ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGANGANGGUAN TERMOREGULASI,MORBILI

DISUSUN OLEH :
Sri wahyuni
2004034

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2020/2021
A. Definisi
Morbili adalah penyakit infeksi virus akut yang ditandai oleh tiga
stadium yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium konvalensi
(Suriadi, 2001: 211).
Morbili adalah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai
dengan 3 stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium
konvalesensi. (Mansjoer, 2000 : 47).
Campak adalah organisme yang sangat menular ditularkan melalui
rute udara dari seseorang yang terinfeksi pada orang lain yang rentan
(Smeltzer, 2001: 2443)

B. Etiologi
Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret
nasofaring dan darah sealma masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul
bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA yang termasuk famili
Paramiksoviridae, genus Morbilivirus, Cara penularan dengan droplet infeksi.
Biasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian
menyebabkan kekebalan seumur hidup. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang
pernah menderita morbili akan mendapat kekebalan secara pasif (melalui
plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan akan
mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. Bila seseorang wanita
menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan, maka 50% kemungkinan
akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada trimester I, II, atau III
maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan kelainan bawaan
atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang kemudian
meninggal sebelum usia 1 tahun.

C. Patofisiologi
 Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksius sudah
dapat menimbulkan infeksi pada seseorang. Penularan campak terjadi melalui
droplet melalui udara, terjadi antara 1-2 hari sebelum timbul gejala klinis
sampai 4 hari setelah timbul ruam. Di tempat awal infeksi, penggadaan virus
sangat minimal dan jarang dapat ditemukan virusnya. Virus masuk kedalam
limfatik lokal, bebas maupun berhubungan dengan sel mononuklear mencapai
kelenjar getah bening lokal. Di tempat ini virus memperbanyak diri dengan
sangat perlahan dan dari tempat ini mulailah penyebaran ke sel jaringan
limforetikular seperti limpa.
Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel
raksasa berinti banyak Sedangkan limfosit T meliputi klas penekanan dan
penolong yang rentan terhadap infeksi, aktif membelah. Gambaran kejadian
awal di jaringan limfoid masih belum diketahui secara lengkap, tetapi 5-6 hari
setelah infeksi awal, fokus infeksi terwujud yaitu ketika virus masuk kedalam
pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, konjungtiva,
saluran napas, kulit, kandung kemih, usus. Pada hari ke 9-10 fokus infeksi
yang berada di epitel aluran nafas dan konjungtiva, 1-2 lapisan mengalami
nekrosis. Pada saat itu virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke
pembuluh darah dan menimbulkan manifestasi klinik dari sistem saluran
napas diawali dengan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva yang
tampak merah.
Respon imun yang terjadi adalah proses peradangan epitel pada sistem
saluran pernapasan diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi,
anak tampak sakit berat dan ruam yang menyebar ke seluruh tubuh, tanpa
suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak koplik. Muncul ruam
makulopapular pada hari ke-14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu
antibody humoral dapat dideteksi.
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun, sebagai akibat respon delayed
hypersensitivity terhadap antigen virus terjadilah ruam pada kulit, kejadian ini
tidak tampak pada kasus yang mengalami defisit sel-T. Fokus infeksi tidak
 menyebar jauh ke pembuluh darah. Vesikel tampak secara mikroskopik di
epidermis tetapi virus tidak berhasil tumbuh di kulit.
Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pernapasan
memberikan kesempatan serangan infeksi bakteri sekunder berupa
bronkopneumonia, otitis media dan lain-lain. Dalam keadaan tertentu
adenovirus dan herpes virus pneumonia dapat terjadi pada kasus campak.

