LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MORBILI DI RUANGAN NURI

RSUD ANUTAPURA PALU

DI SUSUN OLEH :
NAMA: INTAN ANGELINA DOMBO
NIM: 10323016

CI LAHAN CI INSTITUSI

Netty Vonny, S.Kep.,Ns Ns. Katrina Feby Lestari, M.P.H

NIP: 197511302005012008 NIK: 20120901027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA PALU
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
MORBILI

A. Konsep dasar penyakit

1. Definisi
Morbili adalah penyakit infeksi virus akut,menular yang ditandai 3
stadium yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium
konvalensensia. Morbili dapat disebut juga campak,”measles”,rubeola.
(Aisyah Ramadani, 2022) Morbili ialah penyakit infeksi virus akut,
menular yang ditandai dengan 3 stadium yaitu : stadium inkubasi, stadium
prodromal dan stadium erupsi .(Aisyah Ramadani 2022)
Campak adalah organisme yang sangat menular ditularkan melalui
rute udara dari seseorang yang terinfeksi pada orang lain yang rentan
(Smeltzer,2019) Morbili ialah penyakit infeksi virus akut, menular yang
ditandai dengan 3 stadium, yaitu : a. stadium kataral, b. stadium erupsi
dan c. stadirum konvelensi. Morbili ialah penyakit infeksi virus akut,
menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu (1) stadium kataral, (2)
stadium erupsi dan (3) stadirum konvelensi.
Campak, measles atau rubeola adalah penyakit virus akut yang
disebabkan oleh virus campak. (Hardjiono,2022). Campak adalah demam
eksantematosa akut oleh virus yang menular ditandai oleh gejala
prodromal yang khas, ruam kulit dan bercak koplik. (Ovedoff, 2019)
Measles atau rubeola adalah penyakit infeksi tinggi akut
melibatkan
traktus respiratorius dan dikarakteristikkan oleh ras makulopapuler
confluent.
Morbili adlah penyakit infeksi virus akut yang ditandai oleh tiga stadium
yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium konvalensi (Suriadi,
2022). Morbili adalah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai
dengan3 stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi, dan stadium
konvalesensi. (Mansjoer,2022).

2. Epidemilogi
Biasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian
menyebabkan
kekebalan seumur hidup. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah
menderita morbili akan mendapat kekebalan secara pasif (melalui
plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan
akan mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. Bila seseorang
wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan, maka 50%
kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita morbili pada
trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak
 dengan kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati
atau anak yang kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun. Morbili dapat
ditularkan dengan 3 cara, antara lain:
a. Percikan ludah yang mengandung virus
b. Kontak langsung dengan penderita
c. Penggunaan peralatan makan & minum bersama. Penderita dapat
menularkan infeksi dalam waktu 2-4 hari sebelum timbulnya ruam kulit
dan selama ruam kulit ada. Kekebalan terhadap campak diperoleh
setelah vaksinasi, infeksi aktif dan kekebalan pasif pada seorang bayi
yang lahir dari ibu yang telah kebal (berlangsung selama 1 tahun).
Orang-orang yang rentan terhadap campak adalah :
1) Bayi berumur lebih dari 1 tahun
2) Bayi yang tidak mendapatkan imunisasi
3) Daya tahan tubuh yang lemah
4) Belum pernah terkena campak
5) Belum pernah mendapat vaksinasi campak.
6) Remaja dan dewasa muda yang belum mendapatkan imunisasi
kedua.

3. Etiologi
Penyebabnya adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret
nasofaring dan darah selama masa prodormal sampai 24 jam setelah
timbulnya bercak-bercak. Cara penularannya dengan droplet dan kontak
(IKA,FKUI, 2021). Penyebab penyakit ini adalah sejenis virus yang
tergolong dalam family paramyxovirus yaitu genus virus morbili. Virus
ini sangat sensitif terhadap panas dan dingin, dan dapat diinaktifkan pada
suhu 30oC dan -20oC, sinar matahari, eter, tripsin, dan beta propiolakton.
Sedang formalin dapat memusnahkan daya infeksinya tetapi tidak
mengganggu aktivitas komplemen.(Rampengan,2021).
Penyebab morbili adalah virus morbili yang terdapat dalam sekret
nasofaring dan darah selama masa prodromal sampai 24 jam setelah
timbul
bercak-bercak, cara penularan dengan droplet dan kontak (Ngastiyah,
2022). Campak adalah suatu virus RNA, yang termasuk famili
Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. Dikenal hanya 1 tipe antigen saja;
yang strukturnya mirip dengan virus penyebab parotitis epidemis dan
parainfluenza. Virus tersebut ditemukan di dalam sekresi nasofaring,
darah dan air kemih, paling tidak selama periode prodromal dan untuk
waktu singkat setelah munculnya ruam kulit. Pada suhu ruangan, virus
tersebut dapat tetap aktif selama 34 jam.(Nelson, 2019).

