ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA

BRONKHIAL, PNEUMONIA DAN TONGSILFARINGITIS

DI RUANGAN INTERNA II RSUD TOTO KABILA

Nama Mahasiswa :
IRFAN IBRAHIM
NIM : C03121057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

No. RM :
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM

1. IdentitasKlien
Nama : NY. D Umur :
40THN
Tempat / TanggalLahir : 12-04-1982 JenisKelamin :
PEREMPUAN
Agama : ISLAM Suku :
GORONTALO
Pendidikan : SD Dx. Medis :
ASMA
BRONKHIAL,
PNEUMONIA,
TONGSILFARINGI
TIS
Alamat : BULTIM Telepon :
Tanggalmasuk RS : 25-04-2022 Ruangan :
INTERNA II
GolonganDarah :- Sumber info :
PASIEN DAN
KELUARGA
DiagnosaMedis : 1. Tanggal :
2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. IdentitasKluargaTerdekat
Nama : ….
Alamat : ….
Pndidikan : ….

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

 Status kesehatan Saat Ini

a. Alasan masuk Rumah Sakit :

b. Keluha Utama : sesak napas

c. Riwayat Keluhan Utama : pasien masuk rumah sakit pada tanggal 25 april
2022, pasien datang dengan keluhan sesak napas, batuk disertai lendir. Pada saat
di lakukan pengkajian di ruangan interna 2 pada tanggal 27 april 2022 pasien
mengatakan sesak napas, batuk berlendir, demam, nyeri ulu hati, sakit kepala,
kram kaki kanan dan kiri, sariawan dan sulit tidur.
d. Faktor Pencetus :

e. Lamanya Keluhan :

f. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap ( ) mendadak

g. Faktor yang Memperberat

  Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )
Pasien menngatakan tidak ada riwayat kesehatan masa lalu

b. Kecelakaan : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

c. Pernah Dirawat : pasien sudah pernah 2 kali di rawat di rumah sakit

1) Penyakit : asma bronkhial

2) Tanggal :-
d. Riwayat Operasi : pasien tidak ada riwayat

e. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan keluarga mempunyai riwayat

penyakit asma.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Pasien mengatakan sakit diri ketika pasien merasakan sakit pada dirinya

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting. Jika sakit langsung pergi
ke rumah sakit dan puskesma terdekat

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidaksehat

2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan bila sakit klien selalu beristirahat

b) Kemana pasien berobat bila sakit

Pasien mengatakan kalau sakit langsung ke rumah sakit atau puskesmas
terdekat
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : tidak pak/hari, lama : (tahun)
Alcohol : tidak lama :
Kebiasaan olahraga, Jenis frekuensi
 d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan
1) Penghasilan
Pasien mengatakan dalam sebulan penghasilan 1000.000
2) Asuransi / Jaminan Kesehatan
BPJS
3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal : lingkungan tempat tinggal pasien
bersih

 Nutrisi, Cairan dan Metabolik

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : Jumlah makan perhari : 3x dalam sehari
2) Pola Diit : tidak teratur Makan Terakhir :
3) Nafsu/seleramakan : baik
4) Mual : (tidak) Waktu :
5) Muntah : (tidak) Jumlah :
Karateristik :
6) Nyeri ulu hati : (ya)
Karateristik/penyebab : skala nyeri 5 sedang (0-10)

7) Alergi Makanan : (tidak)

Jelaskan :

8) Masalah Mengunyah/Menelan : (tidak)

Jelaskan :

9) Pola Minum / Cairan :

Jumlah Minum : teratur Jenis :
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya/tidak)
Jelaskan : pasien tidak mengalami penurunan berat badan 6 bulan terakhir

b. Tanda (objective)
1) Suhu Tubuh : 37,6 derajat celcius
Diaforesis :
2) Berat Badan : 69
Tinggi badan : 161
IMT :
Turgor kulit : baik
Tonus Otot :
3) Edema : (tidak)
Lokasi dan Karaterisktik :

4) Asites : (tidak)
Jelaskan :

5) Integritas Kulit Perut :

Lingkar abdomen :

6) Distensi vena Jugularis : (tidak)

Jelaskan :

7) Hernia/Massa :(ya/tidak)
Lokasi dan Karateristik :

8) Bau Mulut/Halitosis :(tidak)

Jelaskan :

9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah : gigi lengkap, mukosa

mulut kering, bibir kering
 Pernapasan, Aktifitas dan Latihan Pernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya/)
Jelaskan : pasien mengatakan sesak napas