D. Manifestasi Klinik
Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan
kemidian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium :
1. Stadium Kataral (Prodormal)
Berlangsung selama 4-5 hari dengan tanda gejala sebagai berikut:
a. Panas
b. Malaise
c. Batuk
d. Fotofobia
e. Konjungtivitis
f. Koriza
Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema,
timbul bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan
dikelilingi oleh eritema tapi itu sangat jarang dijumpai. Diagnosa perkiraan
yang besar dapat dibuat bila ada bercak koplik dan penderita pernah kotak
dengan penderita morbili dalam waktu 2 minggu terakhir.
2. Stadium Erupsi
Gejala klinik yang muncul pada stadium ini adalah:
a. Koriza dan Batuk bertambah
b. Timbul enantema dipalatum durum dan palatum mole
c. Kadang terlehat bercak koplik
d. Adanya eritema, makula, papula yang disertai kenaikan suhu badan
e. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening
f. Splenomegali
 g. Diare dan muntah
Variasi dari morbili disebut “Black Measles” yaitu morbili yang disertai
pendarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus digestivus.
3. Stadium konvalensensi
a. Erupsi mulai berkurang dengan meninggalkan bekas (hiperpigmentasi)
b. Suhu menurun sampai normal kecuali ada komplikasi (IKA,FKUI
Volume 2,1985).
Menurut ahli lain manifestasi yang timbul adalah:
1. Stadium Kataral (prodromal)
Biasanya stadium ini berlangsung selama 4-5 hari disertai panas, malaise,
batuk, fotofobia, konjungtivis, dan koriza. Menjelang akhir stadium kataral
dan 24 jam sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang
patognomonik bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai. Bercak koplik
berwarna putih kelabu sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh eritema,
lokasinya di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah.
2. Stadium erupsi
Koriza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema atau titik merah di
palatum durum dan palatum mole. Kadang-kadang terlihat pula bercak
koplik. Terjadinya eritema yang berbentuk makula-popula disertai
menaiknya suhu badan diantara macula terdapat kulit yang normal. Mula-
mula eritema timbul di belakang telinga, dibagian atas lateral tengkuk,
sepanjang rambut dan bagian belakang bawah, kadang-kadang terdapat
perdarahan ringan pada kulit, rasa gatal, muka bengkak.
3. Stadium Konvalesensi
Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua
(hiperpigmentasi) yang lama kelamaan akan hilang sendiri. Suhu menurun
sampai menjadi normal, kecuali bila ada komplikasi (Rusepno, 2002 : 625)
Gejala awal ditunjukkan dengan adanya kemerahan yang mulai timbul pada
bagian belakang telinga, dahi, dan menjalar ke wajah dan anggota badan.
Selain itu, timbul gejala seperti flu disertai mata berair dan kemerahan
(konjungtivis). Setelah 3-4 hari, kemerahan mulai hilang dan berubah menjadi
 kehitaman yang akan tampak bertambah dalam 1-2 minggu dan apabila
sembuh, kulit akan tampak seperti bersisik. (Supartini, 2002 : 179)

E. Komplikasi

a. Pneumoni
Oleh karena perluasan infeksi virus disertai dengan infeksi sekunder.
Bakteri yang menimbulkan pneumoni pada mobili adalah streptokok,
pneumokok, stafilokok, hemofilus influensae dan kadang-kadang dapat
disebabkan oleh pseudomonas dan klebsiela.
b. Gastroenteritis
Komplikasi yang cukup banyak ditemukan dengan insiden berkisar 19,1 –
30,4%
c. Ensefalitis
Akibat invasi langsung virus morbili ke otak, aktivasi virus yang laten,
atau ensefalomielitis tipe alergi.
d. Otitis media
Komplikasi yang sering ditemukan
e. Mastoiditis
Komplikasi dari otitis media
f. Gangguan gizi
Terjadi sebagai akibat intake yang kurang (Anorexia, muntah), menderita
komplikasi. (Rampengan, 1997 : 95)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : sel darah putih cenderung turun.
2. Dalam sputum, sekresi nasal, sedimen urin dapat ditemukan adanya
multinucleated giant cells yang khas.
3. Pada pemeriksaan serologis dengan cara hemagglutination inhibition test
dan complemen fixation test akan ditemukan adanya antibodi Ig M yang
 spesifik dalam 1-3 hari setelah timbulnya rash dan mencapai puncaknya
pada 2-4 minggu kemudian.
4. Punksi lumbal pada penderita dengan encephalitis campak biasanya
menunjukkan kenaikan protein dan sedikit kenaikan limfosit.
5. Pemerisaan darah tepi hanya ditemukan adanya leukopenia.

G. Penatalaksanaan
Terdapat indikasi pemberian obat sedatif, antipiretik untuk mengatasi demam
tinggi. Istirahat ditempat tidur dan pemasukan cairan yang adekuat. Mungkin
diperlukan humidikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk
mengganggu dan lebih baik mempertahanakan suhu ruangan yang hangat.
Penatalaksanaan Teraupetik :
1. Pemberian vitamin A
2. Istirahat baring selama suhu meningkat, pemberian antipiretik
3. Pemberian antibiotik pada anak-anak yang beresiko tinggi
4. Pemberian obat batuk dan sedativum
H. Pathway Morbili
I. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
a. Observasi umum :
1) Kaji kemampuan anak untuk berpartisipasi dalam pemeriksaan.
2) Inspeksi penampilan umum anak.
3) Perhatikan :
a) Bernapas anak : sesak, batuk, coryza.
b) Ruam pada kulit, konjungtivitis dan fotofobia.
c) Suhu tubuh anak.
d) Pola tidur anak.
e) Pola eliminasi.
b. Pemeriksaan Fisik :
1) Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia.
2) Kepala : sakit kepala .
3) Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,
perdarahan hidung (pada stadium erupsi ).
4) Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa
pahit.
5) Kulit : Permukaan kulit ( kering ), turgor kulit, rasa gatal, ruam
makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi),
evitema, panas (demam).
6) Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, ronchi,
sputum.
7) Tumbuh Kembang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/
imunisasi.
8) Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare.
9) Keadaan Umum : Kesadaran, TTV.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a) Riwayat ibu hamil yang menderita morbili.
b) Riwayat imunisasi.
 c) Riwayat kontak dengan penderita morbili.
d) Riwayat pengobatan/upaya pengobatan.
e) Makan makanan kurang gizi.
f) Kurangnya hygiene personal dan lingkungan.
2) Pola nutrisi metabolik
a) Apakah terjadi penurunan berat badan.
b) Apakah ada alergi makanan.
c) Apakah anoreksia.
d) Mual, muntah.
e) Kaji makanan kesukaan untuk memodifikasi diet.
3) Pola eliminasi
a) Diare
b) BAK : volume, berapa kali sehari, kepekatan urin.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Kelemahan, letih, lesu
2) Kebutuhan harian.
e. Pola tidur dan istirahat
1) Jumlah jam tidur
2) Pemakaian obat tidur
3) Lingkungan nyaman/tidak.
4) Kebiasaan sebelum tidur.
f. Pola persepsi dan kognitif
1) Apakah anak rewel/cengeng/cemas.
2) Penerimaan anak terhadap tindakan perawatan/medis.
3) Konjungtivitis
4) Nyeri edema
5) Kejang
6) Gatal
g. Pola peran dan hubungan sosial.
1) Hubungan dengan orangtua dan saudara.
2) Peran anak dalam keluarga.
 3) Kecemasan orangtua.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi.
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
3. Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam.
4. Gangguan pola nafas bd inflamasi saluran nafas.
5. Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan proses penyakit
morbili.

INTERVENSI
Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Gangguan rasa Diharapkan suhu a. Monitor
nyaman badan pasien perubahan suhu
peningkatan suhu berkurang dengan tubuh, denyutan
tubuh bd Kriteria hasil : nadi.
proses inflamasi. ➢ Suhu tubuh 36,5- b. Memberikan
37,50C. kompres
➢ Bibir lembab. dingin/hangat.
➢ Nadi normal. c. Berikan pakaian
➢ Kulit tidak terasa tipis dalam
panas. memudahkan
➢ Tidak ada proses penguapan
gangguan d. Libatkan keluarga
neurologis ( kejang dalam perawatan
). serta ajari cara
menurunkan suhu
dan mengevaluasi
perubahan suhu
tubuh.
 e. Kolaborasi medis
untuk pemberian
terapi antipiretik.
Gangguan Tujuan : Diharapakan a. Berikan sari
kebutuhan nutrisi pasien menunjukkan buah yang
kurang dari peningkatan nafsu banyak
kebutuhan tubuh makan mengandung air.
berhubungan dengan Kriteria hasil : b. Berikan susu
anoreksia ➢ BB meningkat atau makanan
➢ Mual dalam keadaan
berkurang/hilang hangat.
➢ Tidak ada muntah c. Berikan nutrisi
➢ Pasien bentuk lunak
menghabiskan untuk membantu
makan 1 porsi nafsu makan.
➢ Nafsu makan d. Berikan diet
meningkat TKTP atau
➢ Tidak ada tanda- nutrisi yang
tanda malnutrisi. adekuat.
e. Monitor
perubahan berat
badan, adanya
bising usus, dan
status gizi.

Resiko kurang Tujuan : Tidak terjadi a. Observasi

volume cairan kekurangan volume penyebab
b.d kehilangan cairan tubuh kekurangan
sekunder Kriteria hasil : cairan : muntah,
terhadap demam. ➢ Turgor baik diare, kesulitan
 ➢ Kulit lembab menelan,
➢ TTV dalam batas kekurangan
normal darah aktif,
➢ Mukosa mulut diuretic, depresi,
lembab kelelahan
➢ Cairan masuk dan b. Observasi tanda-
keluar seimbang tanda dehidrasi.
c. Observasi
keadaan turgor
kulit,
kelembaban,
membran
mukosa.
d. Monitor
pemasukan dan
pengeluaran
cairan bila
kekurangan
cairan terjadi
secara
mendadak, ukur
produksi urine
setiap jam, berat
jenis dan
observasi warna
urine.
e. Catat dan ukur
jumlah dan jenis
cairan masuk
dan keluar
perparetal.
 Perhatikan :
cairan yang
masuk,
kecepatan
tetesan untuk
mencegah edema
paru, dispneu,
bila pasien
terpasang infus.
f. Timbang BB
setiap hari.

Gangguan pola Tujuan : Pasien a. Pantau adanya

nafas bd menunjukkan Status pucat dan
inflamasi saluran Respirasi: Ventilasi: sianosis
nafas. Pergerakan udara ke b. Pantau efek obat
dalam dan ke luar pada status
dari paru-paru yang respirasi.
normal c. Tentukan lokasi
Kriteria hasil: dan luasnya
➢ Menunjukkan pola krepitasi di
pernapasan efektif, tulang dada.
dibuktikan dengan d. Kaji kebutuhan
status pernapasan insersi jalan
yang tidak napas.
berbahaya: e. Observasi dan
ventulasi dan dokumentasikan
status tanda vital. ekspansi dada
➢ Menunjukkan bilateral pada
status pernapasan: pasien dengan
Ventilasi tidak ventilator.
 terganggu, f. Pemantauan
ditandai dengan Pernapasan :
indikator Pantau
gangguan sebagai kecepatan,
berikut (dengan irama,
ketentuan 1-5L kedalaman dan
ekstrem, kuat, suaha respirasi;
sedang, ringan , perhatikan
tidak). pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot-
otot bantu, serta
retraksi otot
suprakla vikular
dan interkostal;
pantau respirasi
yang berbunyi,
seperti
mendengar;

