RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI CM 2.1.

FORM SKRINING RUANG :

PASIEN LUAR RUMAH LABEL

KELAS :
SAKIT

FORM SKRINING PASIEN LUAR RUMAH SAKIT

1 Tanggal :
Dokter Pengirim :
2
Unit Pelayanan Kesehatan :
Identitas :
3
Umur :
4 Diagnosa :
Kondisi Umum:
5
GCS : E V M
Tanda- tanda Vital :
6
TD: MmHg Hr: x/mt Rr: x/mt Suhu: ℃
7 Hasil pemeriksaan penunjang :

8 Terapi/Tindakan yang telah diberikan :

Ruang / kamar yang diperlukan :

9
Fasilitas yang diperlukan :
Kesimpulan:
10
Rawat jalan
Rawat Inap
Rujuk
Dokter

(...............................)
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI CM 2.1.1