4. Patofisiologi
 Penyebab campak adalah measles virus (MV), genus virus morbili,
familiparamyxoviridae. Virus ini menjadi tidak aktif bila terkena panas,
sinar, pH asam, ether, dan trypsin dan hanya bertahan kurang dari 2 jam
di udara terbuka. Virus campak ditularkan lewat droplet, menempel dan
berkembang biak pada epitel nasofaring. Virus ini masuk melalui saluran
pernafasan terutama bagian atas, juga kemungkinan melalui kelenjar air
mata.
Dua sampai tiga hari setelah invasi, replikasi dan kolonisasi
berlanjut pada kelenjar limfe regional dan terjadi viremia yang pertama.
Virus menyebar pada semua sistem retikuloendotelial dan menyusul
viremia kedua setelah 5-7 hari dari infeksi awal. Adanya giant cells dan
proses peradangan merupakan dasar patologik ruam dan infiltrat
peribronchial paru. Juga terdapat udema, bendungan dan perdarahan yang
tersebar pada otak. Kolonisasi dan penyebaran pada epitel dan kulit
menyebabkan batuk, pilek, mata merah (3 C : coryza, cough and
conjuctivitis) dan demam yang makin lama makin tinggi. Gejala panas,
batuk, pilek makin lama makin berat dan pada hari ke 10 sejak awal
infeksi (pada hari penderita kontak dengan sumber infeksi) mulai timbul
ruam makulopapuler warna kemerahan.
Virus dapat berkembang biak juga pada susunan saraf pusat dan
menimbulkan gejala klinik encefalitis. Setelah masa konvelesen pada
turun dan hipervaskularisasi mereda dan menyebabkan ruam menjadi
makin gelap, berubah menjadi desquamasi dan hiperpigmentasi. Proses
ini disebabkan karena pada awalnya terdapat perdarahan perivaskuler dan
infiltrasi limfosit.

5. Klasifikasi
Masa tunasnya adalah 10-20 hari, dan penyakit ini dibagi menjadi dalam
3 stadium yaitu:
a. Stadium Kataral (Prodormal) Berlangsung selama 4-5 hari dengan
tanda gejala sebagai berikut:
b. Panas
c. Malaise
d. Batuk
 e. Fotofobia
f. Konjungtivitis
g. Koriza

Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul

enantema,timbul bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung
jarum dan dikelilingi oleh eritema tapi itu sangat jarang dijumpai.
Diagnosa
perkiraan yang besar dapat dibuat bila ada bercak koplik dan penderita
pernah kotak dengan penderita morbili dalam waktu 2 minggu
terakhir.Stadium Erupsi Gejala klinik yang muncul pada stadium ini
adalah:
a. Koriza dan Batuk bertambah
b. Timbul enantema dipalatum durum dan palatum mole
c. Kadang terlehat bercak koplik
d. Adanya eritema, makula, papula yang disertai kenaikan suhu badan.
e. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening
f. Splenomegali
g. Diare dan muntah

Variasi dari morbili disebut “Black Measles” yaitu morbili yang

disertai pendarahan pada kulit, mulut, hidung dan traktus
digestivus.Stadium konvalensensi
a. Erupsi mulai berkurang dengan meninggalkan bekas
(hiperpigmentasi)
b. Suhu menurun sampai normal kecuali ada komplikasi