Gangguan Tujuan : Integritas a. Observasi

integritas kulit kulit baik keadaan kulit
yang Kriteria hasil : selama masa
berhubungan ➢ Permukaan kulit perawatan.
dengan proses utuh. b. Kaji pola nutrisi
penyakit morbili. ➢ Tidak ada dan cairan anak.
kemerahan dan c. Beri pakaian
luka. yang tipis dan
menyerap
keringat.
 d. Ganti pakaian
dan alat tenun
bila basah.
e. Jaga kulit agar
tetap bersih dan
kering.
f. Beri terapi sesuai
program medik.
 DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecity L., Linda A. Sowden. 2002. Buku Saku Keperawan Pediatri. Jakarta
: EGC.
Doengoes, E Marylin. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3. Jakarta :
EGC
Hartanto, Huriawati, dr., dkk,. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua
Sembilan. Jakarta : EGC.
Hidayat, Aziz Alimul. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Edisi Pertama.
Jakarta : Salemba Medika
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Rampengan T.H , Laurents I.R. 1997. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Edisi 1,
Cetakan III. Jakarta : EGC
Suriadi. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1. Jakata : EGC
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan : Anak ‘A’
2. Tempat Tgl Lahir/Usia :11 Januari 2018 (5 tahun)
3. Jenis Kelamin : laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : Jl.Mayor Zen.Lr.Surya Rt.25
8. Tgl Pengkajian : 18 Maret 2021
9. Diagnosa Medik : Gangguan termoregulasi,Morbilli
10. Sumber Info : Ibu
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn ‘H’
b. U s i a : 31 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : wiraswasta
e. A g a m a : islam
f. Alamat : Jl.Mayor Zen.Lr.Surya Rt.25
2. Ibu
a. N a m a : Ny ‘R’
b. U s i a : 28 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan: IRT
e. Agama : islam
f. Alamat : Jl.Mayor Zen.Lr.Surya Rt.25

3. Lain – Lain (Hubungan Keluarga) : Kakak

A. Nama : An ‘B’
 B. Usia : 8 Thn
C. Pendidikan : SD
D. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: Pelajar
E. Agama : Islam

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu An.A mengatakan bahwa anaknya
mengalami demam dan muntah dengan suhu 38,9ºC,sudah dialami selama
5 hari dan bertahap,kondisi tubuhya muncul bintik-bintik merah.
B. Keluhan Utama : demam dan gatal pada tubuh timbul bintik-bintik (rash)
pada hampir seluruh tubuh
C. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan 3 kali
b. Keluhan selama hamil : ibu mengatakan mengalami mual muntah
dan badan terasa lemah
c. Kenaikan berat badan selama hamil 70 kg
d. Imunisasi TT 1 Kali
e. Golongan darah Ibu: A Golongan darah Ayah:B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Puskesmas
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Obat perangsang
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada
 3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir ; 3,4Gram, PB:50 cm
(Untuk semua usia)
a. Penyakit yang pernah dialami :demam,flu,dan batuk
b. Pernah dioperasi :klien tidak pernah operasi
c. Alergi : tidak ada

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1. BCG 3 bln 1 kali Tidak ada reaksi
Polio (I,II,III,IV) 1 thn, 2 thn, 4 thn, 4 kali Demam
3.
5 thn

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 16 kg
2. Tinggi badan : 80 cm.

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Sejak lahir anak diberi ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : tidak pernah diberikan susu formula
2. Cara pemberian :-
VII. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : tinggal bersama ayah,ibu dan kakaknya
2. Rumah dekat dengan : tempat perbelanjaan
kamar pasien : klien tidur bersama ibu dan ayah
3. Hubungan antar anggota keluarga : baik
4. Pengasuh anak : anak diasuh oleh ibu dan ayahnya
VIII. Riwayat Spiritual
Kegiatan keagamaan : An.A dilibatkan dalam kegiatan spiritual
IX. Reaksi Hospitalisasi

-
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Selera makan anak baik. Selera makan kurang.
Anak makan 3 x sehari Anak makan 3 x sehari
dengan porsi yang di dengan porsi hanya 4
dihabiskan. sendok tiap makan yang
tidak dihabiskan.

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman An.A minum air An.A minum dengan
2. Frekuensi minum mineral dengan takaran takaran yang tidak
3. Kebutuhan cairan 4/5 gelas perhari menentu
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat - Di toilet - Di toilet
pembuangan
2. Frekuensi (waktu) - 1 x dalam sehari - 1 x dalam
3. Konsistensi - Lunak sehari
4. Kesulitan - Tidak ada - Lunak
kesulitan dalam - Tidak ada
BAB dan BAK kesulitan dalam
5. Obat pencahar BAB dan BAK
 - Tidak ada - Tidak ada

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 12.00 – 15.00 12.00 – 15.00
- Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada ritual Tidak ada ritual
tidur sebelum tidur sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
anak pada saat tidur anak pada saat tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga - -
2. Jenis dan frekuensi - -
3. Kondisi setelah - -
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara - An.A mandi 2 - An.x tidak
- Frekuensi kali sehari mandi karna
- Alat mandi - An.A Mandi suhu tubuh yang
menggunakan tinggi
2. Cuci rambut gayung,sabun
 sikat gigi - Untuk
- Frekuensi membersihkan
- An.A mencuci
- Cara diri An.A hanya
rambut 3x
di bersihkan
seminggu
3. Gosok gigi menggunakan
- Frekuensi tissue basah
- Menggosok gigi
- Cara
setiap hari

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - An.A aktif - An.x tidak
2. Pengaturan jadwal bermain bersama aktif bermain
harian kakak dan seperti biasanya
3. Penggunaan alat Bantu sebayanya
aktifitas

4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang - terlihatt senang - An.A tidak
2. Perasaan setelah Sering ikut semangat sulit
rekreasi menonton tv berbaur
3. Waktu senggang - An.A sering
klg bermain bersama
4. Kegiatan hari libur kakaknya
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran : Komposmentis GCS 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
3. Tanda – tanda vital :
a. Denyut nadi : 82x / menit
b. Suhu : 38,oC
c. Pernapasan : 22 x/ menit
4. Berat Badan : 16 kg
5. Tinggi Badan : 80 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Kepala tampak bersih
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Rambut klien tebal
c. Mudah rontok : tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut pasien tampak bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada benjolan pada kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : Tekstur rambut halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : lemas
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada nyeri tekan
Data lain :-
8. Mata
 Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada edema
b. Sclera : tidak ikterik
c. Conjungtiva : tidak Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : mata simetris kiri dan kanan
f. Gerakan bola mata : ada pergerakan bola mata
g. Penutupan kelopak mata : ada penutupan kelopak mata
h. Keadaan bulu mata : bulu mata baik
i. Keadaan visus : visus normal
j. Penglihatan : Penglihatan baik
Palpasi
Tekanan bola mata :-
Data lain :-
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Simetris kiri dan kanan
b. Bentuk hidung : Bentuk hidung normal
c. Keadaan septum : Keadaan septum normal
d. Secret / cairan : tidak ada secret
Data lain :-
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : telinga kiri dan kanan simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal
c. Aurikel :-
d. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen
e. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
 Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tdak ada nyeri tekan pada area telinga
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan
Data lain :-
Mulut
Inspeksi
f. Gigi
- Keadaan gigi : gigi bersih
- Karang gigi / karies : Tidak ada karies
- Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu
g. Gusi
Merah / radang / tidak : Gusi, Merah muda dan tidak ada
peradangan
h. Lidah
Kotor / tidak : Lidah anak tampak bersih
i. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Bibir tampak pucat
- Basah / kering / pecah : kering
- Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau
- Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik
Data lain :-
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa :-
b. Nyeri tekan : Tidal ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
12. Leher
Inspeksi
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada membesaran kelejar limfe
Data lain :-
13. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :Bentuk dada simetris kiri
dan kanan
b. Irama pernafasan : Irama pernafasan reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernafasan dada
Data lain :-
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri : Tidak ada nyeri pada
dada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :-
14. Jantung
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung
a. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain : -
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Abdomen datar
b. Ada luka / tidak : Terdapat bintik-bintik merah (rush)
 Palpasi
a. Hepar : tidak terdapat pembengkakan pada hepar
b. Lien : Tidak ada kelainan pada lien
c. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
Peristaltik : 14 x / menit
Perkusi
a. Tympani :-
b. Redup :-
Data lain :-
16. Genitalia dan Anus : Tampak bersih
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5
- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri: : Klien tidak merasakan nyeri
- Rangsang suhu :-
- Rasa raba :-

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 2, kiri = 2
- Tonus otot kanan / kiri : tonus otot baik, tidak ada atropi
b. Sensori
- Nyeri : -
- Data lain: -
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : Pasien dapat membedakan bauh
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan pasien baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak
matanya
- Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan
matanya kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : Normal
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Refleks kornea klien baik
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien normal
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : terasa pahit
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Refleks menelan klien baik, tidak ada nyeri
pada saat menelan
- Refleks muntah : klien mau muntah ketika diberikan refleks
muntah
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : terasa pahit
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Pasien dapat
memalingkan kepalanya kekiri dan kekanan
- Mengangkat bahu : Pasien dapat mengangkat bahunya
i. Nervus XII (Hypoglossus)
 - Deviasi lidah : Normal
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat adanya kaku kuduk
b. Kernig Sign : tidak terdapat adanya kernik sign
c. Refleks Brudzinski : -
d. Refleks Lasegu : -
Data lain :
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
a. Mulai berlari,bermain,lompat-lompatan
2. Motorik halus
b. Menggambar dan memegang pensil
3. Bahasa
a. Mulai berbicara walaupun masih belum teratur
4. Personal social
c. Anak bergantung kepada orang tua
XII. Test Diagnostik
a. Laboratorium
-

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

-
 KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif

- Ibu anak mengatakan anaknya - Terdapat banyak bintik-bintik

rewel sejak timbulnya bintik- (rush) pada tubuh
bintik pada tubuhnya - Kondisi tubuh anak tampak
- Ibu anak mengatakan anaknya kemerahan
sering menangis jika bagian - BB anak 16 kg
tubuhnya yang terdapat rush - Porsi makan 4 sendok makan
disentuh (bubur)
- Ibu anak mengatakan nafsu - Hipertermi
makan anaknya menurun - suhu 38c
- Ibu anak mengatakan anaknya - akral teraba hangat
biasa makan 3x sehari porsi - kulit tampak merah
dihabiskan,kini hanya 4 sendok -
setiap diberi makan -
- Ibu anak mengatakan saat
anaknya makan,makananya
sering di keluarkan kembali
karna merasa pahit
- Ibu anak mengatakan anaknya
mengalami peningkatan suhu
tubuh

-
ANALISA DATA
Data Masalah keperawatan

DS
- Ibu anak mengatakan
anaknya rewel sejak
timbulnya bintik-bintik
pada tubuhnya gangguan integritas kulit b/d factor
- Ibu anak mengatakan
anaknya sering menangis
jika bagian tubuhnya yang
terdapat rush disentuh
DO
- Terdapat banyak bintik-
bintik (rush) pada tubuh
- Kondisi tubuh anak tampak
kemerahan

DS
- Ibu anak mengatakan nafsu
makan anaknya menurun
- Ibu pasien mengatakan
anaknya biasa makan 3x sehari Defisit Nutrisi b/d factor psikologis
porsi dihabiskan,kini hanya 4 (mis,keenganan untuk makan karna
sendok setiap diberi makan mulut yang terasa pahit)
- Ibu anak mengatakan saat
anaknya makan,makananya
 sering di keluarkan kembali
karna merasa pahit
DO
- BB anak 16 kg
- Porsi makan 4 sendok makan
(bubur)

DS
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mengalami
peningkatan suhu tubuh Hipertermia b/d proses penyakit
DO (mis,infeksi)
- Hipertermi
- suhu 38c
- akral teraba hangat
- kulit tampak merah
INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi
gangguan Setelah dilakukan Tindakan perawatan integritas kulit
integritas kulit b/d keperawatan selama 2x8 jam Observasi
factor mekanis diharapkan integritas kulit 1. identifikasi penyebab gangguan
dan jaringan membaik dengan integritas kulit
Kriteria hasil : Terapeutik
1. kerusakan jaringan dari 2. ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
meningkat menjadi cukup baring
menurun 3. hindari produk berbahan dasar
2. kerusakan lapisan kulit alcohol pada kulit kering
dari meningkat menjadi Edukasi
cukup menurun 5. anjurkan minum air yang cukup
3. kemerahan dari 6. anjurkan meningkatkan asupan
meningkat menjadi nutrisi
menurun 7. anjurkan meningkatkan asupan
4. suhu kulit dari memburuk buahdan sayur
menjadi cukup membaik 8. anjurkan menghindari terpapar
5. tekstur dari membruk suhu ekstrem
menjadi membaik

Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nutrisi

factor psikologis keperawatan selama 2x8 jam Observasi
(mis,keenganan diharapkan integritas kulit 1. identifikasi status nutrisi
untuk makan karna dan jaringan membaik dengan 2. identifikasi makanan yang
mulut yang terasa Kriteria hasil : disukai
pahit) 1. porsi makan yang 3. identifikasi kebutuhan kalori dan
dihabiskan dari menurun nutrient
 menjadi cukup meningkat
2. verbalisasi keinginan
untuk meningkatkan
nutrisi dari menurun
menjadi cukup meningkat
3. sikap terhadap makanan
sesuai dengan tujuan
kesehatan menurun
menjadi meningkat
4. nafsu makan dari
memburuk menjadi cukup 9. anjurkan posisi duduk jika perlu
membaik
5. membran mukosa dari
memburuk menjadi cukup
membaik
Hipertermia b/d Setelah dilakukan Tindakan
proses penyakit keperawatan selama 2x8 jam
(mis,infeksi) diharapkan termoregulasi
membaik dengan
Kriteria hasil :
1. Kulit merah dari
meningkat menjadi
menurun
2. Suhu tubuh dari
memburuk menjadi
membaik
3. Suhu kulit dari memburuk
4. monitor asupan makanan
5. monitor berat badan
Terapeutik
6. lakukan oral hygiene sebelum
makan
7. sajikan makanan secara menarik
dengan suhu dan sesuai
8. berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi
Kolaborasi
10. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan
Regulasi Temperatur
Observasi
1. Monitor suhu tubuh anak tiap
2 jam sekali
2. Monitor tekanan
darah,frekuensi prnafasan dan
nadi
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor dan catat tanda
gejala hipertermia
Terapeutik
5. Pasang alat pemantau suhu
 menjadi membaik kontinu
6. Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi
gangguan integritas kulit Observasi
b/d factor mekanis 4. identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Hasil:terdapat rash di seluruh tubuh
Terapeutik
5. ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Hasil: klien membalikan posisi setiap waktu
6. hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
kering
Hasil:tidak dilakukan pemberian alcohol pada
kulit
Edukasi
9. anjurkan minum air yang cukup
Hasil: klien mampu menghabiskan air minumnya
10. anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil: klien mampu menghabiskan porsi makan
11. anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Hasil: klien mampu menghabiskan buah yang di
berikan
12. anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Hasil: ruangan yang diberikan dalam kondisi
normal
Defisit Nutrisi b/d factor Observasi
psikologis (mis,keenganan 11. identifikasi status nutrisi
untuk makan karna mulut Hasil: status nutrisi membaik
yang terasa pahit) 12. identifikasi makanan yang disukai
Hasil: klien menyukai bubur dan telur
13. identifikasi kebutuhan kalori dan nutrient
Hasil: peningkatan kalori dan nutrient
14. monitor asupan makanan
Hasil: klien menghabiskan makanan yang
diberikan
15. monitor berat badan
Hasil: berat badan meningkat
Terapeutik
16. lakukan oral hygiene sebelum makan
Hasil: klien menyikat gigi sebelum makan
17. sajikan makanan secara menarik dengan suhu dan
sesuai
Hasil: klien menyukai makanan yang diberikan
18. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Hasil: pemberian makanan tinggi kalori dan protein
Edukasi
19. anjurkan posisi duduk jika perlu
Hasil: klien mampu makan sambil duduk bersandar
 Kolaborasi
20. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
Hasil: pemberian makanan di pantau oleh ahli gizi

Hipertermia b/d proses Observasi

penyakit (mis,infeksi) 1. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam sekali
Hasil: suhu tubuh menurun
2. Monitor tekanan darah,frekuensi prnafasan dan
nadi
Hasil : ttv dalam batas normal
3. Monitor warna dan suhu kulit
Hasil: warna dan suhu kulit membaik
Terapeutik
4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
Hasil: pemberian nutrisi yang adekuat