PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN

HUSADA
MOJOKERTO
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
MANUSIA

Nama Mahasiswa : Santi

Iswahyuni NIM : 0321030B
Ruangan : Anggrek (RS Sumber Glagah) No. Reg. :
Pengkajian : tanggal 18November Jam 08.00 WIB
diambil 2021
I. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. M Tgl. MRS : 17 – 11 - 2021
Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : Dispepsia
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pakal

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :

Nyeri ulu hati, mual dan muntah

2. Riwayat keperawatan sekarang :

Klien mengatakan bahwa ia datang ke IGD RS Sumber Glagah

Mojokerto diantar oleh keluarganya pada tanggal 17-11-2021 jam 12.56
dengan keluhan nyeri perut, mual dan nafsu makan menurun. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 18 November 2021 pukul 08.00 di ruang
melati RS Sumber Glagah Mojokerto, klien tampak lemas dan mengeluh
nyeri pada ulu hati, klien mengatakan nyeri dirasakan setiap telat makan,
makan-makanan yang pedas atau yang terlalu asam secara berlebihan,
nyeri seperti tertusuk-tusuk dirasakan pada ulu hati dan menjalar ke
perut bagian bawah, klien mengatakan nyeri dirasakan pada skala 6, dan
dirasakan sudah sejak 2 hari yang lalu sebelum dibawah ke Rumah
Sakit. Selain nyeri, klien juga merasakan mual dan kadang-kadang
disertai dengan muntah setiap makan dan badan terasa panas. Setelah
 dilakukan pemeriksaan oleh perawat didapatkan data kesadaran
composmentis, GCS 456, TD: 100/70 mmHg, nadi: 77x/menit, RR:
18x/menit, suhu: 37,70C, SPO2: 98% tanpa bantuan oksigen.
3. Riwayat keperawatan yang lalu :
Klien mengatakan dalam 6 bulan terakhir dirinya pernah dirawat di
rumah sakit. Klien dirawat di Ruang Isolasi khusus pada tanggal 19
Agustus 2021 dengan keluhan sesak napas, demam tinggi, nyeri ulu hati
dan rasa tidak enak pada ulu hati. Klien juga menderita sakit Mh MB
RFC Cronic.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien,
keluarga juga tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, dll.

III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan saat sakit dan ada keluhan berobat ke mantri yang
berada didekat rumahnya, berhubung penyakitnya perlu perawatan lebih
lanjut klien akhirnya berobat ke Rumah Sakit Sumber Glagah
Mojokerto.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Saat dirumah klien mengatakan makan sehari tiga kali pagi, siang dan
sore, menu makan sehari-hari yaitu nasi, sayur, dan lauk pauk, saat ini
pola makan klien diatur dengan jadwal makan pagi jam 07.00, makan
siang jam 12.00 dan makan malam jam 19.00, nafsu makan klien
menurun, klien mengatakan semua makanan disukai, dalam sehari
pasien biasanya minum air sebanyak 4-5 gelas, keluarga klien
mengatakan saat ini pasien hanya menghabiskan 2 sendok makan dari
porsi makanan yang disediakan, klien tampak mual dan muntah setiap
kali makan ataupun minum.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan BAK dalam sehari bisa 3-4x, berwarna kuning,
sedangkan saat sakit klien terpasang kateter urine, urine tertampung
 ketika pengkajian yaitu 100 ml dengan warna coklat seperti teh, untuk
kebiasaan BAB pasien mengatakan 1x dalam sehari dengan konsistensi
normal. Selama di Rumah Sakit pasien mengatakan belum BAB.
4. Pola aktivitas-latihan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasanya suka jalan-jalan pagi
disekitar rumahnya
5. Pola istirahat-tidur
Saat sakit jam tidur klien terganggu, sering terbangun ketika tidur dan
merasakan sakit diarea perut. Klien sehari hanya tidur ± 4 jam. Klien
biasanya tidur malam jam 22.00 dan bangun jam 04.00, tidur siang jam
13.00 dan bangun jam 15.00.
6. Pola kognitif-persepsi (sensori)
Klien tidak ada gangguan pada status pendengaran dan penglihatan baik
saat sehat maupun sakit.
7. Pola konsep diri
Saat pengakajian klien mengatakan dirinya laki-laki, klien juga
mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan
keluarganya dirumah.
8. Pola hubungan peran
Klien mengatakan hubungan dalam anggota keluarga yaitu sebagai
seorang istri dan ibu.
9. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan bahwa terdapat gangguan pada masalah
seksualitasnya dikarenakan sakit.
10. Pola penanganan masalah stres
Saat dilakukan pengkajian klien merespon dengan baik, klien tampak
tidak ada marah kepada keluarga maupun orang yang ada disekitar klien.
Saat ditanya oleh perawat tentang persepsi penyakitnya klien menerima
dengan keadaannya saat ini.
11. Pola keyakinan, nilai-nilai
Saat dikaji pasien mengatakan sebelum sakit selalu ke mesjid setiap hari
jumat untuk pengajian dan selalu terlibat dalam kegiatan kerohanian di
masjid. Selama sakit pasien beribadah sholat di tempat tidur.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum / keadaan umum
: Pasien tampak lemas
2. Tanda – tanda Vital dan Kesadaran
Kesadaran : Compos Mentis GCS : E 4, V 5, M 6
Suhu tubuh : 37,70C Nadi : 77x/ menit
TD : 100/70 mmHg Respirasi : 18x/ menit
TB : 157 cm BB : 55Kg
SPO2: 98% tanpa oksigen
3. Pemeriksaan kepala dan leher :
a. Kepala dan rambut : Rambut klien tampak bersih, tidak ada
ketombe,
rambut sudah beruban, rambut klien tampak
bergelombang, tekstur rambut lembut
b. Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan,
konjungtiva
anemis, sklera putih, penglihatan normal,

klien tidak menggunakan kacamata.

c. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak
ada
polip, penciuman normal, tidak ada nyeri
d. Telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak
ada
serumen, tidak ada pembengkakan, klien tidak
ada gangguan pendengaran.
e. Mulut dan faring : Mukosa bibir kering, lidah tampak sedikit
kotor,
gigi banyak yang berlubang, tidak
dapat kemerahan pada faring, tidak ada
nyeri telan.
f. Leher : Tidak ada pembengkakan pada leher, tidak ada
pembesaran kelenjer thyroid, deviasi trachea
tidak ditemukan, arteri carotis teraba.
4. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada lesi,
tampak simetris, tidak ada nyeri tekan
b. Ketiak : Tidak ada benjolan dan lesi
5. Pemeriksaan Thoraks / dada
a. Paru
I : Bentuk dada Normal Chest, dada simetris kiri dan kanan,
pergerakan dinding dada sama, tidak ada menggunakan otot
bantu pernapasan, irama napas reguler, jenis pernapasan
menggunakan pernapasan dada, frekuensi pernapasan
18x/menit, warna kulit sawo matang dan tidak ada lesi maupun
benjolan abnormal.
P : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus kiri dan kanan kuat,
ekspansi paru anterior kiri dan kanan sama, tidak terdapat
massa pada daerah dada.
P : Bunyi sonor di seluruh lapang paru
A : vesikuler +/+, Ronchi -/-, whezing -/-
b. Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat, CRT kurang dari 3 detik
P : Ictus cordis teraba di ICS ke V, tidak ada nyeri tekan
P : Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra.
Batas jantung kanan bawah : ICS IV linea para sternalis
sinistra dextra.
Batas jantung kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS IV linea medio clavicularis
sinistra CRT < 3 detik
A : Bj 1, Bj 2 irama teratur, tidak ada suara tambahan
6. Pemeriksaan Abdomen
a. Abdomen
I : Bentuk abdomen flat, simetris kiri dan kanan, umbilikus bersih
dan tidak menonjol, tidak ada lesi ataupun bekas operasi
A : Bising usus 20 x/menit, irama reguler
P : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium, turgor kulit kembali
selama 3 detik
P : Terdengar timpani di seluruh kuadran
b. Hepar
Tidak terdapat pembesaran dan nyeri tekan pada hepar
 c. Lien dan gaster
Tidak terdapat pembesaran pada, terdapat nyeri tekan pada perut
bagian kiri atas sampai ke bawah.
d. Appendik
Tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genetalia : Klien terpasang kateter, klien tampak memakai
pempers dan diganti 3x sehari, kebersihan terjaga dan
tidak ada kelainan.
b. Anus dan perenium : Tidak dilakukan
8. Pemeriksaan Ekstrimitas
a. Atas : Terpasang infuse ditangan kiri, kondisi terpasang infuse
bersih, gerakan tangan terbatas dan tidak ada tanda
oedema.
b. Bawah : Simetris kiri dan kanan, terdapat luka pada kaki kanan,
terdapat nyeri tekan. Kekuatan Otot :
5555 4444
4444 5555
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
Laboratorium tanggal 17 November 2021
NAMA PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI
N NORMAL
SGOT 13 U/L L: 40/P: 32
SGPT 12 U/L L: 41/P: 33
Gula Darah Sewaktu 208 mg/dl <200
DARAH LENGKAP 5 DIFF
L: 13.0-17.0/P:
Hb 12.90 gr/dl 12.0-
16.0
LED 15 mm/jam L: 1-15/P: 1-20
Leucocyte 19060 sel/μ drh 4700-10000
Diff Count
Eosinofil 1 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Stab 0 % 2-8
Segment 88 % 50-70
Lymphocyte 9 % 20-40
Monocyte 7 % 2-6
PCV 39.0 % L: 37-43/P: 40-48
Trombocyte 294000 sel/μ drh 150000-440000
MCV fL 80-100
MCH pg 26-34
MCHC gr/dl 32-36
L: 0.67-1.17/P:
Creatinin 0.78 mg/dl 0.51-
0.96
K 3.0 mmol/L 3.5-5.0
Na 139 mmol/L 135-150
RAPID TES
Rapid Antigen SARS- NEGATI Negatif
COVID-2 F
VI. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

No Nama Obat Dosis

Pemberian
1 Infus RL 20 tpm
2 Injeksi Cefazoline 2x1
3 Injeksi Omeprazole 1x1
4 Injeksi Ondansentron 3x4 mg
5 Injeksi Antrain 3x1
6 Sucralfat syr 3x15 ml
7 KSR 2x1

Mojokerto, 18 November 2021

Santi Iswahyuni
NIM. 0321030B
 ANALISA DATA
Nama pasien : Ny. M
Umur : 56 Tahun
No. Register : 18053677

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah

. Penyebab
1 Data Subjektif :
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan
mual dan muntah
setiap makan
ataupun minum
- Klien
mengatakan badan
terasa lemas
- Klien
mengatakan Klien
mengatakan nyeri
pada ulu hati
P: Nyeri ulu hati
setiap telat
makan dan
makan pedas
atau asam

yang
berlebihan Keengganan untuk
Q: Nyeri dirasakan makan dan adanya Defisit
seperti tertusuk- rasa mual disertai nutrisi
tusuk dengan muntah
R: Nyeri ulu hati
dan menjalar ke
perut bagian
bawah
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri dirasakan
secara terus
sejak dua hari
yang lalu
Data Objektif :
- Klien tampak hanya
menghabiskan 2
sendok makan saja
- Klien tampak lemas
- CRT < 3 detik
- Turgor kulit
kembali 3 detik
- Bising usus 20x/
menit
- Mukosa bibir
kering
- Urine tampung 100
 ml, warna seperti
teh
- Nilai PCV : 39.0 %
- Klien tampak
meringis kesakitan
- Klien
tampak memegangi
area perut
- TTV :
TD : 100/70
mmHg N : 77
x/mnt
RR : 18 x/mnt
S : 37,70C
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 56 Tahun
No. Register : 18053677

No. Tgl. Diagnosa Tgl. Tanda

Muncul Keperawatan Teratasi tangan
1 18-11-2021 Deficit nutrisi
berhubungan dengan
keengganan untuk makan
dan adanya rasa mual
disertai dengan muntah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. M
Umur : 56 Tahun
No. Register : 18053677

N DIAGNOSA TUJUA INTERVENSI RASION

O KEPERAWATAN N AL
Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan 1. Kaji pemenuhan kebutuhan 1. Untuk mengetahui
keengganan untuk tindakan keperawatan nutrisi klien pemenuhan kebutuhan
mengkonsumsi makanan selama 3x24 jam 2. Dorong tirah baring dan nutrisi klien
disertai dengan adana rasa diarapkan pemenuhan pembatasan aktivitas selama 2. Menurunkan
mual dan muntah nutrisi klien dapat fase akut kebutuhan metabolic untuk
terpenuhi. mencegah penurunan kalori
dan simpanan energy
Kriteria hasil : 3. Anjurkan makan dan minum 3. Menghindari terjadi mual
 Mual hilang sedikit tapi sering karena pengisian lambung
1  Diet yang disajikan secara tiba- tiba
habis 4. Anjurkan pasien untuk 4. Menurunkan
 Keadaan umum klien kemungkinan aspirasi
duduk saat makan atau
baik minum 5. Dapat mempengarui nafsu
5. Hindari makanan yang makan atau pencernaan dan
menimbulkan gas membatasi masukan nutrisi
6. Untuk mengetahui
6. Askultasi daerah abdomen peristaltic usus
7. Dapat meningkatkan nafsu
7. Berikan makanan dengan makan
suhu yang sesuai
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
8. Diet ang sesuai dapat
dalam pemberian diet memercepat penyembuhan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. M
Umur : 56 Tahun
No. Register : 18053677
No. No Tanggal Ja Tindakan T
Diagnosa m T
1. Memberikan salam dengan
09.0 sopan serta
0 memperkenalkan
diri dan
menjelaskan tujuan
kedatangannya
2. Menanyakan keluhan
09.0 klien yang
1 1 18-11- 3 dirasakan saat ini
2021 3. Mengkaji penebab klien tidak
09.0 selara
6 untuk makan
4. Memberikan makan pada klien
09.1 dalam porsi yang sedikit tapi
0 sering yaitu
setiap 2 jam sekali
5. Melakukan auskultasi pada
09.1 daerah
3 abdomen peristaltic 20x/ meni
6. Berikan injeksi obat omeprazole
09.2 dan
5 ondansentron 4 mg
7. Berikan syrup suspensi dan
09.3 enambah
0 nafsu makan sesuai advice
dokter

1. Memberikan salam dengan

07.2 sopan serta
0 menjelaskan
tujuan
kedatangannya
2. Menanyakan keluhan
07.3 klien yang
0 dirasakan saat ini
2 1 19-11- 3. Mengkaji penyebab klien tidak
2021 07.3 selara
5 untuk makan
4. Memberikan makan pada klien
07.4 dalam
porsi yang sedikit tapi sering
0 yaitu setiap 2 jam sekali
5. Melakukan auskultasi pada
07.4 daerah
5 abdomen peristaltic 20x/ meni
6. Berikan injeksi obat omeprazole
07.5 dan
0 ondansentron 4 mg
7. Berikan syrup suspensi dan
07.5 enambah
5 nafsu makan sesuai advice
dokter
 1. Memberikan salam dengan
14.3 sopan
0 serta menjelaskan
tujuan kedatangannya
2. Menanyakan keluhan
14.3 klien yang
3 dirasakan saat ini
3 1 20-11- 3. Memberikan makan pada klien
2021 14.3 dalam porsi yang sedikit tapi
5 sering yaitu
setiap 2 jam sekali
4. Melakukan auskultasi pada
14.3 daerah
7 abdomen peristaltic 20x/ meni
5. Berikan injeksi obat omeprazole
14.4 dan
0 ondansentron 4 mg
6. Berikan syrup suspensi dan
14.4 enambah
3 nafsu makan sesuai advice
dokter
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 56 Tahun
No. Register : 18053677

No No Tangg JA Evaluasi TT
. Diagnosa al M
S:
- Klien mengatakan nafsu
makanmasih kurang
- Klien mengatakan masih merasakan
mual dan sepat muntah 2 kali
- Klien mengatakan tarasa lemas
- Kelien mengatakan masih mengeluh
perih pada ulu hati
P: Nyeri ulu hati setiap telat makan
dan makan pedas atau asam yang
berlebihan
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri ulu hati dan menjalar ke
perut bagian bawah
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri dirasakan secara terus sejak

O:
- Klien tampak hanya menghabiskan 2
sendok makan saja
1 1 18-11-
13.3 - Klien tampak lemas
2021
0 - CRT < 3 detik
- Turgor kulit kembali 2 detik
- Bising usus 15 x/ menit
- Mukosa bibir kering
- Urine tampung 100 ml, warna seperti
teh pekat
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak memegangi area perut
- TTV :
TD : 110/70
mmHg N : 77
x/mnt
RR : 18
x/mnt S :
36,50C

A : Masalah keperawatan defisit nutrisi

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Dorong tirah baring dan
 pembatasan aktivitas selama fase
akut
- Anjurkan makan dan minum sedikit
tapi sering
- Anjurkan untuk duduk ketika makan
atau minum
 - Hindari makanan yyang
menimbulkan gas
- Auskultasi daerah abdomen
- Berikan makanan dengan suhu ang
sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet dan farmasi dalam
pemberian erapi
S:
- Klien mengatakan nafsu
makanmasih kurang
- Klien mengatakan mual sudah
berkurang
- Klien mengatakan muntah 1 kali pada
malam hari
- Klien mengatakan sudah mau makan
dan minum sedikit-sedikit
- Klien mengatakan tarasa lemas
- Kelien mengatakan peri pada ulu hati
sudah berkurang
P: Nyeri ulu hati setiap telat makan
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri ulu hati dan menjalar ke
perut bagian bawah
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri dirasakan secarahilang
timbul

O:
- Klien tampak hanya menghabiskan 4
2 1 19-11- 12.00 sendok makan saja
2021 - Klien tampak lemas
- CRT < 3 detik
- Turgor kulit kembali 1 detik
- Bising usus 17 x/menit
- Mukosa bibir kering
- Urine tampung 120 ml, warna seperti
teh
- TTV :
TD : 110/80
mmHg N : 82
x/mnt
RR : 18
x/mnt S :
36,40C

A : Masalah keperawatan deficit nutrisi

teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Dorong tirah baring dan
pembatasan aktivitas selama fase
akut
- Anjurkan makan dan minum sedikit
tapi sering
- Anjurkan untuk duduk ketika makan
atau minum
- Hindari makanan yyang
menimbulkan gas
- Auskultasi daerah abdomen
- Berikan makanan dengan suhu ang
sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam
pemberian diet dan farmasi
dalam pemberian terapi
 S:
- Klien mengatakan mual sudah
berkurang
- Klien mengatakan segera makan
ketika makanan datang
- Klien mengatakan sudah mau makan
dan minum sedikit-sedikit
- Klien mengatakan tarasa lemas
- Kelien mengatakan perih pada ulu
hati berkurang
P: Nyeri ulu hati setiap telat makan
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri ulu hati dan menjalar ke
perut bagian bawah
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri dirasakan secarahilang
timbul

O:
- Klien tampak hanya menghabiskan
1/2 porsi makanan
3 20-11- 19.00 - Klien masih tampak lemas
1
- CRT < 3 detik
2021
- Turgor kulit kembali < 1 detik
- Bising usus 10 x/menit
- Mukosa bibir kering
- Urine tampung 150 ml, warna seperti
teh
- TTV :
TD : 120/80
mmHg N : 80
x/mnt
RR : 20
x/mnt S :
360C

A : Masalah keperawatan nyeri akut

teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :
- Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Dorong tirah baring dan
pembatasan aktivitas selama fase
akut
- Anjurkan makan dan minum sedikit
tapi sering
- Anjurkan untuk duduk ketika makan
atau minum
- Hindari makanan yyang
menimbulkan gas
- Auskultasi daerah abdomen
- Berikan makanan dengan suhu ang
sesuai
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pemberian diet dan farmasi dalam
pemberian terapi