ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Sri Wahyuni S.Kep

Ruangan : THT
Kamar : kamar 4
Tanggal pengkajian : 25-01-2021
No. RM : 899621
Waktu pengkajian : 14.00

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn’’R’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 59 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Makassar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. ”B”
Alamat : Makassar
Hubungan dengan pasien : istri
Alasan masuk : Tn.R masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada area mulut. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, KU lemah TTV TD 120/50
mmHg Nadi 80x/m RR 20x/m suhu 37OC.
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD RSUP DR.WAHIDIN SUDIRIHUSODO
B. Diagnosa Medik : Karsinoma Lidah
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : pasien mengatakan nyeri pada lidah, pasien tampak sulit
menelan dan keluarga pasien mengatakan pasien sulit berkomunikasi seperti biasanya
Penggunaan alat medik : Pasien terpasang infus di sebelah kanan
KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan nyeri pada lidah
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 4, V: 6, E: 6 GCS: 16
2. Tekanan Darah : 120/50 mmHg
3. Suhu : 37oC
4. Nadi : 80x/menit
5. Pernapasan frekuensi : 20x/menit.
Irama : Reguler
Jenis : Pernapasan dada
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 170 cm
2. Berat Badan : 45 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 15,57 kg/m2
C. GENOGRAM

569

Keterangan:
: Laki-laki
 : Perempuan
: Sudah meninggal
: Pasien
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
-------- : tinggal serumah
Generasi I : Bapak pasien sudah meninggal. Keluarga mengatakan tidak
mengetahui penyebab kematiannya
Generasi II : Pasien adalah anak tunggal
Generasi III : pasien memiliki 3 anak. 2 anak laki-laki dan 1 perempuan. Pasien
tinggal bersama istri dan anak kedua dan ketiga.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Tidak ada riwayat penyakit yang pernah di alami
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, ia mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, dan
pasien selalu dibantu oleh keluarga dalam beraktivitas
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut bersih
Kulit : turgor kulit elastis
Kebersihan kulit : Kulit bersih
Hygiene Rongga Mulut : kurang bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

 1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan nafsu makannya baik, makan 3x sehari dan porsi dihabiskan
b. Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan sulit makan melalui oral, porsi makan tidak dihabiskan
2. Data Obyektif
a. Observasi
Pasien nampak tidak menghabiskan porsi makan yang di berikan rumah sakit
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Keadaan rambut : Rambut bersih
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
Sclera : berwarna putih
Conjungtiva : konjungtiva berwarna pucat
Hidung : bersih
Rongga mulut : mulut kurang bersih
Tonsil : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : Peristaltik : 26 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien BAK dan BAB dengan normal
b. Keadaan sejak sakit :
 Pasien mengatakan BAK lebih dari 5x sehari, BAB padat
2. Data obyektif
Observasi : tidak ada nyeri tekan dibagian kandung kemih
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 26x/menit
Kandung kemih : kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitas
seperti biasanya
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, dan
pasien selalu dibantu oleh keluarga dalam beraktivitas
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :3 Keterangan :

Mandi :2 0 : Mandiri

Berpakaian :2 1 : Bantuan dengan alat

Kerapian :2 2 : Bantuan orang

BAB :2 3 : Bantuan orang dan

alat
BAK :2
4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur :2
Ambulasi :2
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada
b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
 Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
b) Palpasi : Ekspansi seimbang kiri dan kanan
c) Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi : Denyut jantung teraba
Perkusi :
Auskultasi :
Irama jantung : Reguler
3) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan maksimal.
b) Uji kekuatan otot
5 5
4 4

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
4) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
  N.III-IV_VI : Pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas,
pasien mampu melirik ke sebelah kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : penggerakan bahu pasien terbatas

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)
NO RESIKO SKALA NILAI
SKOR
1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 bulan Tidak = 0 0
terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0 25
Ya = 25
3 Alat bantu jalan: 0
a. Bedrest di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 25
5 Cara berjalan/ berpindah 0
a. Normal/bedrest/immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15
c. Gangguan/ tidak normal (pincang/ 30
diseret)
6 Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL 25

 Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggiTIM KESELAMATAN PASIEN RSUD PANEMBAHAN SENOPATI
E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
 a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pola tidur teratur 8-10jam perhari
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien susah tertidur, jika sudah tertidur pasien mudah
terbangun dan sulit untuk tidur kembali
2. Data obyektif :
a. Observasi : pasien Nampak kurang tidur
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah pendengaran
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada pendengaran dan penglihatan
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 6/6
c. Pupil : isokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau, minyak angin dan pewangi
(parfum)
d. N. II : pasien tidak mampu membaca tulisan dengan lancar dan
jelas
e. N. IV sensorik : mampu melihat kiri kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan sedih,
mampu mengangkat kelopak mata sebelah kiri dan kanan
 g. N. VIII pendengaran : keseimbangan kurang baik.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan dirinya sangat berteman baik dengan lingkungan
tetangga/lingkungan. Pasien berprofesi sebagai buruh serabutan
Keadaan sejak sakit:
Pasien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Pasien menatap teman bicara
Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi
Suara dan tata bicara : Suara pelan sehingga sesekali sulit di mengerti dan
keluarga yang membantu menjawab
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak
Bayangan massa : Tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien mudah beradaptasi dengan masyarakat di
lingkungan tempat pasien tinggal .
 b. Keadaan sejak sakit:
Keluarga pasien mengatakan terkadang sulit di mengerti saat berkomunikasi
2. Data obyektif
Observasi : Pasien ditemani oleh istri dan anak . Pasien mampu berkomunikasi dengan
keluarga. Selama pengkajian pasien mampu berkomunikasi walau terkadang sulit
dimengerti jawaban pasien.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mampu mengatasi masalahnya dengan baik
b. Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan mampu untuk menerima kondisi saat ini
2. Data obyektif
a. Observasi
Pasien selalu di temani oleh keluarga saat dirawat di rumah sakit. Pasien
bergantung pada keluarga untuk kebutuhan sehai-hari
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah :
Berbaring : 120/50 mmHg
Duduk: 120/60 mmHg
Nadi : 80 xm
RR : 20 xm
Suhu : 370C

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sering melakukan sholat 5 waktu.
b. Keadaan sejak sakit
 Pasien tidak optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
2. Data obyektif
Observasi: pasien sering berdzikir dan mendengar murotal

N Terapi obat No Terapi medis

o
1. Omeprazole 40mg/24jam/IV 1. Pemasangan infus
2. Cefriaxone 1gr/24jam/IV 2. Pemberian cairan Ringer
Laktat 20 tpm
3. Vitamin B complex 3. Terpasang NGT
4. Ketorolac 1amp/8jam/IV
5. Zink tablet
6. KSR tablet

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Hasil Nilai rujukan
pemeriksaan
WBC 14,23 4.00-10.00
HGB 8,8 12,0-16,0
HCT 26,2 37,0-48,0
MCV 83,4 80,0-97,0
MCH 28,0 26,5-33,5
MCHC 33,6 31,5-35,0
PLT 291 150-400
PCT 0,29 0,15-0,50
NRBC 0,00 0,00-0,0,50
NEUT 11,55 1,50-7,00
LYMPH 1,68 1,00-3,70
MONO 0,89 0,00-0,70
EO 0,06 0,00-0,40
LFR 87,0 87,0-98,6
MFR 2,8 2,8-12,4
KIMIA DARAH
Albumin 2,2 3,5-50

KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 1. Keluarga mengatakan nyeri pada 1. Pasien Nampak sulit makan karena
saat menelan penyakitnya
2. P : nyeri pada saat menelan 2. Pasien Nampak meringis
Q : tertusuk-tusuk 3. Skala nyeri : 6 (sedang)
R : nyeri pada mulut 4. IMT : 15,57Kg/m2
T : nyeri dirasakan terus-menerus
3. Keluarga pasien mengatakan pasien
sulit makan melalui oral
4. Keluarga mengatakan pasien sulit
menelan

No. Data fokus Masalah Diagnosa

keperawatan
1. DS:
- Keluarga mengatakan nyeri pada saat menelan
DO:
- Pasien Nampak meringis Nyeri Nyeri akut b.d agen
- Skala nyeri : 6 (sedang) akut cedera fisik
- Pasien Nampak gelisah

2. DS:
- Keluarga pasien mengatakan pasien sulit makan
melalui oral Defisit Defisit nutrisi b.d
- Keluarga mengatakan pasien sulit menelan Nutrisi kurangnya asupan
DO: makanan
- Pasien Nampak sulit makan karena penyakitnya
- IMT : 15,57Kg/m2
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
.
1. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
fisik keperawatan selama 2x8jam, Observasi:
pasien menunjukkan: - Identifikasi
- Nyeri terkontrol (skala lokasi,
2) karakteristik,
- Tidak menunjukkan durasi,
ekspresi meringis frekuensi,
- Tidak menunjukkan kualitas,
ekpresi gelisah intensitas nyeri
- Identifikasi
respons non
verbal
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
rasa nyeri
Edukasi:
- jelaskan
penyebab,
 periode dan
pemicu nyeri
- anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
Kolaborasi:
- kolaborasi
pemberian
analgetik