2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak : pasien mengatakan sesak napas

berkurang jika banyak istrahat

3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya :

4) Penggunaan Alat Bantu : (ya/tidak)

Jelaskan : terpasang o2 nasal kanul 4 liter

b. Tanda
(Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi : 27x/menit
- Kedalaman :
- Simetris : bentuk dada simetris
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :
Nafas Cuping Hidung :
3) Batuk : pasien mengatakan batuk disertai lendir, lendir berwarna sedikit
kuning
Sputum (Karateristik Sputum)

4) Fremitus :
Auskultasi Bunyi Nafas : terdapat bunyi whezeng dan ronkhi

5) Egofoni :
Sianosis : tidak
6) Perkusi :

 Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan : pasien mengatakan sebelum sakit berkerja pada
saat sakit pasien belum bekerja

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :

- Pergerakan Tubuh
- Kemampuan Merubah Posisi (x ) Mandiri, ( ) Perlu Bantuan
Jelaskan
 - Perawatan Diri (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek,
Makandll)
( X)mandiri, ( ) perlubantuan
Jelaskan

3) Toileting (BAK/BAB) :( X) mandiri, ( ) perlubantuan

Jelaskan

4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ( ya )

Jelaskan

5) Mudah Merasa Kelelahan : (tidak)

Jelaskan

6) Toleransi Terhadap Aktifitas: (baik)

Jelaskan

b. Tanda (Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati :

2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi )

Pasien tampak tidak menarik diri pada saat di lakukan pengkajian

3) Tampilan Umum
- Tampak Lemah : (tidak)
- Kerapian Berpakaian : pasien tampak rapi dalam berpakaian

4) Pengkajian Neuromuskuler :

5) Massa/Tonus Otot
Kekuatanotot :

Postur :

Rentang Gerak : aktif

Deformitas :
6) Bau badan : tidak tercium bau badan pasien

Kondisi Kulit Kepala : kulit kepala tampak bersih

Kebersihan Kuku : kuku tampak bersih
 Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur : sebelum tidur pasien mendengarkan musik

Lama Tidur : 2-3 jam dalam sehari

2) Masalah yang Berhubungan dengan Tidur

- Insomnia : (ya)
Berhubungan dengan
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur ( ) tidak ada (X ) ada
Jelaskan: pasien sulit tidur dan sering terbangun ketika merasakan sesak
dan nyeri pada bagian ulu hati dan kepala

- Lain-lain, Sebutkan

b. Tanda (Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup : (ya)
Jelaskan

2) Mata Merah : (ya)

Jelaskan

3) Sering Menguap : (tidak)

Jelaskan

Kurang Kosentrasi : (tidak)

Jelaskan

 Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

2) Riwayat Edema pada Kaki : (tidak)

Jelaskan

3) Penyembuhan Lambat : (ya/tidak)

 4) Rasa Kesemutan : (ya)
5) Palpitasi : (tidak)
6) Nyeri Dada : (tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi :
3) Bunyi Jantung
Frekuensi /menit
Regular : (kuat)
4) Friksi Gesek : (ya/tidak)
Murmur : (tidak)
5) Ekstremitas
Suhu :
Warna :
Tanda Homan : (tidak)
6) Pengisian Kapiler
Varises : (tidak)
Phlebitis : tidak
7) Warna
Membran Mukosa :
Bibir :
Konjungtiva :
8) Punggung Kuku :
9) Sklera :
 Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi : 2 kali dalam sehari
Konsisten : lunak
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentu misal
terpasang kolostomi/ileotomy):

3) KesulitanBAB: tidak
konstipasi :
Diare : tidak
4) Penggunaan Laksatif : (ya/tidak)
Jelaskan

5) Waktu BAB terakhir :

6) Riwayat Perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Riwayat Inkontinensiaalvi : tidak
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter) : tidak

9) Riwayat Penggunaan Diuretic :

10) Rasa nyeri / rasa terbakar Saat BAK:

11) Kesulitan BAK : tidak

12) KeluhanBAK : tidak ad

Lain :

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya)
Jelaskan

- Auskultasi : Bisingusus :
Bunyi Abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan

- Perkusi :
Bunyi
Timpani(ya/tidak)
Kembung (ya/tidak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak)
Jelaskan
 - Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak)
Jelaskan

Distensi Kandung Kemih (ya/tidak)

Jelaskan

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras : lunak
Massa : (ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAB
Konsistensi : lunak
Warna Abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAK
Inkotinensia (tidak)
Jelaskan

- Karateristik Urine :tidak terpasang

Warna :
Jumlah :
Bau :

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy :

Keadaan :

 Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri :
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)
Nyeri dirasakan pada saat beraktifitas lebih

- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirrasakan serta

deskrpsi sifat nyeri yang dirasakan)
Nyeri seperti terusuk-tusuk

- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)

Nyeri dibagian kepala dan ulu hati

- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)

Skala nyeri 5 sedang
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
Nyeri dirasakan hilang timbul
2) Rasa Ingin Pingsan/pusing : (tidak)
Jelaskan

3) Sakit Kepala
Lokasi: di bagian samping kepala kiri kanan
Nyeri : nyeri seprti tertusu-tusuk
Frekuensi : skala nyeri 5 sedang

4) Kesemutan :
Lokasi: pada bagian kaki kiri dan kanan

5) Kejang : (tidak)
Jelaskan

Cara mengatasi

6) Mata
Penurunan Penglihatan : (tidak)
Jelaskan

7) Pendengaran :
Penurunan Pendengaran : (tidak)
Jelaskan

Telinga Berdengung : (tidak),

Jelaskan

8) Epistaksis:(ya/tidak)
Jelaskan
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( X ) composmentis, ( ) Apatis, ( )
somnolen, ( ) Sopor, ( ) Coma

2) Skala Koma Glasgow (GCS)

E=4
M=6
V=5

3) Terorientasi/disorientasi
Waktu :
Tempat :
Orang :

4) Persepsi Sensori
Ilusi : tidak ada

Halusinasi :

5) Delusi
Afek :
Jelaskan

6) Memori
Saat Ini :

Masa Lalu :

7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran : (tidak)

Sebutkan

7) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya

Kanan/kiri : normal

Ukuran Pupil :

8) Fascial drop :

Postur :

Reflex :
 10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area sakit :

Respon Emosional :

Penyempitan :

Fokus :

 Keamanan
a. Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2) Obat-obatan : tidak ada alergi obat

3) Makanan : tidak ada alergi makanan

4) Faktor Lingkungan

- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : (tidak)

Jelaskan

- Riwayat Transfusi Darah : (tidak)

- Riwayata dan Reaksi Transfusi : (tidak)
Jelaskan

5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : (tidak)

Jelaskan

6) Riwayat Cidera : (tidak)

Sebutkan

7) Riwayat Kejang : (tidak)

Sebutkan

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh : 37,6 derajat celcius
Diaforesis:

2) Integritas Jaringan :
 3) Jaringan Parut : (tidak),
Jelaskan

4) Kemerahan/Pucat : (tidak)
Jelaskan

5) Adanya Luka : tidak ada

Luas :
Kedalaman :
Drainase Purulen :
Peningkatan Nyeri Pada Luka :

6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi :

7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : (tidak)
Jelaskan

8) Gangguan Keseimbangan : (tidak)

Sebutkan

9) Kekuatan Umum
Tonus otot :
Parese atau Paralisa :

 Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual :

2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido,

ereksi, menstruasi,kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)

3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( )tidakada ( ) Ada

Jelaskan
 4) Pengkajian pada Laki–laki
Rabas pada Penis :
Gangguan Prostat :
5) Pengkajian pada Perempuan :
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan)

b) Riwayat Kehamilan :

c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear):

b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/ Testis :

2) Kutil Genital / Lesi :

 Persepsidiri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress :
Klien mengatakan stres ketika tidak bekerja
2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiri atau dibantu) :
Pasien mengatakan mengambil keputusan sendiri

3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan

masalah, mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minu mobat – obatan, marah, diam, dll)
Pasien ketika ada masalah dia harus memecahkan masalah dan meminta
pertolongan kepada orang lain

4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang

Pasien mengatakan dalam menghadapi penyakit yaitu dengan pergi ke rumah
sakit atau puskesmas terdekat

5) Perasaan Cemas/takut : (tidak)

Jelaskan

6) Perasaan Ketidak Berdayaan : (tidak),

Jelaskan

7) Perasaan Keputusasaan : (tidak)

Jelaskan
 8) Konsep Diri :
- Citra Diri
Pasien tidak mengalami citra tubuh

- Ideladiri
Pasien mempunyai kepercayaan diri yang tinggi

- Harga Diri
Pasien tidak mengalami harga diri rendah

- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas

Tidak ada masalah

- Konflik Dalam Peran

Tidak ada masalah

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( X ) Gelisah ( ) Marah ( )
Takut ( ) Mudah Tersinggung ( )

