PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMALANG

Jln.Deles Indah, Keputran Kemalang Kode Pos 57484

Telepon (0272) 2951658 Email:
puskesmaskemalangklaten@gmail.com

KLATEN

RESUME MEDICAL CHECK UP

NOMOR :

I. IDENTITAS
1. Nama :
2. Umur : Tahun
3. Jenis Kelamin :
4. No. Registrasi :
5. Alamat :

II. ANAMNESE
1. Keluhan Sekarang :

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

4. Kebiasaan Sehari-hari :
a. Aktivitas :
b. Olahraga :
c. Merokok :
d. Minum Alkohol :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
2. Tinggi Badan : Cm
3. Berat Badan : Kg
4. Vital Sign
a. Tekanan Darah : mmHg
b. Nadi : x/m
c. Pernafasan : x/m
d. Suhu Tubuh : C
 - 2-

5. Pemeriksaan
a. Mata :

b. THT :

c. Mulut :

d. Leher :

e. Thorax :

f. Abdomen :

g. Extrimitas :

h. Pemeriksaan Neurologis :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium :

2. USG :

3. EKG :

Kemalang, September 2023

Dokter Pemeriksa

(……………………………………………………………………………)