2. Defisit nutrisi b.d kurangnya Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi

asupan makanan keperawatan selama 3x8jam Observasi :
maka diharapkan nutrisi pasien - Identifikasi
: status nutrisi
- Porsi makan dihabiskan - Monitor
- Berat badan membaik asupan
- Nafsu makan makanan
meningkat - Monitor berat
badan
Terapeutik :
- Berikan
makanan
tinggi kalori
dan tinggi
protein
- Berikan
suplemen
makanan bila
perlu
Edukasi :
- Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan
(misalnya
pereda nyeri)
- Kolaborasi
dengan ahli
 gizi

IMPLEMENTASI
Diagnosa Hari/tgl/ Implementasi dan Hasil Evaluasi
Jam
Nyeri akut Senin, Pukul : 16.00 Pukul 16.30
b.d agen 25-01- - Mengidentifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan masih ny
cedera fisik 2021 karakteristik, durasi, frekuensi, eri pada area mulut
kualitas, intensitas nyeri O:
Hasil : - Nyeri skala 6 (sedang)
P : nyeri pada saat menelan - Pasien masih
Q : tertusuk-tusuk menunjukkan ekspresi
R : nyeri pada area mulut meringis
S : 6 (sedang) A : Nyeri akut belum teratasi
T : nyeri dirasakan terus- P : Lanjutkan intervensi
menerus - Identifikasi lokasi,
TTV karakteristik, durasi,
TD : 120/50 mmHg frekuensi, kualitas,
S : 37,4o C intensitas nyeri
N : 80 - Ajarkan teknik relaksasi
P : 20 napas dalam
Pukul 16.15 - Pastikan perawatan
- Mengajarkan teknik relaksasi analgesik bagi Pasien
napas dalam dilakukan dengan
Hasil : pasien melakukan pemantauan
teknik relaksasi napas dalam
Pukul 16.20
Selasa, - Pastikan perawatan analgesik
26-01- bagi Pasien dilakukan dengan
2021 pemantauan
Hasil:
Ketorolac 1amp/8jam/IV
Pukul : 08.00
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri Pukul 08.30
Hasil : S : Pasien mengatakan masih
P : nyeri pada saat menelan nyeri pada area mulut
Q : tertusuk-tusuk O:
R : nyeri pada area mulut - Nyeri skala 4 (sedang)
S : 4 (sedang) - Pasien tidak
T : nyeri dirasakan terus- menunjukkan ekspresi
meringis
 menerus A : Nyeri akut teratasi
TTV P : Pertahankan intervensi
TD : 120/80 mmHg - Identifikasi lokasi,
S : 37,4o C karakteristik, durasi,
N : 80 frekuensi, kualitas,
P : 20 intensitas nyeri
Pukul 08.15 - Ajarkan teknik relaksasi
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
napas dalam - Pastikan perawatan
Hasil : pasien melakukan analgesik bagi Pasien
teknik relaksasi napas dalam dilakukan dengan
Pukul 08.20 pemantauan

- Pastikan perawatan analgesik

bagi Pasien dilakukan dengan
pemantauan
Hasil:
Ketorolac 1amp/8jam/IV
Defisit nutrisi Senin, Pukul 15.00 Pukul 08.00
b.d 25-01- S:
kurangnya 2021 - Memonitor asupan - Keluarga pasien mengatakan
asupan makanan pasien sulit makan melalui
makanan Hasil: oral
Keluarga pasien - Keluarga mengatakan pasien
mengatakan hanya sulit menelan
menghabiskan ½ porsi O:
makanannya - Pasien Nampak sulit makan
karena penyakitnya
- IMT : 15,57Kg/m2
A: Defisit nutrisi belum teratasi
Pukul 15.10 P: lanjutkan intervensi
- memberikan makanan - monitor asupan
tinggi kalori dan tinggi makanan
protein - berikan makanan tinggi
Hasil: kalori dan tinggi protein
Pasien diberikan makanan - Kolaborasi dengan ahli
tinggi kalori dan tinggi gizi
protein
Pukul 15.15

- Kolaborasi dengan ahli gizi

Hasil:
Makanan telah
dikolaborasikan dengan
ahli gizi
Selasa, Pukul 07.30 Pukul 08.00
26-01- S:
2021 - Memonitor asupan - Pasien merasa terbantu
makanan dengan NGT
Hasil: O:
Pasien menghabiskan - Pasien terpasang NGT
makanan A: Defisit nutrisi teratasi
Pukul 07.40 P: pertahankan intervensi
- memberikan makanan - monitor asupan
tinggi kalori dan tinggi makanan
protein - berikan makanan tinggi
Hasil: kalori dan tinggi protein
Pasien diberikan makanan - Kolaborasi dengan ahli
tinggi kalori dan tinggi gizi
protein
Pukul 07.45

- Kolaborasi dengan ahli gizi

Hasil:
Makanan telah
dikolaborasikan dengan
ahli gizi