ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DIAGNOSA DYSPEPSIA
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DI RUANG
PUNTADEWA RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pada Praktek Klinik Stase

Keperawatan Dasar Profesi

Oleh ;

Rina Eka Candra Sari

NIM :

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S
DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”

I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama Klien                         : Ny. S
Umur                                   : 66 Tahun
Jenis Kelamin                       : Perempuan
Agama                                 : Islam
Status Pernikahan                : Kawin
Pekerjaan                              : IRT
Suku Bangsa                        : Indonesia
No. RM                                : 361091
Tanggal Masuk RS              : 05-10-2020
Tanggal Pengkajian              : 06-10-2020
B. Penanggung Jawab
Nama                                    : Tn. P
Usia                                     : 70 Tahun
Jenis Kelamin                      : Laki-laki
Pekerjaan                             : Petani
Hubungan Dengan Klien    : suami klien

II. Keluhan Utama

A. Keluhan Utama : Nyeri
P :   Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu
yang asam dan pedis
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati
tembus kebelakang dan hilang timbul
R :  Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T :  Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien
masuk RS
B. Faktor Pencetus : mendadak
C. Lamanya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 hari
sebelum masuk RS
D. Timbulnya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis
di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul
E. Faktor Yang Memperberat : Nyeri akan bertambah berat jika klien makan
sesuatu yang asam dan pedis
F. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
 Sendiri :  Istirahat, tidur, mengatur posisi yang nyaman
Dibantu : Klien dibantu oleh keluarga untuk mengatur posisinya dan klien
juga dibantu oleh Perawat untuk memeriksa tanda-tanda vital
klien serta memberikan obat dan mengganti cairan infus klien
sesuai dengan anjuran dokter.
G. Diagnosa Medik : Dispepsia

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS Permata Bunda Purwodadi pada tanggal 05 Oktober 2020
dengan keluhan Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari
sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah
ulu hati tembus kebelakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri
6 (sedang). Klien mengatakan nyeri akan bertambah berat jika klien makan
sesuatu yang asam dan pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 06 Oktober 2020 didapatkan hasil
Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 143/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu :
36,5oC Pernapasan : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan
tidak mampu menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan
sensasi rasa. Klien mengatakan sering mual dan muntah. Klien mengatakan
diare dengan konsistensi cair. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat
disembuhkan dan klien khawatir terhadap penyakitnya.
B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit
sebelumnya.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama dengan klien.

IV. Riwayat Psikososial

A. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang
biasa
Identitas Diri : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
Ideal Diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluargannya
Harga Diri : Klien dihargai oleh istri dan keluargannya
B. Pola Kognitif  : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang
maupun jangka pendek
 C. Pola Koping : Klien merasa cemas terhadap penyakitnya
D. Pola Interaksi        : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga,
perawat, dokter dan mahasiswa

V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah  :  Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan
shalat 5 waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah
menjalankan shalat 5 waktu.
2. Dukungan keluarga klien  : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat
suami klien menemani klien di rumah sakit datang menjenguk apabila ada
waktu luang.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama
sakit yaitu klien hanya mampu berdoa.

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda stress     : Klien gelisah, klien cemas
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan klien sesuai dengan
usiannya
3. Ekspresi wajah           : klien meringis, klien pucat, klien lemah, wajah
klien tegang
4. Tinggi Badan             : 166 cm Berat Badan : 64 kg
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah     : 143/70 mmHg
Nadi                      : 80 x/menit
Suhu                      : 36,5oC
Pernapasan            : 22 x/menit
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi     :  Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak
terdapat pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.
Palpasi       : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inspeksi     : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi       : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis,
tidak ada tumor
3. Dada
Inspeksi     : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan
ukuran anterior posterior dengan transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan
kanan tidak terdapat retraksi.
 Palpasi       : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
D. Sistem cardivaskuler
1. Congjungtiva
Inspeksi       : Tidak anemis, bibir lembab
Palpasi         : Arteri karotis teraba
2. Ukuran jantung
Palpasi          : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi   :  Batas jantung atas berda pada ICS 3
Batas jantung bawah berda pada ICS 5
Batas kiri        : Mid clavikularis sinistra
Batas kanan    : garis parasternalis dextra
Suara jantung
Auskultasi   :
S1   : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan ICS  5
S2   : Dub terletak pada ICS 2 kiri dan kanan

