bunyi napas tambahan : ronkhi

9. Jantung
Ukuran jantung :
Denyut jantung :
Nyeri dada :
Palpitasi :
Bunyi jantung :

10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang
 Bunyi peristaltik : 6 x/menit
Keadaan permukaan abdomen :
Pembesaran abdomen : tidak ada
Nyeri tekan :

11. Genitalia
Kebersihan :
Keadaan kelamin luar :
Keadaan kandung kemih:
Pembesaran kelenjar:

12. Ekstremitas atas dan bawah

Struktur :
Kekuatan otot : pada ekstremitas kiri atas dan ekstremitas kiri dan kanan bisa di
gerakkan dengan sendiri, sedangkan ekstremitas kanan atas harus
dibantu oleh perawat untuk menggerakkan.
Tonus otot : tonus otot baik
Kekuatan sendi : baik pada ekstremitas kiri atas dan ekstremitas kanan dan kiri
Trauma : 5 tahun yang lalu ny. A mengalami jatuh sehingga tangan kirinya
patah
Nyeri :
Pola aktivitas : ny.A hanya berada ditempat tidur dan menggunakan matras anti
dekubitus

13. Kulit
Kebersihan :
Struktur :
Turgor :
Warna :
Kelembaban :
Lesi :
IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
1. Nutrisi
Di rumah
Di RS
2. Eliminasi (BAB/BAK)
3. Personal hygine
4. Istirahat/tidur
5. Aktivitas
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
a) Hal yang sangat difikirkan saat ini
b) Harapan setelah menjalani perawatan
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
c. Mekanisme koping terhadap stres
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama yang dianut :
2. Kegiatan spiritual yang dilakukan
3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual

VI. DATA PENUNJANG

1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemerikasaan lainnya