2) Respon Fisiologis yang Terobservasi

Perubahan Tanda vital :

Ekspresi Wajah :

 Interaksi social
a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh
Pasien mengatakan orang yang terdekat dan yang berpengaruh suami dan ibu

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah

Pasien mengatakan jika punya masalah meminta pertolongan kepada tuhan,
suami dan ibu

3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

pasangan:(ya/tidak)
Jelaskan: pasien mengatakan hubungan dengan keluaraga sangat baik

4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain : (tidak)

 b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan Bicara : (jelas)
2) Tidak Dapat di Mengerti :

Afasia :

3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan

Pola bicara baik

4) Penggunaan Alat Bantu Bicara : tidak ada

5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy

6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/Orang Lain

7) Perilaku Menarik Diri : (ya/tidak)

Sebutkan

 Pola nilaikepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien : sumber kekuatan bagi pasien adalah selalu
berdoa dan sholat dan anak,suami dan ibu kandung

2) Perasaan Menyalahkan Tuhan : (tidak)

Jelaskan

3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan :

Frekuensi : pasien selalu sholat, namun selama di rumah sakit pasien jarang
sholat

4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat

Selama di rumah sakit aktivitasnya terbatas dalam bekerja

5) Pemecahan Oleh Pasien :

6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan

Dengan Kesehatan (tidak)
 7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan yang
Dijalani : (tidak),

Jelaskan

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : (tidak)
Jelaskan

- Marah/Sarkasme: (tidak)
Jelaskan

- Mudah Tersinggung : (tidak)

Jelaskan

- Mudah Menangis: (tidak)

Jelaskan

- Dll,
Jelaskan

2) Menolak Pengobatan : (tidak)

Jelaskan

3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : (tidak)

Jelaskan

4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan:(tidak),

Jelaskan
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic (meliputitanggal dan hasilpemeriksaan) meliputi:
 Foto thorax : kesan : pneumonia sinistra
 Pemeriksaan laboratarium
No Jenis Pemeriksaan lab Hasil Nilai Rujukan
1 Hemoglobin 12,6 11-17
2 Leukosit 15,9 4,0-10,0
3 Eritrosit 4,35 4.00-6.20
4 Hematokrit 38,5 35,0-55,0
5 Trombosit 379 150-400
6 Gula darah sewaktu 90 70-140
7 Ureum 28 10-43
8 Kreatinin 0.81 0.50-1.30
9 Natrium 138 136-145
10 Kalium 4,0 3,5-5.1
11 chlorida 103 98-106
 V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan
diit

No Nama Obat Manfaat

1. Ivfd rl 16 tpm Digunakan untuk mempertahankan hidrasi pada pasien
2. Dexametason 1amp/Iv Digunakan anti peradangan seperti masasalah
pernapasan,seperti asma atau batuk.
3. Rnitidine 50mg/12jam/iv
Ambroxol 30mg 3x1/po
Untuk mengencerkan dahak
4, Untuk mengobati sesak napas akibat penyempitan
5. Salbutamol 2mg 3x1/po
saluran udara si paru
6
Paracetamol 500 mg 3x1/po Digunakan untuk mampu menurunkan demam
VI. IDENTIFIKASI DATA

 Keluhan (Data Subjektif)

-pasien mengatakan sesak nafas
-pasien mengatakan batuk berlendir
-pasien mengatakan demam
-pasien mengatakan nyeri pada bagian ulu hati dan kepala
-pasien mengatakan sulit tidur

 Data objektif

-pasien tampak sesak

-pasien tampak gelisah
-pasien menggunakann otot bantu pernapasan
-fase ekspirasi memanjang
-pasien menggunakan alat bantu pernapasan 02 nasal kanul 4 liter
-pasien tampak meringis
-tanda tanda vital : -Tekanan darah :110/70 mmHg, frekuensi napas : 27x/menit,
frekuensi nadi 89x/menit, suhu tubuh 37,6 derajat celcius
VII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

1 27 april 2022 Pola nafas tidak efektif

2 27 april 2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif
3 27 april 2022 Hipetermi
4 27 april 2022 Nyeri akut
5 27 april 2022 Gangguan pola tidur
 VIII. INTERVENSI
1. Pola nafas tidak efektif

Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2.Bersihan jalan nafa tidak efektif

1. Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
2. Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu

2. Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)

1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3.hipetermia
1. Observasi
 Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas penggunaan incubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
  Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Batasi oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi
 Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

4.nyeri akut
1. Observasi
 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu