Bagian Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners

STIKes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN TN.”A” DENGAN DIAGNOSA

HEMORAGIK STROKE DIRUANG PERAWATAN BRAIN
CENTER RSUP. WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH
MUHAMMAD YUSUF, S.Kep
18.04.024

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (
)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan :HCUBrain Center Tanggal masuk : 02-02-2018

Kamar :Bed 1 Tanggal pengkajian : 02-02-2019
No. RM : 872040 Waktu pengkajian :10.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn.’’A’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 29-09-1974 (44 Tahun,4 Bulan, 3 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jalan raya lontar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. ”M”
Alamat : Jalan raya lontar
Hubungan dengan klien : Saudara

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : IRD RSWS
B. Diagnosa Medik :
Hemiplegia Alternani Sinistra etcausa Hemorhagik Stroke
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Klien nampak terbaring lemah, nada suara terdengar
pelan dan kurang jelas, keluarga klien mengatakan klien lemah pada separuh
badan khususnya tubuh bagian kiri
Penggunaan alat medik :Klien terpasang infus, selang NGT dan kateter urin.
KELUHAN UTAMA :Keluarga klien mengatakan klien lemah pada
ekstremitas bagian kiri
RIWAYAT KELUHAM UTAMA :Lemah separuh tubuh sebelah kiri
dialami sejak kemaren pagi pukul 04.30, hari jumat secara tiba-tiba, saat
pasien terbangun buang air kecil dan minum air putih dan bicara pelo’.
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M :5, V: 3, E: 3
2. Tekanan Darah : 230/150 mmHg
3. Suhu : 37,5oC
4. Nadi : 98 x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 28 x/menit.
Irama : Iregular
Jenis : Pernapasan dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 170 cm.
2. Berat Badan : 150 Kg
3. BBI : 79,36 Kg
 C. GENOGRAM

GI

GII

GIII ? 44 28

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan
Generasi I : Kakek dan nenek klien sudah meninggal. Keluarga
mengatakan tidak ada riwayat penyakit dari kakek nenek
yang sama dengan klien
Generasi II : Ayah klien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara. Ibu klien
adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Keluarga
mengatakan baik ayah maupun ibu tidak ada yang
memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Generasi III : Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Klien mengatakan pertama kali mengalami masalah kesehatan seperti
sekarang
 2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Keluarga klien mengatakan klien lemah pada bagian tubuh sebelah
kiri dan Sesak
Klien mengatakan ada lendir pada tenggorokannya
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak bersih
Kulit : Kulit kering
Kebersihan kulit : Kulit nampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : Gigi Nampak kotor, gusi sedikit pucat dan
tidak ada gigi palsu

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan klien makan melalui sonde, porsi dihabiskan

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanan yang di sediakan.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Anemis (pucat)
Hidung : Tidak ada kelainan
 Rongga mulut :Mulut nampak kotor, tidak ada sariawan
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Nampak kotor
Gusi : Tidak ada sariawan pada gusi, warna
pink pucat
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen.
Auskultasi : Peristaltik: 20 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK dan BAB dengan
normal
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan klien terpasang kateter dan popok dan belum
pernah BAK.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 20 x/menit
Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan lemah pada bagian tubuh sebelah kiri
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :3 Keterangan :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :2
2 : Bantuan orang
BAB :2
BAK :3 3 : Bantuan orang dan alat
Mobilisasi ditempat tidur :2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : < 2 detik (normal)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk dada simetris
b) Ada penggunaan otot bantu pernapasan
c) Ada retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 28 x/menit (Tachypnea)
e) Tidak ada sianosis
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : Tidak Terdengar jelas.
c) Suara Tambahan : Tidak ada suara tambahan
JANTUNG
Inspeksi:
a) Ictus Kordis : Tidak tampak
b) Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): -
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan bunyi jantung II
pada fase diastole
b) Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
c) Nadi : 98 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif
f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
LENGAN DAN TUNGKAI
a) Tidak ada atropi otot
b) Tidak terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Uji kekuatan otot
4 0

4 0

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
1) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien tidak mampu mengangkat
kelopak mata ke atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke
sebelah kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N. XI : Klien hanya mampu menggerakkan
tubuh bagian kanan dan sedikit lemah.
 Kaku kuduk : Negatif
 Skala Jatuh Morse

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0

bulan terakhir
Ya = 25

2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 15

Ya = 15

3 Alat bantu jalan: 0

a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker
c. Furniture 15
30

4 Terapi Obat Tidak = 0 20

Ya = 20

5 Cara berjalan/ berpindah

a. Normal/bedrest/immobile 0 10
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga
c. Gangguan/ tidak normal
10
(pincang/ diseret)
20

6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
b. Lupa keterbatasan diri
15

TOTAL 40

Ket : Risiko Tinggi : >45 Risiko Sedang : 25 - 44 Risiko Rendah : 0 - 24

NOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 5 – 7 jam,
tidur siang 2 -3 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
 b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan, klien dalam kondisi penurunan kesadaran
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien mengatakan tidak memiliki kelainan
dan gejala stroke
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan klien kesulitan berbicara.
2. Observasi
Klien mengalami penurunan kesadaran
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis :Ada serumen
c. N. I :-
d. N. II :-
e. N. IV sensorik :-
f. N. VII sensorik :-
g. N. VIII pendengaran : -

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 Keluarga klien mengatakan klien sangat berteman baik dengan
lingkungan tetangga, maupun tempat Ia tinggal, klien berprofesi sebagai
seorang pegawai swasta
b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga klien mengatakan klien belum bisa diajak komunikasi
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Tidak membuka mata
Rentang perhatian :-
Suara dan tata bicara : -
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata: tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa : Tidak ada.
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat klien tinggal.

b. Keadaan sejak sakit:

Keluarga klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti
biasa
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh istri dan anak pertama. Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu
berkomunikasi walau terkadang sulit untuk di mengerti.
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :-
b. Keadaan sejak sakit :-
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada keluarga, kebutuhan dipenuhi oleh keluarga..
 b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 230/150 mmHg.
Nadi : 98 xm
RR : 28 xm
Suhu : 37,5 0C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan jarang shalat.
b. Keadaan sejak sakit
Tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi:
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama :Tn. A RM : 872040

Diagnosa : Hemoragik stroke Tgl. Hasil : 4-2-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

KIMIA DARAH
GDS 158 140 mg/dl
HbA 1c 9.5 1-5 %
Fungsi Ginjal
Ureum 34 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.94 L(<1.3) P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Protein total 7.5 6.6 - 8.7 gr/dl
Albumin 4.2 3.5 - 5.0 gr/dl
Globulin 3.3 1.5 - 5. gr/dl
Eleektrolit
Natrium 142 136 - 145 mmol/l
Kalium 3.3 3.5 - 5.1 mmol/l
klorida 104 97 - 111 mmol/l
Pemeriksaan Darah Lengkap

N0. RM : 872040 Tgl Hasil :01.02.2019

Nama : Tn “A” Diagnosa :Hemorhagik stroke

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 10.5 103/μL 4.0 – 11.0

RBC 6.1 106/μL 4.00 – 5.5

HGB 18.2 g/dL 12.0 – 16.0

HCT 49.5 % 37.0 – 48.0

MCV 81 fL 80.0 – 97.0

MCH 29.8 Pg 27.0 – 32.0

MCHC 36.8 g/dL 32.0 – 36.0

PLT 217 103/μL 120 – 380

Kesan : hiperglekemia
b. Pemeriksaan CT Kepala (Tanpa Kontras)
Hasil pemeriksaan:
1) Tampak lesi hiperdens (73 HU) pada pons
2) Sulci dan gyri dalam batas normal
3) Midline tidak shift
4) CPA dan cerebellum dalam batas normal
5) Sistem ventrikel dan subrachnoid dalam batas normal
6) Klasifikasi fisiologis pada flexus choroideusbilateral
7) Sinus-sinus paranasalis dan air cell mastoid dalam batas normal
8) Bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas norml
9) Tulang-tulang yang terscan intak

Kesan: Perdarahan pons

c. Terapi Medis
No. Nama obat Dosis Rute Jenis Obat /Indikasi
1. Citicolin 500 mg/12 jam IV -Obat golongan
nootropik dan
neurotonik/neurot
onik vasodilator
perifer & aktivator
serebral bekerja
dengan
meningkatkan zat
kimia otakyang
disebut fosfatidin
2. Omeprazole 40 mg/12 jam iV -Obat Proton Pump
Inhibitor (PPI) yang
menghambat
produksi asam
lambung dan juga
digunakan untuk
mencegah
perdarahan saluran
cernah bagian atas.
3.
Micobalamin 1 amp/24 jam IV -Salah satu bentuk
dari vitamin B12 ,
vitamin yang larut
dalam air yang
memegang peranan
penting dalam
pembentukan
darah serta
menjaga fungsi
sistem saraf dan
otak
4.
Manitol 20 %/12 jam IV -Obat golongan
 diuretik osmotik,
bekerja dengan
mengurangi
tekanan dalam
dalam
kepala(intrakranial)
akibat
pembengkakan
5 otak
Paracetamol 1 gramg/8 jam IV -analgetik
mengurangi rasa
nyeri sampai

6 sedang,

Ranaquil 1 mg/12 jam Oral -Golongan

benzodiazepine
(larozepam)
yang bekerja
dengan
mampengaruhi
kinerja senyawa
tertentu pada sel
otak untuk
memberikan efek
penenang.
7 -Golongan obat
Candesartan 16 mg/24 jam Oral angiotensin II
receptor
blokers(ARBs)
yang bermanfaat
menurunkan
tekanan darah.

8 -Mineral dasar
dalam tubuh
Zinc 20 mg/24 jam Oral
manusia digunakan
untuk mengatasi
kekurangan zinc
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Keluarga Klien mengeluh klien 1. Hasil CT scan menunjukkan

mengalami penurunan kesadaran perdarahan pada spons
2. Keluarga klien mengtakan klien 2. GCS 11 (M :5, V: 3, E: 3)
berbicara tidak jelas 3. Tanda-tanda vital;
3. keluarga mengatakan mengatakan - TD :230/150 mmHg
klien sesak napas - Suhu : 37,5oC
4. keluarga klien mengtakan klien sulit - Nadi : 98 x/menit
bernapas - Pernapasan frekuensi : 30
5. Keluarga Klien mengatakan selama di x/menit
rumah sakit tidak bisa mandi secara 4. Terdengar suara wheezing(mengi)
mandiri saat inspirasi
6. Keluarga klien mengtakan klien di 5. Klien nampak di bantu oleh keluarga
bantu dalam peratan diri seperti dan perawat
mebersihkan badan dan mengganti
6. Klien nampak di waslap setiap pagi oleh
popok
perawat
 ANALISA DATA

No. DATA FOKUS MASALAH

1 DS :
1. Keluarga Klien mengeluh klien mengalami penurunan
kesadaran Ketidakefektifan
Perfusi jaringan
2. Keluarga klien mengtakan klien berbicara tidak jelas
DO serebral

1. Hasil CT scan menunjukkan perdarahan pada spons

2. GCS 11 (M :5, V: 3, E: 3)
3. Tanda-tanda vital;
- TD :230/150 mmHg
- Suhu : 37,5oC
- Nadi : 98 x/menit
- Pernapasan frekuensi : 30 x/menit
2 Ds:
- keluarga mengatakan mengatakan klien sesak napas
- keluarga klien mengtakan klien sulit bernapas
Ketidakefektifan
Do : bersihan jalan napas
- Pernapasan 30x/menit
- Terdengar suara wheezing(mengi) saat inspirasi

3 DS :

1. Keluarga Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak

bisa mandi secara mandiri
Defisit perawatan diri
2. Keluarga klien mengtakan klien di bantu dalam peratan
diri seperti mebersihkan badan dan mengganti popok Mandi
DO :

1. Klien nampak di bantu oleh keluarga dan perawat

2. Klien nampak di waslap setiap pagi oleh perawat

DIANGNOSA KEPERAWATAN :
1. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral
 Domain : 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4 Respon kardiovakuler/pulmonal
Kode : 00201
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas (penumpukan mukus berlebihan)
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00031
3. Defisit perawatan diri: mandi
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Kode : 00109
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Monitorang neurologis

perfusi jaringan jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
serebral dengan kriteria hasil: pupil
- Berfungsinya saraf dengan baik 2. Monitor tingkat kesadaran klien
- Tanda-tanda vital stabil 3. Monitir tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Ketidakefektifan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 24 3140 Majement Jalan Napas
bersihan jalan napas jam jalan napas efektif, dengan kriteria hasil :
Respiratory status: airway patency 1. Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi,
berhubungan dengan
wheezing.
obstruksi jalan napas - Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
(penumpukan mukus kali/menit)
3. Ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan teknik
berlebihan) - Pasien mampu mengeluarkan sputum secara
batuk efektif.
Domain 11 : efektif
4. Monitor status pernapasan
Keamanan/Perlindunga - Tidak ada akumulasi sputum
3350 Monitor Pernapasan
n - Irama pernapasan normal
Kelas 2: Cedera Fisik - Kedalaman pernapasan normal 1. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
Kode : 00031 2. Monitor peningkata kelelahan, kecemasan,
kekurangan udara pada pasien
3. Kolaborasi pemberian obat
3 Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Memandikan (1610)
mandi jam di harapkan pasien mampu menunjukkan perawatan 1. Bantu klien mandi menggunakan cara yang tepat atau

diri: mandi yang dibuktikan oleh indikator tidak sesuai dengan keinginan klien.
Domain ; 4
2. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
terganggu dengan kriteria hasil :
Aktivitas/istirahat 3. Bantu dalam hal perwatan perineal
 030101 Masuk dan keluar dari kamar mandi tidak
4. Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
Kelas : 5 terganggu
 030114 Mencuci badan bagian atas
Perawatan diri
 030115 Mencuci badan bagian Bawah
Kode : 00109  030116 Membersihkan area perineal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HAR I

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Senin 1 08.00 1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan Senin 02-februari-2019, Jam 14.00
02/02/19 bentuk pupil S:
Hasil :bentuk tubuh klien simetris, pupil - keluarga klien mengatakan klien masih mengalami penurunan
isokor dan reaksi terhadap cahaya positif kesadaran
2. Memonitor tingkat kesadaran klien
08.15 O:
Hasil : klien mengalami oenurunan kesadaran
GCS 13 (M :5, V: 3, E: 3) 1. GCS 11 (M :5, V: 3, E: 3)
3. Memonitir tanda-tanda vital
08.25 2. Tanda-tanda vital;
Hasil :
- TD :220/150 mmHg - TD :220/150 mmHg
- Suhu : 37,5oC - Suhu : 37,5oC
- Nadi : 96 x/menit - Nadi : 94 x/menit
- Pernapasan frekuensi : 30 x/menit Pernapasan frekuensi : 28 x/menit
4. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual,
08.40
A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan serebral belum
muntah
teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : klien tidak muntah
09.00 5. Mengobservasi kondisi fisik klien Lanjutkan intervensi
Hasil :Klien tampak lemah
1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
09.10 6. Memberikan terapi oksigen
Hasil : klien di beri terapi oksingen dengan 2. Memonitor tingkat kesadaran klien
konsentrasi 8 liter dengan Non rebriting mask
3. Memonitir tanda-tanda vital
7. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya
09.30
pemberian oksigen 4. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
Hasil :Keluarga mengerti pentingnya pemberian
5. Mengobservasi kondisi fisik klien
oksigen
10.00 8. Memonitor aliran okseigen, kanul oksigen dan 6. Memberikan terapi oksigen
sistem humidifier
7. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
Hasil :Aliran oksigen lancar
10.15 9. Mengobservasi terhadap tanda-tanda 8. Memonitor aliran okseigen, kanul oksigen dan sistem
hivoventilasi humidifier
Hasil :Tidak ada tanda hivoventilasi
9. Mengobservasi terhadap tanda-tanda hivoventilasi
 Senin 2 08.30 1. Mengauskultasi bunyi napas tambahan, seperti Senin 02-februari-2019, Jam 14.00
02/02/19 ronchi, wheezing S:
Hasil : Terdapat suara napas tmbahan 1. Klien mengatakan masih batuk berdahak
wheezing (mengi) O:

08.40 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

1. Kesadaran samnolen
ventilasi
2. GCS 13 (M :5, V: 3, E: 3)
Hasil : pasien diberi posisi semifowler
TTV: TD: 230/150 mmHg, N: 102x/menit, P : 28 x/menit, S:
3. Memonitor status pernapasan
09.00 37,5ºC
Hasil : status pernafasan takipnea 28x/menit
4. Memonitor peningkatan kelelahan, kecemasan, A : Masalah ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
09.10 teratasi (Tujuan belum tercapai)
kekurangan udara pada pasien
Hasil : klien mengeluh lemah
P : Lanjutkan intervensi

1. Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi,

wheezing
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk efektif.
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor peningkata kelelahan, kecemasan, kekurangan
 udara pada pasien
6. Kolaborasi pemberian obat
Senin 3 Memandikan (1610) Senin 02-februari-2019, Jam 14.00
02/02/19 08.00 1. Membantu klien mandi menggunakan cara
S : - keluarga klien mengatak klien masih dibantu dalam
yang tepat atau sesuai dengan keinginan klien
perawatan diri.
Hasil :Klien tetap berbaring di tempat tidur
O:
kemudian badanya di bersihkan dengan
Klien Nampak bersih
waslap
08.30 A : Masalah belum teratasi
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang
P : lanjutkan intervensi
nyaman
1. Bantu klien mandi menggunakan cara yang Tepat atau
Hasil : Air hangat
sesuai dengan keinginan klien
08.40 3. Membantu dalam hal perawatan perineal
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
Hasil :Dibersihkan dengan bantuan keluarga
3. Bantu dalam hal perwatan perineal
(Saudara klien)
4. Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
4. Memberikan lubrikan dank krimpada area
09.10
kulit yang kering
Hasil :Kulit klien diberikan baby oil
 IMPLEMENTASI HARI KE II

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Selasa 1 08.00 1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan Selasa 03-februari-2019, Jam 14.00
03/02/19 bentuk pupil S:
Hasil :bentuk tubuh klien simetris, pupil - keluarga klien mengatakan klien masih mengalami penurunan
isokor dan reaksi terhadap cahaya positif kesadaran
2. Memonitor tingkat kesadaran klien
08.15 O:
Hasil : klien mengalami oenurunan kesadaran
GCS 13 (M :5, V: 3, E: 3) 1. GCS 11 (M :5, V: 3, E: 3)
3. Memonitir tanda-tanda vital
08.25 2. Tanda-tanda vital;
Hasil :
- TD :220/150 mmHg - TD :220/150 mmHg
- Suhu : 37,5oC - Suhu : 37,5oC
- Nadi : 96 x/menit - Nadi : 94 x/menit
- Pernapasan frekuensi : 30 x/menit Pernapasan frekuensi : 28 x/menit
4. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual,
08.40
A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan serebral belum
muntah
teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : klien tidak muntah
 5. Mengobservasi kondisi fisik klien Lanjutkan intervensi
09.00 Hasil :Klien tampak lemah
1) Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
6. Memberikan terapi oksigen
09.10
Hasil : klien di beri terapi oksingen dengan 2) Memonitor tingkat kesadaran klien
konsentrasi 8 liter dengan Non rebriting mask
3) Memonitir tanda-tanda vital
7. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya
pemberian oksigen 4) Memonitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
09.30
Hasil :Keluarga mengerti pentingnya
5) Mengobservasi kondisi fisik klien
pemberian oksigen
8. Memonitor aliran okseigen, kanul oksigen 6) Memberikan terapi oksigen
10.00 dan sistem humidifier
7) Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya pemberian
Hasil :Aliran oksigen lancar
oksigen
9. Mengobservasi terhadap tanda-tanda
10.15 hivoventilasi 8) Memonitor aliran okseigen, kanul oksigen dan sistem
Hasil :Tidak ada tanda hivoventilasi humidifier

