FORMAT DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING No. Reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl masuk RS : Tgl Keluar RS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS dalam keadaan :
Sembuh
Pulang atas keinginan sendiri
Meninggal
Pindah ke RS lain
Dll, ………………………….
A. Kontrol
Waktu :
Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (Luka operasi, pengobatan, pemasangan gips, dll)

C. Aturan diet/nutrisi

D. Obat yang masih diminum dan jumlahnya

E. Hal-hal yang dibawa pulang (Hasil laboratorium, EKG, dll)

F. Lain-lain

Makassar, ………………2019

Pasien/Keluarga Ners Kepala Ruangan

(………………….) (…………………….) (………………….)