6. Menifestasi klinis
Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari
dan kemidian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium :
a. Stadium kataral (prodormal)
Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh
demam ringa hingga sedang, batuk kering ringan, coryza, fotofobia
dan konjungtivitis. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam
sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang patognomonik
bagi morbili, tetapi sangat jarang dijumpai. Bercak koplik berwarna
putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh
eritema.Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar
dibawah, tetapi dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh
permukaan pipi. Meski jarang, mereka dapat pula ditemukan pada
bagian tengah bibir bawah, langit-langit dan karankula lakrimalis.
Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan cepat dalam waktu
 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat karena
diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan
pneumoni. Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.
b. Stadium erupsi
Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul eritema / titik merah
dipalatum durum dan palatum mole. Terjadinya eritema yang
berbentuk makula papula disertai dengan menaiknya suhu tubuh.
Eritema timbul dibelakang telinga dibagian atas lateral tengkuk,
sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang
terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak.
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan
didaerah leher belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak
jarang disertai diare dan muntah. Variasi dari morbili yang biasa ini
adalah “Black Measles” yaitu morbili yang disertai perdarahan pada
kulit, mulut, hidung dan traktus digestivus.
c. Stadium konvalesensi
Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua
(hiperpigmentasi) yang bisa hilang sendiri. Selain hiperpigmentasi
pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik.
Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbili.
Pada penyakit-penyakit lain dengan eritema atau eksantema ruam
kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun sampai
menjadi normal kecuali bila ada komplikasi.

7. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada infeksi campak sebenarnya mulai dapat
diidentifikasi mulai fase prodromal, yaitu munculnya demam, cough,
coryza, dan konjungtivitis. Selain itu, pada fase exanthema dapat muncul
ruam makulopapular, limfadenopati, dan splenomegali. Selain
pemeriksaan ini, pemeriksaan menyeluruh mengenai status hidrasi pasien
juga sangat diperlukan, terutama pada mereka yang datang dengan mual
dan muntah serta diare

8. Pemeriksaan diagnostik
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
a. Gambaran klinis yang khas
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Pada pemeriksaan darah tepi hanya ditemukan leukopeni
d. Dalam spuntum, sekresi nasal, sedimen urine dapat ditemukan adanya
multinucleated giant cells yang khas
e. Pada pemeriksaan serologis dengan cara hemagglutination inhibition
test dan complemen fixation test akan ditemukan adanya antibody
 yang spesifik dalam 1-3 hari setelah timbulnya rash dan mencapai
puncaknya pada 2-4 minggu kemudian. (Rampengan, 2021).
f. Dalam sputum, sekresi nasal, sediment urine dapat ditemukan adanya
multinucleated giant sel yang khas.
g. Pada pemeriksaan serologi dengan cara hemaglutination inhibition test
dan complement fiksatior test akan ditemukan adanya antibody yang
spesifik dalam 1 – 3 hari setelah timbulnya ras dan mencapai
puncaknya pada 2 minggu kemudian.

9. Diagnosis
Diagnosis campak berdasarkan karakteristik ruam serta bercak
kecil berwarna putih kebiruan dengan latar belakang merah terang, yang
di lapisan dalam pipi. tes darah dapat memastikan apakah ruam tersebut
benar-benar campak. Virus campak juga dapat dipastikan dengan tes yang
umumnya menggunakan swab tenggorokan atau sampel urine.

10. Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk mengatasi penyakit campak.
Pada kasus yang ringan, tujuan terapi hanya untuk mengurangi demam
dan batuk, sehingga penderita merasa lebih nyaman dan dapat beristirahat
dengan lebih baik. Dengan istirahat yang cukup dan gizi yang baik,
penyakit campak (pada kasus yang ringan) dapat sembuh dengan cepat
tanpa menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Bila ringan, penderita
campak tidak perlu dirawat. Penderita dapat dipulangkan dengan nasehat
agar selalu mengupayakan peningkatan daya tahan tubuh, dan segera
kontrol bila penyakit bertambah berat. Umumnya dilakukan tindakan-
tindakan sebagai berikut :
a. Isolasi untuk mencegah penularan
b. Tirah baring dalam ruangan yang temaram (agar tidak menyilaukan)
c. Jaga agar penderita tetap merasa hangat dan nyaman
d. Diet bergizi tinggi dan mudah dicerna. Bila tidak mampu makan
banyak, berikan porsi kecil tapi sering (small but frequent).
e. Asupan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi
f. Kompres hangat bila panas badan tinggi
g. Humidikasi ruangan bagi penderita laringitis atau batuk mengganggu
dan lebih baik mempertahanakan suhu ruangan yang hangat..
h. Obat-obat yang dapat diberikan antara lain:
1) Penurun panas (antipiretik): Parasetamol atau ibuprofen
2) Pengurang batuk (antitusif)
3) Vitamin A dosis tunggal :
- Di bawah 1 tahun: 100.000 unit
- Di atas 1 tahun: 200.000 unit
 4) Antibiotika
Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa
infeksi sekunder (seperti otitis media dan pnemonia).
5) Kortikosteroid dosis tinggi biasanya diberikan pada penderita
morbili dengan ensefalitis.
6) Hidrokortison 100-200 mg/hr selama 3-4 hari
7) Prednison 2 mg/kgBB/hr selama 1 minggu.

11. Komplikasi
a. Pneumoni
Oleh karena perluasan infeksi virus disertai dengan infeksi sekunder.
Bakteri yang menimbulkan pneumoni pada mobili adalah
streptokokus,
pneumokokus, stafilokokus, hemofilus influensae dan kadang-kadang
dapat disebabkan oleh pseudomonas dan klebsiela.
b. Gastroenteritis
Komplikasi yang cukup banyak ditemukan dengan insiden berkisar
19,1 – 30,4%
c. Ensefalitis
Akibat invasi langsung virus morbili ke otak, aktivasi virus yang
laten,
atau ensefalomielitis tipe alergi.
d. Otitis media
Komplikasi yang sering ditemukan Mastoiditis Komplikasi dari otitis
media
e. Gangguan gizi
Terjadi sebagai akibat intake yang kurang (Anorexia, muntah),
menderita komplikasi. (Rampengan, 2011 : 95)
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Data Dasar
a. Biodata
Terdiri dari biodata pasien dan biodata penanggung jawab.
b. Proses keperawatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama pada pasien dengan morbili yaitu demam
terusmenerus berlangsung 2 – 4 hari. (Pusponegoro, 2008 : 96)
2) Riwayat keperawatan sekarang
Anamnesa adanya demam terus-menerus berlangsung 2 – 4 hari,
batuk, pilek, nyeri menelan, mata merah, silau bila kena cahaya
(fotofobia), diare, ruam kulit. (Pusponegoro, 2004 : 96) Adanya
nafsu makan menurun, lemah, lesu. (Suriadi, 2010 : 213)
3) Riwayat keperawatan dahulu
Anamnesa pada pengkajian apakah klien pernah dirawat di Rumah
Sakit atau pernah mengalami operasi (Potter, 208 : 185). Anamnesa
riwayat penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, riwayat
imunisasi campak (Wong, 2007 : 657). Anamnesa riwayat kontak
dengan orang yang terinfeksi campak. (Suriadi, 2009 : 213).
4) Riwayat Keluarga
Dapatkan data tentang hubungan kekeluargaan dan hubungan
darah,
apakah klien beresiko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau
familial. (Potter, 2009 : 185).
c. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Kaji pernafasan pasien. Kaji apakah pasien mengalami kesulitan
saat
bernafas.
2) Makan dan Minum Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum
sebelum dan selama MRS . Kebiasaan : pola makan, frekuensi,
jenis.
Perubahan :setelah di rumah sakit.
3) Eliminasi
a) BAK
Kebiasaan : frekuensi, warna, bau.
Perubahan setelah saki.
b) BAB
Kebiasaan : frekuensi, warna, konsistensi.
Perubahan setelah sakit.
4) Gerak dan Aktivitas Kaji gerak dan aktivitas pasien selama berada
di RS.
 5) Istirahat dan tidur Kebiasaan : kaji kebiasaan istirahat tidur pasien.
Perubahan setelah sakit.
6) Kebersihan Diri. Kaji bagaimana toiletingnya pasien.
7) Pengaturan suhu tubuh Cek suhu tubuh pasien, normal (36°-37°C),
pireksia/demam(38°-40°C), hiperpireksia=40°C< ataupun
hipertermi <35,5°C.
8) Rasa Nyaman, Observasi adanya keluhan yang mengganggu
kenyamanan pasien. Observasi nyeri yang di keluhkan pasien.
9) Rasa Aman. Kaji keluarga pasien mengenai kecemasan yang ia
rasakan
10) Sosialisasi dan Komunikasi Observasi social dan komunikasi
pasien. Kaji apakan pasien mampu bercanda dengan keluarganya.
11) Bekerja
Kaji pasien apakah pasien mampu bermain dan bercanda dengan
keluarganya.
12) Ibadah
Ketahui agama apa yang dianut pasien.
13) Rekreasi. Observasi apakah sebelumnya pasien sering rekreasi dan
sengaja meluangkan waktunya untuk rekreasi. Tujuannya untuk
mengetahui teknik yang tepat saat depresi.
14) Pengetahuan atau belajar. Seberapa besar keingintahuan keluarga
mengenai cara pencegahan diare pada anak. Disinilah peran
perawat untuk memberikan HE kepada keluarga pasien mengenai
cara pencegahan diare pada anak.
d. Pemeriksaan Fisik Kulit :
1) Timbul rash. Rash mulai timbul sebagai eritema makulopapular
( penonjolan pada kulit yang berwarna merah ). Timbul dari
belakang telinga pada batas rambut dan menyebar ke daerah pipi,
seluruh wajah, leher, lengan bagian atas dan dada bagian atas
dalam 24 jam I.
Dalam 24 jam berikutnya, menyebar menutupi punggung,
abdomen, seluruh lengan dan paha, pada akhirnya mencapai kaki
pada hari ke 2 – 3, maka rash pada wajah mulai menghilang.
Proses menghilangnya rash berlangsung dari atas ke bawah dengan
urutan sama dengan urutan proses pemunculannya. Dalam waktu 4
– 5 hari menjadi kehitam – hitaman ( hiperpigmentasi ) &
pengelupasan (desquamasi).
2) Kepala
a) Mata
Konjungtivitis & fotofobia. Tampak adanya suatu garis
melintang dari peradangan konjungtiva yang dibatasi pada
sepanjang tepi kelopak mata (Transverse Marginal Line
 Injectio) pada palpebrae inferior, rasa panas di dalam mata &
mata akan tampak merah, berair, mengandung eksudat pada
kantong konjungtiva.
b) Hidung
Bersin yang diikuti hidung tersumbat & sekret mukopurulen
dan menjadi profus pada saat erupsi mencapai puncak serta
menghilang bersamaan dengan menghilangnya panas.
c) Mulut
Didapatkan koplik's spot. Merupakan gambaran bercak –
bercak kecil yang irregular sebesar ujung jarum / pasir yang
berwarna merah terang dan bagian tengahnya berwarma putih
kelabu. Berada pada mukosa pipi berhadapan dengan molar ke
– 2 , tetapi kadang – kadang menyebar tidak teratur mengenai
seluruh permukaan mukosa pipi. Timbulnya pada hari ke – 2
setelah erupsi kemudian menghilang. Tanda ini merupakan
tanda khas pada morbili.
d) Leher
Terjadi pembesaran kelenjar limfe pada sudut atas rahang
daerah servikal posterior. Hal ini disebabkan karena aktivitas
jaringan limphoid untuk menghancurkan agen penyerang (virus
morbili).
e) Dada
- Paru: Bila terjadi perubahan pola nafas & ketidakefektifan
bersihan jalan nafas akan didapatkan peningkatan frekuensi
pernafasan, retraksi otot bantu pernafasan dan suara nafas
tambahan. Batuk yang disebabkan oleh reaksi inflamasi
mukosa saluran nafas bersifat batuk kering. Intensitas batuk
meningkat mencapai puncak pada saat erupsi. Bertahan
lama & menghilang secara
bertahap dalam 5 – 10 hari.
- Jantung : Terdengar suara jantung I & II.
f) Abdomen :
Bising usus terdengar, pada keadaan hidrasi turgor kulit dapat
menurun.
g) Anus & genetalia
Eliminasi alvi dapat terganggu berupa diare Eliminasi uri tidak
t.erpengaruh.
h) Ekstremitas atas dan bawah : Ditemukan rash dengan sifat
sesuai waktu timbulnya. 5. Pemeriksaan penunjang Dari hasil
pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopenia ringan.
2. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum.
2. Defisit nutrisi ketidakmampuan mencerna makanan atau absorpsi
nutrien yang diperlukan.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya rash (erupsi
kulit)
4. Hipertermi berhubungan dengan Efek pirogen terhadap pengaturan
suhu tubuh pada hipotalamus, Peningkatan metabolisme dan proses
penyakit.
 3. Intervensi keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
. (SLKI) (SIKI)
1. D.0001 Bersihan jalan nafas Manajemen jalan nafas 1. Untuk mengetahui apakah
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi gangguan pola nafas
efektif keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola nafas (frekuensi, 2. Untuk mengetahui apakah ada b
diharapkan bersihan jalan nafas kedalaman, usaha nafas) nafas tambahan
Penyebab teratasi dengan Kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan 3. Untuk mengetahui apakah
1. Spasme jalan nafas a) Batuk efektif menurun (5) 3. Monitor sputum perubahan warna dan aroma
2. Hipersekresi jalan nafas b) Produksi sputum menurun Terapeutik sputum
3. Disfungsi neuromuscular (5) 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 4. Agar kepatenan jalan nafas
4. Benda asing dalam jalan nafas c) Rochi menurun (5) 2. Posisikan semi fowler atau fowler terjaga
5. Adanya jalan nafas buatan d) Dyspnea menurun (5) 3. Lakukan fisiotrapi dada 5. Agar pasien tidak terlalu meras
6. Sekresi yang tertahan e) Ortopnea menurun (5) Edukasi sesak
7. Hiperpentilasi dinding jalan f) Sulit bicara menurun (5) 1. Anjurkan tehnik batuk efektif 6. Agar terpenuhi asupan cairan p
nafas g) Sianosis menurun (5) 2. Anjurkan asupan cairan dan tidak terjadi dehidrasi
8. Proses infeksi h) Gelisah menurun (5) 2000ml/hari, jika tidak 7. Untuk mengurangi rasa sakit
9. Respon alergi i) Frekuensi nafas membaik (5) kontraindikasi dirasakan
j) Pola nafas membaik (5) Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator
2 D.0019 Status nutrisi
Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3 x 24 jam
Penyebab diharapkan kebutuhan nutrisi
1. Ketidakmampuan menelan klien terpenuhi dengan Kriteria
makanan hasil :
2. Ketidakmampuan mencerna a) Porsi makan membaik (5)
makanan b) Berat badan atau IMT
3. ketidakmampuan membaik (5)
mengabsorbsi nutrisi c) Frekunsi makan membaik (5)
4. peningkatan kebutuhan d) Nafsu makan membaik (5)
metabolisme e) Perasaan cepat kenyang
5. faktor ekonomi menurun (5)
6. faktor psikologis
3 D.0129 Integritas kulit dan jaringan
Manajemen nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi status alergi dan
intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum
makan jika perlu
2. Siapkan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan
Perawatan integritas kulit
1. Untuk mengetahui status nutrisi
pasien
2. Untuk mengetsahui status a
pada pasien dan intoleransi mak
3. Untuk mengetahui asupan mak
pada pasien
4. Untuk mengetahui berat badan
pasien
5. Agar pasien merasa nyaman u
makan
6. Agar pasien lebih tertarik u
makan da nada kemauan makan
7. Agar menambah aktivitas fisik
dapat mengurangi perut buncit
8. Agar pola makan pasien teratur
9. Agar kalori dan nutrisi p
terpenuhi
Perawatan integritas kulit

Gangguan integritas kulit/
jaringan
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status
nutrisi (kelebihan
atau kekurangan)
3. Kekurangan/ kelebihan volume
cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kima iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis.
Penekanan pada
tonjolan tulang, gesekan atau
faktor elektris (elektrodietermi,
energi listrik betegangan tinggi)
8. Efek samping terapi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan integritas
kulit/jaringan meningkat dengan
kriteria hasil:
a. Elastisitas meningkat (5)
b. Hidrasi meningkat (5)
c. Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
d. Perdarahan menurun (5)
e. Nyeri menurun (5)
f. Hematoma menurun (5)
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan 1. Untuk mengetahui peny
integritas kulit (mis: perubahan gangguan integritas kulit
sirkulasi, perubahan status nutrisi, perubahan sirkulasi, perubahan s
penurunan kelembaban, suhu nutrisi, penurunan kelembaban,
lingkungan ekstrim, penurunan lingkungan ekstrim, penur
mobilitas) mobilitas)
Terapeutik 2. Agat tidak terjadi penekanan
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah kulit yang membuat iritasi
baring 3. Untuk mengurangi ketegangan
2. Lakukan pemijatan pada area nyeri
penonjolan tulang, jika perlu 4. Agar parineal bersih dan p
3. Bersihkan perineal dengan air nyaman
hangat, terutama selama periode 5. Agar kulit menjadi lembat
diare 6. Agar tidak terjadi infeksi pada ku
4. Gunakan produk berbahan petroleum 7. Menjaga kelembapan kulit
atau minyak pada kulit kering 8. Agar tidak terjadi dehidrasi
5. Hindari produk berbahan dasar 9. Membantu mendapatkan dan me
alkohol pada kulit kering berat badan yang sehat. Mempe
tulang. Mendukung perkemba
Edukasi otak. Mendukung pertumbuhan
1. Anjurkan menggunakan pelembab sehat
(mis: lotion, serum) 10. Agar kulit tetap bersih
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan
14. Kurang terpapar informasi nutrisi
tentang Upaya 4. Anjurkan mandi dan menggunakan Perawatan luka
mempertahankan/melindungi sabun secukupnya
integritas jaringan
Perawatan luka
Observasi
1. Monitor karakteristik luka (mis:
drainase, warna, ukuran , bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, 6. Untuk menghilngkan jaringan
jika perlu
3. Bersihkan dengan cairan nacl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
1. Untuk mengetahui karakteristik lu
(mis: drainase, warna, ukuran , ba
2. Untuk mengetahui tanda-tanda in
3. Untuk mengurangi nyeri
4. Agar lebih muda membersihkan l
5. Untuk membersihkan luka yang
sangat kotor dan memiliki banyak
serpihan, natrium klorida (nacl) d
disiram pada luka hingga serpihan
serpihan besar dari luka tersingki
nekrotik pada luka
7. Mengatasi penyakit yang disebab
oleh jamur serta infeksi bakteri
8. Agar pasien merasa lebih nyaman
9. Untuk mengurangi bakteri masuk
10. Untuk mengurangi penekanan pad
kulit
11. Agar pasien dan keluarga menget
tanda dan gejala infeksi
12. Untuk mempercepat proses
penyembuhan pada luka
 jam atau sesuai kondisi pasien 13. Untuk mengurangi banteri dan vi
Edukasi sehingga tidak terjadi infeksi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

4 D.0130 Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertemia 1. Untuk mengetahui peny

hipertermia asuhan keperawatan selama 3 x Observasi hipertermia
24 jam diharapkan suhu tubuh 1. Identifikasi penyebab hipertermia 2. Untuk mengetahui suhu tubuh
Penyebab tetap berada rentang normal (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan 3. Untuk mengetahui kadar elektroli
1. Kehilangan cairan aktif dengan kriteria hasil: panas penggunaan incubator 4. Untuk mengetahui haluaran urine
2. Gangguan absorbs cairan a. Menggigil menurun (5) 2. Monitor suhu tubuh 5. Untuk mengetahui komplikasi a
3. Kelebihan berat badan b. Suhu tubuh membaik (5) 3. Monitor kadar elektrolit hipertemia
4. Status hipermetabolik c. Suhu kulit membaik (5) 4. Monitor haluaran urine 6. Untuk mengurangi rasa panas
5. Kegagalan mekanisme 5. Monitor komplikasi akibat dirasakan pasien
regulasi hipertermia 7. Untuk memberikan kenyaman
6. Evaporasi pasien
8. Untuk mengurangi panas pada pa
Terapeutik 9. Untuk membantu menstabilakan
1. Sediakan lingkungan yang dingin tubuh
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian 10. Untuk menghindari efek samping
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
6. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
antipiretik atau aspirin
11. Untuk memenuhi oksigen d
tubuh pasien
12. Untuk mengurangi rasa lelah
pasien
13. Untuk menggantikan cairan
elektrolit tubuh yang hilang a
demam
 DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A. Dkk. 2022. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

PenyakitEdisi 6 Volume 1. EGC, Jakarta
Smeltzer, Suzanna C. 2021. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner
dan Suddarth Edisi 8 Volume 2. EGC, Jakarta.
Markum.AH. 2019. Ilmu Kesehatan Anak. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1 Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Defnisi dan TindakanKeperawatan Edisi 1 Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Defnisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat