FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruangan di rawat :
No. Reg :
Status Perkawinan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian:
Diagnosa medis :
Alamat :

Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan klien:
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
a) Keluhan saat MRS
b) Keluhan saat pengkajian
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :
- Kesadaran :
- Vital sign : TD : N: RR: T:
- GCS :
2. Kepala
Kebersihan :
Bentuk kepala :
Keadaan rambut :
Keadaan kulit kepala :
Nyeri kepala/pusing :

3. Mata
Kebersihan :
Ketajaman penglihatan/visus
Peradangan :
Scelera :
Pupil :
Gerak bola mata :
Konjungtiva :
Lapang pandang :
Reflek kornea :
Rasa nyeri :
 Pemakaian alat bantu :

4. Hidung
Kebersihan :
Struktur :
Polip :
Sinus :
Perdarahan :
Fungsi penciuman :

5. Telinga
Kebersihan :
Struktur :
Nyeri :
Cairan :
Tanda peradangan :
Fungsi pendengaran :

6. Mulut
Kebersihan :
Keadaan gigi :
Problem menelan :
Bicara :
Rongga mulut :
Fungsi mengunyah :
Fungsi pengecap :

7. Leher
Vena jugularis :
Arteri karotis :
 Pembesaran tiroid :
Pembesaran limfe :

8. Dada
Bentuk dada :
Pergerakan/pengembangan torak :
Batuk :
Sputum :
Vokal premitus :
Resonansi :
Bunyi napas :
Bunyi napas tambahan :

9. Jantung
Ukuran jantung :
Denyut jantung :
Nyeri dada :
Palpitasi :
Bunyi jantung :

10. Abdomen
Warna kulit :
Bunyi peristaltik :
Keadaan permukaan abdomen :
Pembesaran abdomen :
Nyeri tekan :

11. Genitalia
Kebersihan :
Keadaan kelamin luar :
Keadaan kandung kemih:
 Pembesaran kelenjar:

12. Ekstremitas atas dan bawah

Struktur :
Kekuatan otot :
Tonus otot :
Kekuatan sendi :
Trauma :
Nyeri :
Pola aktivitas :
Protesa :

13. Kulit
Kebersihan :
Struktur :
Turgor :
Warna :
Kelembaban :
Lesi :

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Di rumah
Di RS
2. Eliminasi (BAB/BAK)
3. Personal hygine
4. Istirahat/tidur
5. Aktivitas
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 a) Hal yang sangat difikirkan saat ini
b) Harapan setelah menjalani perawatan
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
c. Mekanisme koping terhadap stres
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama yang dianut :
2. Kegiatan spiritual yang dilakukan
3. Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual

VI. DATA PENUNJANG

1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemerikasaan lainnya