9) Mengobservasi terhadap tanda-tanda hivoventilasi

 Selasa 2 08.30 5. Mengauskultasi bunyi napas tambahan, seperti Selasa 03-februari-2019, Jam 14.00
03/02/19 ronchi, wheezing S:
Hasil : Terdapat suara napas tmbahan - Klien mengatakan masih batuk berdahak
wheezing (mengi) O:

08.40 6. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

1. Kesadaran samnolen
ventilasi
2. GCS 13 (M :5, V: 3, E: 3)
Hasil : pasien diberi posisi semifowler
TTV: TD: 220/150 mmHg, N: 102x/menit, P : 28 x/menit, S:
7. Memonitor status pernapasan
09.00 37,5ºC
Hasil : status pernafasan takipnea 28x/menit
8. Memonitor peningkatan kelelahan, kecemasan, A : Masalah ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
09.10 teratasi (Tujuan belum tercapai)
kekurangan udara pada pasien
Hasil : klien mengeluh lemah
P : Lanjutkan intervensi

1) Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi, wheezing

2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk efektif.
4) Monitor status pernapasan
5) Monitor peningkata kelelahan, kecemasan, kekurangan
 udara pada pasien
6) Kolaborasi pemberian obat
Selasa 3 Memandikan (1610) Selasa 03-februari-2019, Jam 14.00
03/02/19 08.00 1. Membantu klien mandi menggunakan cara
S : - keluarga klien mengatak klien masih dibantu dalam
yang tepat atau sesuai dengan keinginan klien
perawatan diri.
Hasil :Klien tetap berbaring di tempat tidur
O:
kemudian badanya di bersihkan dengan
Klien Nampak bersih
waslap
08.30 A : Masalah belum teratasi
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang
P : lanjutkan intervensi
nyaman
1) Bantu klien mandi menggunakan cara yang Tepat atau sesuai
Hasil : Air hangat
dengan keinginan klien
08.40 3. Membantu dalam hal perawatan perineal
2) Mandidengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
Hasil :Dibersihkan dengan bantuan keluarga
3) Bantu dalam hal perwatan perineal
(Saudara klien)
4) Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
4. Memberikan lubrikan dank krimpada area
09.10
kulit yang kering
Hasil :Kulit klien diberikan baby oil
 IMPLEMENTASI HARI KE III

Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Rabu 1 08.00 1. Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan Rabu 04-februari-2019, Jam 14.00
04/02/19 bentuk pupil S:
Hasil :bentuk tubuh klien simetris, pupil - keluarga klien mengatakan klien masih mengalami penurunan
isokor dan reaksi terhadap cahaya positif kesadaran
2. Memonitor tingkat kesadaran klien
08.15 O:
Hasil : klien mengalami oenurunan kesadaran
GCS 13 (M :5, V: 3, E: 3) 3. GCS 11 (M :5, V: 3, E: 3)
3. Memonitir tanda-tanda vital
08.25 4. Tanda-tanda vital;
Hasil :
TD :220/150 mmHg - TD :220/150 mmHg
Suhu : 37,5oC - Suhu : 37,5oC
Nadi : 96 x/menit - Nadi : 94 x/menit
Pernapasan frekuensi : 30 x/menit Pernapasan frekuensi : 28 x/menit
4. Memonitor keluhan nyeri kepala, mual,
08.40
A : Masalah ketidak efektifan perfusi jaringan serebral belum
muntah
teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : klien tidak muntah
 5. Mengobservasi kondisi fisik klien Lanjutkan intervensi
09.00 Hasil :Klien tampak lemah
1) Memonitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
6. Memberikan terapi oksigen
09.10
Hasil : klien di beri terapi oksingen dengan 2) Memonitor tingkat kesadaran klien
konsentrasi 8 liter dengan Non rebriting mask
3) Memonitir tanda-tanda vital
7. Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya
pemberian oksigen 4) Memonitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
09.30
Hasil :Keluarga mengerti pentingnya
5) Mengobservasi kondisi fisik klien
pemberian oksigen
8. Memonitor aliran okseigen, kanul oksigen 6) Memberikan terapi oksigen
10.00 dan sistem humidifier
7) Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya pemberian
Hasil :Aliran oksigen lancar
oksigen
9. Mengobservasi terhadap tanda-tanda
10.15 hivoventilasi 8) Memonitor aliran okseigen, kanul oksigen dan sistem
Hasil :Tidak ada tanda hivoventilasi humidifier

9) Mengobservasi terhadap tanda-tanda hivoventilasi

Rabu 2 08.30 1. Mengauskultasi bunyi napas tambahan, Rabu 04-februari-2019, Jam 14.00
04/02/19 seperti ronchi, wheezing S:
Hasil : Terdapat suara napas tmbahan - Klien mengatakan masih batuk berdahak
wheezing (mengi) O:
08.40 2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
- Kesadaran samnolen
ventilasi
- GCS 13 (M :5, V: 3, E: 3)
Hasil : pasien diberi posisi semifowler
- TTV: TD: 220/150 mmHg, N: 102x/menit, P : 28 x/menit, S:
09.00 3. Memonitor status pernapasan
37,5ºC
Hasil : status pernafasan takipnea 28x/menit
4. Memonitor peningkatan kelelahan, A : Masalah ketidak efektifan bersihan jalan napas belum
09.10
kecemasan, kekurangan udara pada pasien teratasi (Tujuan belum tercapai)
Hasil : klien mengeluh lemah
P : Lanjutkan intervensi

1) Auskultasi bunyi napas tambahan, seperti ronchi, wheezing

2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) anjurkan pasien untuk melakukan teknik batuk efektif.
4) Monitor status pernapasan
5) Monitor peningkata kelelahan, kecemasan, kekurangan
udara pada pasien
7) Kolaborasi pemberian obat
Rabu 3 Memandikan (1610) Rabu 04-februari-2019, Jam 14.00
04/02/19 08.00 1. Membantu klien mandi menggunakan cara
S : - keluarga klien mengatak klien masih dibantu dalam
yang tepat atau sesuai dengan keinginan klien
perawatan diri.
Hasil :Klien tetap berbaring di tempat tidur
O:
kemudian badanya di bersihkan dengan
Klien Nampak bersih
waslap
08.30 A : Masalah belum teratasi
2. Mandidengan air yang mempunyai suhu yang
P : lanjutkan intervensi
nyaman
1) Bantu klien mandi menggunakan cara yang Tepat atau sesuai
Hasil : Air hangat
dengan keinginan klien
08.40 3. Membantu dalam hal perawatan perineal
2) Mandidengan air yang mempunyai suhu yang nyaman
Hasil :Dibersihkan dengan bantuan keluarga
3) Bantu dalam hal perwatan perineal
(Saudara klien)
4) Berikan lubrikan dan krim pada area kulit yang kering
4. Memberikan lubrikan dank krimpada area
09.10
kulit yang kering
Hasil :Kulit klien diberikan baby oil