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera
Inspeksi      : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis
2. Mulut
Inspeksi      : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir
lembab
3. Gaster
Palpasi        : Nyeri pada epigastrium
4. Abdomen
Palpasi        : Kram pada abdomen
Auskultasi  : Bising usus hiperaktif
5. Anus          : tidak dikaji karena  pasien menolak

F. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata
Inspeksi         : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu
mata tipis, alis mata tebal.
Palpasi           : tidak ada nyeri tekan
b. Visus   
Inspeksi         : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang Pandang
Inspeksi         : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O
 2. Hidung
Inspeksi               : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau
minyak kayu putih dan parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih
dihidung, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.
3. Telinga
Inspeksi        : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga
bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara menguji
meletakkan arloji dibelakang telinga klien.
G. Sistem Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental Orientasi     : daya ingat baik, klien dapat mengingat
kejadian  dimasa lalu dan sekarang, klien dapat mengenal orang,
tempat dan waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal bahasa
dengan jelas saat dilakukan pengkajian.
b. Kesadaran (GCS)
Eyes               : membuka mata spontan 4
Motorik          : menurut pada perintah 6
Verbal            : Orientasi baik 5
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau minyak
kayu putih dan bau parfum yang diberikan
b. Nervus II (Optikus)           : Klien mampu melihat objek dengan jarak
jauh
c. Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata
d. Nervus IV (trokhlearis)   : reaksi pupil baik terhadap cahaya
e. Nervus VI (abdusen)        : mampu membuka dan menutup kelopak
mata
f. fNervus V(trigeminus)   : klien dapat menutup dan mengatupkan
mulutnya.
g. Nervus VII (fasialis)          : klien tidak mampu membedakan rasa
manis dan pahit
h. Nervus VIII (akustikus) : fungsi pendengaran baik, klien dapat
mendengar detik jarum jam tangan
i. Nervus IX (glosofaringeus) : klien tidak mampu merasakan makanan
j. Nervus X (vagus)            : klien tidak mampu menelan dengan baik
k. Nervus XI (asccesiorius) : klien mampu mengerakkan kepala leher
dan bahunya
l. Nervus XII (Hupoglosus)  : klien dapat mengerakkan lidahnya
kesegala arah.
 3. Fungsi Motorik
 Massa otot : baik                           5                      5
 Tonus otot : baik
 Kekuatan otot : baik                           5                      5

Keterangan          :
 Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu melawan gravitasi
dan tekanan/beban. Tangan kanan mampu diangkat dan melawan
gravitasi dan tekanan/beban.
 Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu melawan gravitasi
dan tekanan/beban. kaki kanan mampu diangkat dan melawan
gravitasi dan tekanan/beban.
4. Fungsi Sensorik
Suhu           : klien dapat mebedakan suhu panas dan dingin
Nyeri          : klien dapat merasakan nyeri
Getaran      : terasa
5. Fungsi Cerebellum
Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh dengan baik sesuai
perintah
6. Refleks       : tidak dikaji
7. Iritasi meningen   : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1.      Kepala        : normal dan tidak ada pembengkakan
2.      Vertebrae   : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3.      Pelvis         : klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada
disekitarnya
4.      Lutut          : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik
5.      Kaki           : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik
6.      Tangan       : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik
I. Sistem Integumen
a. Rambut      : berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam, kulit
rambut berketombe
b. Kulit           : warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien kotor
dan kering
c. Kuku          : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah patah
namun kurang bersih
J. Sistem Endokrin
1.      Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2.      Ekskresi urine lancar
 3.      Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine
berlebihan.

L. Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada
penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.

