FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa yang mengkaji: Fatmawati

Ruangan : Infection Centre Tanggal masuk : 10 Januari 2020

Kamar : Bed 1 Tanggal pengkajian : 13 Januari 2020

No. RM : 905883 Waktu pengkajian : 10.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Tn. A
Tempat/tanggal lahir (umur) : Sengkang, 26 Juni 1973
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sengkang
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Suriana
Alamat : Sengkang
Hubungan dengan klien : Isteri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS Sengkang
 B. Diagnosa Medik
Saat masuk : Efusi Pleura Dextra
Saat pengkajian : HIV AIDS
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : Keadaan umum lemah, sesak nafas
KELUHAN UTAMA : Sesak nafas

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : GCS 15
Respon motorik: 6
Respon bicara: 5
Respon membuka mata: 4
Tekanan Darah : 174/115 mmHg
Suhu : 36 °C
Nadi : 117x/menit
2. Pernapasan frekuensi : 26x/menit
Irama : cepat
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 155 cm
2. Berat Badan : 45 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 18.730
 C. GENOGRAM

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

43
40 36 34
0 6 4

47 35
5

9 7
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

 : Tidak Diketahui

: Pasien

: Garis Serumah

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pasien memiliki riwayat hipertensi,
penyakit Efusi Pleura Dextra diderita sejak 10 tahun yang lalu
2. Riwayat kesehatan sekarang : sesak nafas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Pasien tidak tidak sesak napas dan bisa tertidur dengan nyenyak
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Pasien sering merasakan sesak napas dan sulit tidur
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut bersih, tidak ada penyebaran rambut,
warna rambut hitam
Kulit : Lembab, tidak ada lesi
Kebersihan kulit : kulit tampak bersih
Hygiene Rongga Mulut : Gusi bersih, mukosa lembab
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi dihabiskan 1 piring: Nasi,
lauk dan pauk
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi dihabiskan: makanan
yang disediakan di RS
2. Data Obyektif
a. Observasi
1) Kepala
Keadaan rambut : Bersih, tidak ada kotembe, tidak ada
penyebaran rambut
Sclera : Tidak ada
Conjungtiva : Normal
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada tanda
peradangan
Rongga mulut : Tidak ada peradangan pada mukosa atau
stomatitits
Tonsil : Tidak ada pembesaran atau peradangan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Lidah : Bersih
Gusi : Bersih, tidak ada perdarahan
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Simetris kiri dan kanan, tidak ada distensi
abdomen
Auskultasi : Peristaltitik usus normal, 15x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : Tidak ada pembesaran
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning, tekstur lunak
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning, tekstur keras
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus: 15x/menit
Kandung kemih: Kosong
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
b. Keadaan sejak sakit
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :0
Mandi :2
Berpakaian :2 Keterangan:
Kerapian :2 0: Mandiri
BAB :2
1: Bantuan dengan alat
BAK :2
Mobilisasi ditempat tidur :2 2: Bantuan orang

Ambulasi :2 3: Bantuan orang dan alat

4: Bantuan penuh
 Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thorak : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri
dan kanan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Bronkovesikuler
2) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot
a) Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
b) Uji kekuatan otot
5 5
5 5

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
 Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
3) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas kebawah, pupil isokor, klien mampu melirik ke
sebelah kiri dan kanan
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Bahu simetris, klien dapat
menggerakan bahu
 Kaku kuduk : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 7-8 jam, siang hari 2-3
jam
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidurnya hanya 10 menit dan terbangun kembali
2. Data obyektif
Observasi
Lingkaran sekitar mata tampak hitam, klien tampak mengantuk, klien
tampak lemah
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan
pendengaran
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon non verbal dan
verbal
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Tidak ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan
pewangi (parfum)
d. N. II : Pandangan baik
e. N. IV sensorik : Mapu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sangat dihormati oleh keluarganya
 b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi
Suara dan tata bicara : suara serak dan pelo bicara agak lambat
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata: Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
Bayangan massa :Tidak ada
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan masyarakat di lingkungan
tempat klien tinggal dan sering bersilaturahmi dengan tetetangga di
tempat tinggalnya

b. Keadaan sejak sakit:

Keluarga klien sudah ikhlas menerima penyakit klien dan hubungan
dengan keluarga tetap terjalin dengan baik
2. Data obyektif
Observasi: Klien ditemani oleh isterinya. Klien nampak berkomunikasi
dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu berkomunikasi meski
suara serk dan agak pelo
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan istri selalu menemani
dan menenangkan diri klien
b. Keadaan sejak sakit
Klien tampak tenang dan ikhlas menerima penyakitnya
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien saat ini kebutuhannya dibantu oleh istinya karena klien tidak dapat
melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 174/115 mmHg.
Nadi : 117 x/m
RR : 26 x/m
Suhu : 36 0C
J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sering beribadah dan mengerjakan sholat 5 waktu

b. Keadaan sejak sakit

Optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien tampak berdzikir
 K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab

Nama : Tn. A
Diagnosa : Tgl. Hasil : 06-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Pengecatan Gram
Spesimen Sputum Tidak
Afinitas Gram Gram positif dan ditemukan
gram negative
Bentuk dan konfigurasi Coccus
berpasangan dan Tidak
basil tunggal ditemukan
Positif (4+) dan
positif (2+) Tidak
ditemukan
Kuantitas
Lokalisasii
Sel lain Leukosit : 4+ Tidak
dan epitel cell : ditemukan
4+
Jamur Spora dan hypha Tidak
ditemukan
Jamur
Jenis spesimen Sputum -
Jamur Spora dan hypha Tidak
ditemukan
Sputum BTA 3x
(Perwanaan)
Jenis Spesimen Sputum -
Pewarnaan BTA 1 Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 2 Negatif Negatif
Pewarnaaan BTA 3 Negatif Negatif

Nama/umur: Tn. A
Tanggal : 13-01-2020
PEMERIKSAAN Hasil Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati 6.2 6.6-6.7 gr/dl
Protein total 2.9 3.5-5.0 gr/dl
Albumin 3.3 1.5-5 gr/dl
Globulin
IMUNOSEROLOGI
Penanda infeksi Non reactive <8 IU/ml
TORCH
Anti TOXO IgG Non reactive < 0.65 COI
Anti TOXO Igm Reactive < 14 IU/ml
(Titer=33)
Anti Rubella IgG Non Reactive < 1.2 COI
Anti Rubella IgM Reactive <6 IU/ml
(Titer=117
Anti CMV IgG Non Reactive < 0.9 COI
Anti CMV IgM
Nama/umur Tn. A/47 tahun
Tanggal : 14-01-2020
PEMERIKSAAN Hasil Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati Dewasa (< 1.1)
Neonatus ( < 11.0)
Bilirubin total 0.34 mg/dl
Dewasa ( < 0.30)
Bilirubin direk 0.14 Neonatus ( < 3.0) mg/dl

IMUNESEROLOGI
>= 1.4 (Non reactive)
Penanda hepatitis Reactive COI
Anti-HBC total
0-7.02
Tumor marker 3.71 IU/ml
AFP

Nama/umur: Tn.A/47tahun
Tanggal: 15-01-2020
PEMERIKSAAN Hasil Rujukan Satuan
IMUNESEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBeAg Non reactive < 0.1 COI
Anti-HBe Reactive >= 0.5 (Non reactive COI

b. MSCT Thorax
Hasil:
1) Massa isodens (37HU) batas relative tegas, tepi speculated, tanpa
kalsifikasi yang menyangat post kontraks (64HU) dengan ukuran +/- 6.2
x 2.8 x 2.5 cm pada segment apicanterior lobus superior pulmo dextra
 2) Tampak patchy opacity disertai garis-garis fibrosis yang memberikan
gambaran tree in bud pada lubus pulmo dextra dan lngula superior tampak
pula multiple cavitas berdinding tipis berbagai ukuran pada segmen apical
lobus superior pulmo dextra dan pada segmen apicoposterior lobus
superior pulmo sinistra.
3) Trakea pada midline
4) Kedua main bronchus dalam batas normal
5) Tidak tampak pembesaran kelenjar KGB paratchea, subcarina, dan
peribronchial bilateral
6) Tampak densitas cairan pada cavum pleura dextra dengan terpasang chest
tube dengan tip setinggi CV Th12
7) Tampak densitas cauran pada vacuum pleura sinistra disertai colaps paru
segmen lateral dan posterior basal lobus inferior pulmo sinistra
8) Hepar, lien dang aster yang terscan dalam batas normal
9) Tulang-tulang intak

Kesan :

1) Massa paru dextra (T3N0Mx)

2) TB paru lama aktif disertai multiple bullae
3) Efusi pleura bilateral disertai colaps segmen lateral dan posterior basal
lobus inferior pulmo sinistra
4) Terpasang chest tube pada hemithorax dextra dengan tip setinggi CV
Th12
c. Pemeriksaan kultur dan sensivitas
Bahan: SPUTUM
Biakan: Aerob Gram
Acinotobacter baumanni Bacil gram negative

A B
No Nama Antibiotik MIC Interprestasi MIC I-
nterprestasi
1 Ampicillin - - - -
2 Ampicillin- <=2 S - -
sulbactam
3 Piperacillin- 8 S - -
Tazobactam
4 Cefazolin >=64 R - -
5 Ceftazidime 4 S - -
6 Ceftriaxone 16 I - -
7 Cefepime 2 S - -
8 Aztreonam - - - -
9 Ertapenem - - - -
10 Meropenem <=0.25 S - -
11 Amikacin <=2 S - -
12 Gentacimin <=1 S - -
13 Ciprofloxacin <=0.25 S - -
14 Tigecyclin <=0.5 S - -
15 Nitrofurantoin - - - -
16 Trimethoprim/ <=20 S - -
Sulfamethoxazole

d. Terapi Medis
No Catatan Pengobatan
1. Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV line
2. Omeprazole 40 mg/24 jam/IV line
3. Metamizole 1 gr/8 jam/IV line
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan sesak napas 1. Klien tampak lemah
2. Klien mengatakan tidak bisa tidur 2. Klien tampak sesak
3. Klien mengatakan hanya tidur 10 3. Klien tampak menggunakan otot
menit lalu terbangun lagi bantu aksesoris
4. Klien mengatakan lemas 4. Klien menggunakan oksigen
nasal kanul
5. Kebutuhan oksigen klien 5 liter
6. Lingkaran sekitar mata tampak
hitam
7. Klien tampak mengantuk
8. TTV
TD :174/115 mmHg
N : 117 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36 °C
 ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

DS
 Klien mengatakan sesak napas
DO
 Klien tampak lemah
 Klien tampak sesak
 Klien tampak menggunakan otot
bantu aksesoris
 Klien menggunakan oksigen nasal Pola nafas tidak efektif
kanul
 Kebutuhan oksigen klien 6 liter
 TTV
TD :174/115 mmHg
N : 117 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36 °C
DS
 Klien mengatakan tidak bisa tidur
 Klien mengatakan hanya tidur 10
menit lalu terbangun lagi
 Klien mengatakan lemas
Gangguan pola tidur
DO
 Klien tampak lemah
 Lingkaran sekitar mata tampak
hitam
 Klien tampak mengantuk
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. A/ 47 tahun

Ruangan/kamar : Infection Centre/ Bed 1

No Diagnosa Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif b/d deformitas dinding dada
2 Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/umur : Tn. A/47 tahun

Ruangan/kamar : IC/Bed 1

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1 Dx : Pola nafas tidak efektif b/d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Dukungan ventilasi
deformitas dindang dada selama 3x8 jam diharapkan pola nafas 1. Identifikasi adanya kelelahan otot
DS membaik dengan indicator hasil : bantu nafas
 Klien mengatakan sesak napas 1. Dispnea dari meningkat (1) 2. Monitor status respirasi dan oksigenasi
DO menjadi cukup menurun (4) (mis. Frekuensi dan kedalaman nafas,
 Klien tampak lemah 2. Penggunaan otot bantu dari bunyi nafas tambahan)
 Klien tampak sesak meningkat (1) menjadi sedang (3) 3. Berikan posisi semi vowler atau vowler

 Klien tampak menggunakan otot 3. Frekuensi nafas dari meningkat (1) 4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

bantu aksesoris menjadi cukup menurun (4) (mis. Nasal kanul, masker wajah,

 Klien menggunakan oksigen 4. Ekskursi dada dari memburuk (1) masker rebreathing atau non

nasal kanul menjadi sedang (3) rebreating)

 Kebutuhan oksigen klien 6 liter 5. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam

 TTV
 TD :174/115 mmHg
N : 117 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36 °C
2 Dx: Gangguan pola tidur b/d halangan Setelah dilakukan tindakan keparawatan Peningkatan tidur
lingkungan selama 3x8 jam maka gangguan pola tidur  Monitor/catat pola tidur pasien dan
DS dapat teratasi dengan kriteria: jumlah jam tidur pasien
 Klien mengatakan tidak bisa tidur  Jam tidur dari sangat terganggu (1)  Monitor pola tidur pasien dan catat
 Klien mengatakan hanya tidur 10 menjadi cukup terganggu (3) kondisi fisiknya (ketidaknyamanan,
menit lalu terbangun lagi  Pola tidur dari sangat terganggu (1) ketakutan atau kecemasan keadaan yang
 Klien mengatakan lemas menjadi cukup terganggu (3) mengganggu tidur
DO  Kualitas tidur dari banyak  Sesuaiakn lingkungan (misalnya, cahaya,
 Klien tampak lemah terganggu (2) dari sedikit kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur)
 Lingkaran sekitar mata tampak terganggu (4) untuk meningkatkan tidur
hitam  Menerapkan langkah-langkah
 Klien tampak mengantuk kenyamanan seperti pemberian posisi dan
sentuhan efektif
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien / umur : Tn. A/47 tahun

Ruang / kamar : IC/Bed 1

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Dx : Pola nafas tidak Senin, Dukungan ventilasi S : Pasien mengatakan sesak nafas
efektif b/d deformitas 13/1/2020 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi O : terpasang oksigen 5 liter dengan
dindang dada 2. (mis.Frekuensi dan kedalaman nafas, menggunakan nasal kanul
DS bunyi nafas tambahan) A: Masalah belum teratasi
 Klien mengatakan Hasil : pernafasan 26x/menit, bunyi P: Lanjutkan intervensi
sesak napas pernafasan ronchi 1. Memantau status respirasi
DO 3. Berikan posisi semi vowler atau vowler dan oksigenasi
 Klien tampak Hasil : posisi vowler 2. Berikan posisi yang nyaman
lemah 4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. 3. Berikan oksigen sesuai
 Klien tampak sesak Nasal kanul, masker wajah, masker kebutuhan

 Klien tampak rebreathing atau non rebreating)

menggunakan otot
bantu aksesoris
  Klien Hasil : terpasang oksigen dengan
menggunakan menggunakan nasal kanul dengan
oksigen nasal kanul kebutuhan oksigen 6 liter
 Kebutuhan oksigen 5. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam
klien 6 liter Hasil : Pasien kooperatif mengikuti arahan
 TTV dari perawat, dan klien tampak melakukan
TD:174/115 mmHg teknik nafas dalam
N : 117 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36 °C
2 Dx: Gangguan pola tidur Peningkatan tidur S : Pasien mengatakan tidak bisa
b/d halangan lingkungan  Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah tidur
DS jam tidur pasien O:
 Klien mengatakan Hasil: Pola tidur tidak teratur, sering  Keadaan umum: lemah
tidak bisa tidur terbangun, tidur hanya 10 menit  Lingkaran sekitar mata
 Klien mengatakan  Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi tampak hitam
hanya tidur 10 menit fisiknya (ketidaknyamanan, ketakutan atau  Klien tampak mengantuk
lalu terbangun lagi kecemasan keadaan yang mengganggu tidur A : Masalah belum teratasi
  Klien mengatakan Hasil : Tidak merasa nyaman karena sesak P : lanjutkan intervensi
lemas napas, keadaan umum lemah  Monitor/catat pola tidur dan
DO  Sesuaiakn lingkungan (misalnya, cahaya, jumlah jam tidur pasien
 Klien tampak lemah kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur)  Monitor pola tidur pasien
 Lingkaran sekitar untuk meningkatkan tidur dan catat kondisi fisiknya
mata tampak hitam Hasil : Cahaya lampu tidak dimatikan, suhu (ketidaknyamanan,
 Klien tampak ruangan panas ketakutan atau kecemasan
mengantuk  Menerapkan langkah-langkah kenyamanan keadaan yang mengganggu
seperti pemberian posisi dan sentuhan efektif tidur
Hasil : Posisi semi fowler  Sesuaiakn lingkungan
(misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu, kasur dan
tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien / umur : Tn. A/47 tahun

Ruang / kamar : IC/Bed 1

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Dx: Ketidakefektifan pola Senin, Dukungan ventilasi S : Pasien mengatakan sesak nafas
nafas b/d deformitas 13/1/2020 4. Monitor status respirasi dan oksigenasi O : Terpasang oksigen 5 liter dengan
dinding paru 5. (mis.Frekuensi dan kedalaman nafas, menggunakan nasal kanul
DS bunyi nafas tambahan) A: Masalah belum teratasi
 Klien mengatakan Hasil : pernafasan 26x/menit, bunyi P: : Lanjutkan intervensi
sesak napas pernafasan ronchi 1. Memantau status respirasi
DO 6. Berikan posisi semi vowler atau vowler dan oksigenasi
 Klien tampak Hasil : posisi vowler 2. Berikan posisi yang nyaman
lemah 7. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. 3. Berikan oksigen sesuai
 Klien tampak sesak Nasal kanul, masker wajah, masker kebutuhan

 Klien tampak rebreathing atau non rebreating)

menggunakan otot
bantu aksesoris
  Klien Hasil : terpasang oksigen dengan
menggunakan menggunakan nasal kanul dengan
oksigen nasal kanul kebutuhan oksigen 6 liter
 Kebutuhan oksigen 8. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam
klien 6 liter Hasil : Pasien kooperatif mengikuti arahan
 TTV dari perawat, dan klien tampak melakukan
TD:174/115 mmHg teknik nafas dalam
N : 117 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36 °C
2 DS Peningkatan tidur S : Pasien mengatakan sudah bisa
 Klien mengatakan  Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah tidur tapi mersa tidurnya tidak puas
tidak bisa tidur jam tidur pasien dan tidak nyenyak
 Klien mengatakan Hasil: Jumlah jam tidur 4-5 jam O:
hanya tidur 10 menit  Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi  Keadaan umum: lemah
lalu terbangun lagi fisiknya (ketidaknyamanan, ketakutan atau  Klien tampak mengantuk
 Klien mengatakan kecemasan keadaan yang mengganggu tidur A : Masalah belum teratasi
lemas P : lanjutkan intervensi
DO Hasil : Tidak merasa nyaman karena sesak  Monitor/catat pola tidur dan
 Klien tampak lemah napas jumlah jam tidur pasien
 Lingkaran sekitar  Sesuaiakn lingkungan (misalnya, cahaya,  Monitor pola tidur pasien
mata tampak hitam kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur) dan catat kondisi fisiknya
 Klien tampak untuk meningkatkan tidur (ketidaknyamanan,
mengantuk Hasil : Cahaya lampu tidak dimatikan, suhu ketakutan atau kecemasan
ruangan panas keadaan yang mengganggu
 Menerapkan langkah-langkah kenyamanan tidur
seperti pemberian posisi dan sentuhan efektif  Sesuaiakn lingkungan
Hasil : Posisi semi fowler (misalnya, cahaya,
kebisingan, suhu, kasur dan
tempat tidur) untuk
meningkatkan tidur
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien / umur : Tn. A/47 tahun

Ruang / kamar : IC/Bed 1

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1 Dx: Ketidakefektifan pola Senin, Dukungan ventilasi S : Pasien mengatakan sesak nafas
nafas b/d deformitas 13/1/2020 9. Monitor status respirasi dan oksigenasi O : Terpasang oksigen 5 liter dengan
dinding paru 10. (mis.Frekuensi dan kedalaman nafas, menggunakan nasal kanul
DS bunyi nafas tambahan) A: Masalah belum teratasi
 Klien mengatakan Hasil : pernafasan 26x/menit, bunyi P: : Lanjutkan intervensi
sesak napas pernafasan ronchi 1. Memantau status respirasi
DO 11. Berikan posisi semi vowler atau vowler dan oksigenasi
 Klien tampak Hasil : posisi vowler 2. Berikan posisi yang nyaman
lemah 12. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. 3. Berikan oksigen sesuai
 Klien tampak sesak Nasal kanul, masker wajah, masker kebutuhan

 Klien tampak rebreathing atau non rebreating)

menggunakan otot
bantu aksesoris
  Klien Hasil : terpasang oksigen dengan
menggunakan menggunakan nasal kanul dengan
oksigen nasal kanul kebutuhan oksigen 6 liter
 Kebutuhan oksigen 13. Ajarkan melakukan teknik nafas dalam
klien 6 liter Hasil : Pasien kooperatif mengikuti arahan
 TTV dari perawat, dan klien tampak melakukan
TD:174/115 mmHg teknik nafas dalam
N : 117 x/menit
P : 26 x/menit
S : 36 °C
2 DS Peningkatan tidur S:
 Klien mengatakan  Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah  klien mengatakan tidurnya
tidak bisa tidur jam tidur pasien sudah bagus
 Klien mengatakan Hasil: Pola tidur teratur, malam hari 7-8 jam,  klien mengatakan tidurnya 7-8
hanya tidur 10 menit siang hari 2 jam jam di malam hari, 2 jam di
lalu terbangun lagi  Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi siang hari
 Klien mengatakan fisiknya (ketidaknyamanan, ketakutan atau O :
lemas kecemasan keadaan yang mengganggu tidur  Keadaan umum: baik
DO Hasil : keadaan umum: baik, klien tampak  Klien tampak bugar
 Klien tampak lemah bugar A : Masalah teratasi
 Lingkaran sekitar  Sesuaiakn lingkungan (misalnya, cahaya, P : Hentikan intervensi
mata tampak hitam kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur)
 Klien tampak untuk meningkatkan tidur
mengantuk Hasil : cahaya lampu redup, suhu ruangan
dingin
 Menerapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pemberian posisi dan sentuhan efektif
Hasil : Posisi semi fowler