VII. Aktivitas Sehari-Hari

A. Nutrisi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan  Kien dapat  Porsi makan tidak
menghabiskan 1 porsi dihabiskan hanya 3 sendok
2. Menu makan  Nasi goreng, nasi  Bubur, telur rebus, sayur,
dalam 24 jam putih, ikan goreng, lauk, dan buah
sayur dan buah
3. Frekuensi  Klien makan 3 x  Klien makan 2 x sehari
makan dalam 24 sehari
jam  Klien menyukai  Klien suka makan biscuit
4. Makanan yang makanan berkuah dan roti
disukai seperti sup
 Klien makan tanpa  Klien makan dibantu oleh
5. Cara makan bantuan istrinya

B. Cairan
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman yang Teh dan air putih Teh, air putih + Cairan
dikonsumsi dalam 24
jam
2. Frekuensi minum 8 x sehari 6 x sehari tapi sedikit
3. Kebutuhan cairan 8 gelas sehari 8 gelas sehari
dalam 24 jam

C. Eliminasi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Tempat Dikamar mandi/toilet Dikamar mandi/toilet
pembuangan BAB 2 x sehari BAB 5 x sehari
2.      Frekuensi BAK 5 x sehari BAK 5 x sehari
 BAB padat BAB Cair
3.      Konsistensi

D. Istirahat
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Jam tidur siang 13.00 siang – 14.30 13.00 siang – 14.00 siang
2.      Jam tidur malam siang 21.00 malam – 05.00 pagi
3.      Kebiasaan sebelum 22.00 malam – 05.30 Berdoa
tidur pagi
Nonton tv

E. Personal  Hygiene
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Mandi
a.       Frekuensi 2 x sehari Tidak Pernah
b.      Cara Tanpa bantuan -
c.       Pakai sabun Ya Tidak
2.      Keramas
a.       Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah
b.      Pakai shampo Ya Tidak
 DATA FOKUS
Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medik   : Dispepsia
Umur              :   66Tahun                               Ruangan      : Puntadewa
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal       : 06-10-2020
                     

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. Klien mengatakan nyeri pada daerah a. Klien meringis
ulu hati  b. Tangan kanan klien memegang
b. Klien mengatakan nyerinya berada abdomen yang sakit
pada skala 7 (berat) c. Klien pucat
c. Klien mengatakan nyeri dirasakan d. Porsi makan tidak dihabiskan hanya
seperti pedis di daerah ulu hati 3 sendok
tembus kebelakang dan e. Klien lemah
hilang  timbul f. Klien cemas
d. Klien mengatakan kurang nafsu g. Klien gelisah
makan h. Wajah klien tegang
e. Klien mengatakan tidak mampu i. Bising usus hiperaktif
menelan dengan baik j. Mukosa bibir lembab
f. Klien mengatakan mengeluh k. Kulit klien kering
gangguan sensasi rasa l. Observasi TTV
g. Klien mengatakan sering muntah TD : 143/70 mmHg
h. Klien mengatakan sering mual HR : 80 x/menit
i. Klien mengatakan diare dengan RR : 20 x/menit
konsistensi cair T : 37 C
j. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat disembuhkan
k. Klien mengatakan khawatir terhadap
penyakitnya
2. 12.     Klien mengatakan tidak percaya
diri dengan penyakitnya
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medik   : Dispepsia

Umur              :   66Tahun                               Ruangan      : Puntadewa
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal       : 06-10-2020
                     

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : o Dispepsia Nyeri Akut
o Klien mengatakan nyeri
pada daerah ulu hati o Peradangan Pada
o Klien mengatakan Epigastrium
nyerinya berada pada
skala 7 (berat) o Pelepasan Mediator
o Klien mengatakan
nyeri dirasakan o Nyeri Dipersepsikan
seperti pedis di
daerah ulu hati o Nyeri Akut
tembus kebelakang
dan hilang  timbul
DO :
o Klien meringis
o Tangan kanan kien
memegang abdomen
yang sakit
TD :143/70 mmHg

2. DS : o Proses Ketidakseimbangan
o Klien mengatakan Nutrisi kurang dari
kurang nafsu makan o Ketidak adekuatan kebutuhan tubuh
o Klien mengatakan kerja insulin dalam
tidak mampu tubuh
menelan dengan baik
o Klien mengatakan o Metabolisme zat
mengeluh gangguan makanan tidak
sensasi rasa sempurna
DO  :
 o Klien pucat o Ketidakseimbangan
o Porsi makan tidak Nutrisi kurang dari
dihabiskan hanya 3 kebutuhan tubuh
sendok
o Klien lemah

3. DS : o Perubahan status Ansietas

o Klien menanyakan kesehatan
apakah penyakitnya
dapat disembuhkan o Kurang pengetahuan
o Klien mengatakan tentang penyakitnya
khawatir terhadap
penyakitnya o Stresor bertambah
o Klien mengatakan
tidak percaya diri o Koping individu
dengan penyakitnya inefektif
DO :
o Klien cemas o Ansietas
o Klien gelisah
o Wajah klien tegang

4. DS : o Akumulasi Gas dan Resiko defisit

o Klien mengatakan Cairan Pada Proksimal volume cairan
sering muntah Dari Obstruksi
o Klien mengatakan
sering mual o Distensi Abdomen dan
o Klien mengatakan Retensi Cairan
diare dengan
konsistensi cair o Mual
DO :
o Bising usus hiperaktif o Muntah
o Mukosa bibir lembab
o Kulit klien kering o Resiko Defisit Volume
Cairan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan
iritasi pada mukosa lambung 06 Oktober 2020 9 Oktober 2020
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan 06 Oktober 2020 9 Oktober 2020
dengan intake yang tidak adekuat
3 Ansietas berhubungan dengan 06 Oktober 2020
9 Oktober 2020
perubahan status kesehatan
4 Resiko defisit volume cairan
berhubungan dengan kehilangan 06 Oktober 2020 9 Oktober 2020
melalui rute normal yang berlebihan
(diare)
 INTERVENSI

NO DIAGNOSA
DX KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan Setelah  dilakukan tindakan1.    Observasi TTV tiap 24 jam.1.    Sebagai indikator untuk melanjutkan
dengan iritasi pada selama 2 x 24 jam diharapkan intervensi berikutnya.
mukosa lambung nyeri dapat berkurang dengan
kriteria hasil : 2.    Kaji tingkat nyeri beratnya (2.    Perubahan karakteristik nyeri dapat
- Mampu mengontrol 0 – 10 ). menunjukkan penyebaran penyakit
nyeri terjadinya komplikasi.
- Rasa nyeri berkurang
- Mampu mengenali nyeri3.    Berikan istirahat dengan3.    Dengan posisi semi fowler dapat
(skala, intensitas, posisi semifowler. menghilangkan tegangan abdomen
frekuensi dan tanda yang bertambah dengan posisi
nyeri) terlentang.
- Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri4.    Anjurkan klien untuk4.    Dapat menghilangkan nyeri akut /
berkurang. menghindari makanan yang hebat dan menurunkan aktivitas
dapat meningkatkan kerja peristaltic.
asam lambung.

5.    Diskusikan dan ajarkan5.    Mengurangi rasa nyeri atau dapat

teknik relaksasi. terkontrol.
2 Ketidakseimbangan Setelah  dilakukan tindakan 1.      Anjurkan keluarga untuk 1.      Agar nutrisi klien terpenuhi.
nutrisi kurang dari selama 2 x 24 jam diharapkan memberikan makanan
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi klien sedikit tapi sering.
berhubungan dengan terpenuhi dengan kriteria
intake yang tidak hasil : 2.      Hindari makanan yang 2.      Suhu ekstrim dapat mencetuskan
adekuat - Nafsu makan bertambah. terlalu pedas. rasa nyeri pada ulu hati.
- Porsi makan di habiskan.
3.      Berikan makanan salingan.3.      Memenuhi kebutuhan dan
- Menunjukkan peningkatan
meningkatkan pemasukan.
fungsi pengecapan dan
menelan. 4.      Berikan HE pada keluarga 4.      Membantu dalam pemenuhan
tentang pentingnya nutrisi. kebutuhan klien.

3 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.      Kaji tingkat kecemasan 1.      Mengetahui sejauh mana tingkat
dengan perubahan selama 2 x 24 jam diharapkan klien. kecemassan yang  dirasakan oleh
status kesehatan kecemasan berkurang denan klien sehingga memudahkan dalam
kriteria : tindakan selanjutnya.
- Klien mampu
mengidentifikasi dan
2.      Berikan dorongan dan 2.      Klien merasa ada yang
mengungkapkan gejala berikan waktu untuk memperhatikan sehingga klien
cemas mengungkapkan pikiran dan merasa aman dalam segala hal
- Klien mampu dengarkan semua keluhan tindakan yang diberikan.
mengungkapkan  dan klien.
menunjukkan teknik
3.      Jelaskan semua prosedur3.      Klien memahami dan mengerti
untuk mengontrol cemas dan pengobatan. tentang prosedur sehingga mau
- Postur tubuh, ekspresi bekerja sama dalam perawatannya.
 wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktifitas
4.      Berikan dorongan spiritual4.      Bahwa segala tindakan yang
menunjukkan diberikan untuk proses penyembuhan
berkurangnya kecemasan penyakitnya, masih ada yang
- Menyatakan pemahaman berkuasa menyembuhkannya yaitu
tentang penyakitnya tuhan yang maha esa.

4 Resiko defisit volume Setelah  dilakukan tindakan 1.      Awasi karakteristik, warna,

1.         Mengetahui tingkat kehilangan
cairan berhubungan selama 2 x 24 jam diharapkan konsistensi, frekuensi dan cairan.
dengan kehilangan kebutuhan cairan klien jumlah feses.
melalui rute normal seimbang dengan kriteria
yang berlebihan (diare) hasil : 2.      Auskultasi bunyi usus. 2.         Mengetahui jumlah bising usus
- Fungsi usus normal, bising permenit.
usus normal
3.      Awasi masukan dan
3.         Mengetahui tingkat kehilangan
- Tidak ada mual dan
keluaran cairan. cairan.
muntah
- Frekuensi buang air besar 4.      Anjurkan masukan cairan 4.         Mengurangi atau mengganti cairan
satu sampai dua kali 2500 – 3000 ml perhari. yang hilang.
sehari, konsistensi feses
padat. 5.      Hindarkan makanan yang 5.         Mengurangi resiko nyeri pada
merangsang lambung. lambung.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN I

NO  D DIAGNOSA HARI/

X KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
EVALUASI

1 Nyeri akut Rabu, 08.151.     Mengobservasi TTV klien Jam 13.00

berhubungan dengan 7-10-2020 dengan hasil :
iritasi pada mukosa TD : 110/80 mmHg
lambung N   : 78 x/menit
P    : 20 x/menit
S    : 36,7oC
08.352.      Mengkaji tingkat nyeri klien
dengan hasil : klien
mengatakan nyeri dirasakan
pada skala 6 (sedang)
3.      Memberikan istirahat dengan
08.40 posisi semifowler dengan hasil
: klien merasa nyaman
4.      Menganjurkan klien untuk
menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja
08.50 asam lambung dengan hasil
klien mengatakan nyerinya
S : Klien mengatakan nyerinya
berkurang dengan skala 6
(sedang)
O : Observasi TTV
-          TD : 110/100 mmHg
-          N   : 80 x/menit
-          P    : 22 x/menit
-          S    : 36,7oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
o Observasi TTV tiap 24 jam.
o Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 –
10 ).
o Berikan istirahat dengan posisi
semifowler.
o Anjurkan klien untuk
menghindari makanan yang
 sedikit berkurang
5.    Mengajarkan teknik relaksasi
09.00 dengan hasil klien merasa
rileks.
2 Ketidakseimbangan Rabu, 09.301.      Menganjurkan keluarga klien
nutrisi kurang dari 7-10-2020 untuk memberi makan sedikit
kebutuhan tubuh tapi sering dengan hasil nafsu
berhubungan dengan makan klien dapat bertambah
intake yang tidak 2.      Menghindari memberikan
adekuat 09.40 makanan yang sangat panas
dengan hasil : tidak adanya
rasa nyeri pada ulu hati saat
makan makanan yang hangat.
3.      Memberikan makanan
selingan dengan hasil: dapat
09.50 memenuhi kebutuhan nutrisi
klien.
4.      Memberikan HE pada
10.00 keluarga tentang pentingnya
nutrisi dengan hasil
membantu pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien.
dapat meningkatkan kerja asam
lambung.
o Diskusikan dan ajarkan teknik
relaksasi.
Jam 13.30
S : klien mengatakan nafsu makannya
sedikit bertambah
O : Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
o Anjurkan keluarga untuk
memberikan makanan sedikit
tapi sering.
o Hindari makanan yang terlalu
pedas.
o Berikan makanan salingan.
o Berikan HE pada keluarga
tentang pentingnya nutrisi.
:
3 Ansietas berhubungan Rabu, 10.151.      Mengkaji tingkat kecemasan
dengan perubahan 7-10-2020 dengan hasil mengetahui klien
status kesehatan mengatakan masih merasa
cemas terhadap penyakitnya
2.      Memberikan dorongan dan
memberikan waktu untuk
10.25 mengungkapkan pikiran dan
mendengarkan semua keluhan
klien dengan hasil klien
merasa ada yang
memperhatikan sehingga klien
merasa aman dalam segala hal
tindakan yang diberikan
10.353.      Menjelaskan semua prosedur
dan pengobatan dengan hasil
klien mengetahui tentang
prosedur tindakan yang akan
dilakukan
4.      Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil ketaatan
10.45 klien beribadah selama sakit
tetap dijalankan.
Jam 13.45
S : Klien mengatakan masih merasa
cemas terhadap penyakitnya
O : klien gelisah
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
o Kaji tingkat kecemasan klien.
o Berikan dorongan dan berikan
waktu untuk mengungkapkan
pikiran dan dengarkan semua
keluhan klien.
o Jelaskan semua prosedur dan
pengobatan.
o Berikan dorongan spiritual
4 Resiko defisit volume Rabu, 11.001.      Mengawasi karakteristik, Jam 14.00
cairan berhubungan 7-10-2020 warna, konsistensi, frekuensi S :
dengan kehilangan dan jumlah feses dengan hasil         Klien mengatakan masih mual dan
melalui rute normal 11.10 klien mengatakan masih muntah.
yang berlebihan mengaami diare dengan        Klien mengatakan masih mengalami
(diare) konsistensi cair. diare dengan konsistensi cair
11.202.      Mengauskultasi bunyi usus O : Bising usus hiperaktif
dengan hasil bising usus A : Masalah belum teratasi
hiperaktif. P : Lanjutkan Intervensi
3.      Mengawasi masukan dan 1.      Awasi karakteristik, warna, konsistensi,
11.30 keluaran cairan dengan hasil frekuensi dan jumlah feses.
klien tidak mual dan muntah. 2.      Auskultasi bunyi usus.
4.      Menganjurkan masukan cairan 3.      Awasi masukan dan keluaran cairan.
2500 – 3000 ml perhari 4.      Anjurkan masukan cairan 2500 – 3000
dengan hasil kebutuhan cairan ml perhari.
11.40 klien terpenuhi. 5.      Hindarkan makanan yang merangsang
5.      Menghindarkan makanan yang lambung.
merangsang lambung dengan
hasil nyeri pada lambung klien
berkurang.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN II

NO  D DIAGNOSA HARI/

X KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Nyeri akut berhubungan Kamis, 08.001.      Mengobservasi TTV klien Jam 13.00
dengan iritasi pada 8-10-2020 dengan hasil : S:
mukosa lambung TD : 120/80 mmHg -        Klien mengatakan tidak
N   : 78 x/menit merasakan nyeri
P    : 20 x/menit -        Klien mengatakan skala nyerinya
S    : 36,7oC 2 (ringan)
08.152.      Mengkaji tingkat nyeri klien O : observasi TTV
dengan hasil : klien TD : 120/80 mmHg
mengatakan nyeri dirasakan N   : 78 x/menit
pada skala 2 (ringan) P    : 20 x/menit
08.203.      Memberikan istirahat dengan S    : 36,7oC
posisi semifowler dengan A : Masalah teratasi
hasil : klien merasa nyaman P : Hentikan Intervensi
08.254.      Menganjurkan klien untuk
menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja
asam lambung dengan hasil
nyeri klien berkurang
 08.305.    Mengajarkan teknik relaksasi
dengan hasil klien merasa
rileks
2 Ketidakseimbangan Kamis, 08.501.      Menganjurkan keluarga klien Jam 13.15
nutrisi kurang dari 8-10-2020 untuk memberi makan sedikit S : Klien mengatakan nafsu makannya
kebutuhan tubuh tapi sering dengan hasil klien bertambah
berhubungan dengan mengatakan nafsu makannya O : porsi makan dihabiskan
intake yang tidak bertambah dan porsi makan A : masalah teratasi
adekuat dihabiskan P : Hentikan Intervensi
2.      Menghindari memberikan
09.00 makanan yang sangat panas
dengan hasil : tidak adanya
rasa nyeri pada ulu hati saat
makan makanan yang hangat.
09.153.      Memberikan makanan
selingan dengan hasil: nutrisi
klien terpenuhi
09.254.      Memberikan HE pada
keluarga tentang pentingnya
nutrisi dengan hasil : keluarga
klien telah melakukan
3. Ansietas berhubungan Kamis,
dengan perubahan status 8-10-2020
kesehatan
4 Resiko defisit volume Kamis,
cairan berhubungan 8-10-2020
9.30 1.      Mengkaji tingkat kecemasan Jam 13.45
dengan hasil mengetahui klien S : Klien mengatakan tidak merasa
mengatakan tidak merasa cemas terhadap penyakitnya
cemas terhadap penyakitnya O : klien tidak gelisah lagi
2.      Memberikan dorongan dan A : masalah teratasi
memberikan waktu untuk P : Hentikan Intervensi
09.40 mengungkapkan pikiran dan
mendengarkan semua keluhan
klien dengan hasil klien
merasa ada yang
memperhatikan sehingga
klien merasa aman dalam
segala hal tindakan yang
09.45 diberikan
3.      Menjelaskan semua prosedur
dan pengobatan dengan hasil
klien mengetahui tentang
prosedur tindakan yang akan
09.55 dilakukan
4.      Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil ketaatan
klien beribadah selama sakit
tetap
10.151.      Mengawasi karakteristik, Jam 14.00
warna, konsistensi, frekuensi S:
dengan kehilangan dan jumlah feses dengan hasil o Klien mengatakan sudah tidak
melalui rute normal klien mengatakan tidak diare mual dan muntah.
yang berlebihan (diare) lagi dengan konsistensi padat - Klien mengatakan tidak diare
10.252.      Mengauskultasi bunyi usus lagi dengan konsistensi padat
dengan hasil bising usus O : Bising usus normal
dalam batas normal. A : Masalah teratasi
10.403.      Mengawasi masukan dan P : Pertahankan Intervensi
keluaran cairan dengan hasil o Awasi karakteristik, warna,
klien tidak mual dan muntah. konsistensi, frekuensi dan
4.      Menganjurkan masukan jumlah feses.
10.50 cairan 2500 – 3000 ml perhari o Auskultasi bunyi usus.
dengan hasil kebutuhan cairan o Awasi masukan dan keluaran
klien terpenuhi. cairan.
10.555.      Menghindarkan makanan o Anjurkan masukan cairan 2500
yang merangsang lambung – 3000 ml perhari.
dengan hasil nyeri pada o Hindarkan makanan yang
lambung berkurang. merangsang lambung.