PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : Venansius Rentang

NIM : 23203005

Unit : Cempaka
Autoanamnese : Tn.S.I
Kamar : II Bed 3
No REM : 26.81.58
Alloanamnese : Keluarga Pasien dan Rekam Medis
Tanggal masuk RS : 11 April 2024

Tanggal pengkajian : 16 April 2024

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Tn.S.I
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Belum menikah
Jumlah Anak : -
Agama / Suku : Hindu/bali
Warga Negara : Indonesia
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia/ Bali
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang bangunan
 B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.I.W.S
Umur : 55 Tahun
Alamat : Gulingan Kangin
Hubungan dengan pasien : Ayah
II. Data medik
Diagnosa medik
Saat masuk : Serosis Hepatis
Saat pengkajian : Serosis Hepatis
A. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
P : Nyeri perut kanan atas
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Kuadran kanan atas
S : 6 (0-10) nyeri sedang
T : Nyeri haling timbul.
Keadaan sakit Pasien tampak sakit sedang. Pasien mengatakan perut bagian kanan atas
terasa kram, mual, pasien terlihat lemah, lemas, nafsu makan menurun, ketika malam hari
pasien mengatakan sulit tidur karena terasa nyeri dan tidak nyaman diperutnya, sehingga
membuat segala aktivitasnya terganggu dan sebagian aktivitasnya harus dibantu.
B. Tanda-Tanda vital
1. Kesadaran (kualitatif) : Compos mentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata :4
Jumlah : 15
Kesimpulan : keadaan pasien sedang, namun respon
motorik,bicara dan membuka mata spontan
 2. Tekanan darah : 110/80MmHg
MAP : 90 MmHg
Kesimpulan : Nilai MAP masih dalam rentang normal yaitu 87 MmHg
menunjukan perfusi ginjal adekuat.Karena rentang nilai normal
perfusi ginjal adalah MAP>70 MmHg
Suhu : 36,50C dengan lokasi pengukuran aksila.
Pernapasan : 20 x/mnt, irama : teratur, jenis pernapasan dada.
Nadi : 98 x/mnt, dengan irama : teratur
Spo2 : 99% .
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 32 cm.
2. Tinggi badan : 160 cm..
3. Berat badan : 50 kg.
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 19,4
Status gizi pasien dalam keadaan normal, karena IMT pasien dalam rentang nilai
normal yaitu 19,4

D. GENOGRAM

× × ×

55 ? ? ? 50

38 32
 Keterangan :

: Laki –Laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Garis keturunan

IV . Pengkajian pola kesehatan

E. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
A. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia dapat beraktivitas seperti biasanya yaitu
bekerja sebagai tukang bangunan
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas
b) Riwayat keluhan utama:
Pasien mengatakan perut bagian kanan atas terasa kram, mual, pasien
terlihat lemah, lemas, nafsu makan menurun, ketika malam hari pasien
mengatakan sulit tidur karena terasa nyeri dan tidak nyaman diperutnya,
sehingga membuat segala aktivitasnya terganggu dan sebagian
aktivitasnya harus dibantu.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit serosis hati sebelumnya
 4. Pemeriksaan fisik:
a. Kebersihan rambut : Rambut tampak bersih dan tidak beruban ,
persebaran rambut merata.
b. Kulit kepala : tampak bersih, tidak terdapat lesi dan kemerahan.
c. Kebersihan kulit: tampak bersih, turgor kulit elastis dan tampak pucat.
d. Hygiene rongga mulut : mulut pasien tampak bersih, gigi tampak bersih..
e. Kebersihan genetalia : tampak bersih dan selalu dibersihkan setiap kali
sudah BAK
f. Kebersihan anus : tampak bersih
F. Pola nutrisi dan metabolik
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien seperti biasanya
selalu makan teratur tetapi tidak ada diet khusus, menghabiskan porsi makan
dengan komposisi ( Nasi, Sayur dan lauk ( Tahu, tempe, ikan dan kadang daging
).
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak menghabiskan makanan yang
disediakan rumah sakit yaitu diet bubur
3. Observasi : Pasien terpasang infus NaCl 0,9 % 20 Tpm dan pasien tidak
menghabiskan makanan yang disediakan dari rumah sakit. Pasien tampak mual
saat mengonsusmi makanan
4. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan rambut : tampak berwarna hitam, dan tampak bersih
b) Hidrasi kulit : tidak berkeringat dingin, finger skin baik kembali
dalam < 3 detik.
c) Conjungtiva : Anemis.
d) Sclera : Ikterik.
e) Hidung : Tidak terdapat polip, lesi , tampak bersih.
f) Rongga mulut : Tampak bersih, tidak ada jamur
g) Gusi : Tidak terdapat lesi dan kemerahan.
h) Gigi : Tampak bersih, tidak terdapat gigi palsu, gigi
tampak lengkap, tidak ada caries gigi.
 i) Kemampuan menguyah keras : pasien mampu menguyah makanan yang
keras.
j) Lidah : Tampak bersih, tidak ada bercak- bercak berwarna putih.
k) Faring : Tidak terdapat lesi dan tumor dan tidak ada peradangan
l) Kelenjar getah bening : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening.
m) Kelenjar parotis: Tidak tampak pembesaran kelenjar parotis.
n) Abdomen :
 Inspeksi : tampak simetris, tidak tampak lesi, tidak ada kemerahan dan
tidak ada asites.
 Auskultasi: terdengar bising usus dengan peristaltik 20 x/mnt.
 Palpasi : Teraba massa dan adanya pembesaran hati.
 Perkusi : suara timpani.
o) Kulit : tidak terdapat edema dan tidak pucat
p) Lesi : tidak terdapat lesi.
G. Pola eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan BAB lancar 1 kali dalam sehari dan
BAK 5-6 kali dalam sehari.
Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan BAB 1 kali dalam sehari dan BAKnya
2- 3 kali dalam sehari warna kuning dan bau khas urin
Observasi : pasien tidak terpasang kateter urine.
Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 20 x/mnt.
b) Palpasi kandung kemih : kosong (-)
c) Nyeri ketuk ginjal : tidak ada (-)
d) Mulut uretra : tampak bersih, tidak ada lesi ataupun herpes
e) Anus :
- Peradangan : tidak ada tanda- tanda infeksi ( bengkak, merah ataupun ada
lesi).
- Hemoroid : tidak ada hemoroid
- Fistula : tidak ada benjolan ataupun abses pada anus.
H. Pola aktifitas dan latihan
1. Keadaan sebelum sakit pasien selalu beraktivitas seperti biasanya yaitu bekerja,
dan berolaraga
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya terbaring lemah di tempat tidur,
selama dirawat pasien membatasi aktivitasnya terutama dalam bekerja dan
mengurus rumah tangga, segala bentuk hal perawatan diri dibantu sebagian oleh
Ayah dan Ibunya karena jika sering bergerak atau beraktivitas akan menimbulkan
rasa lelah dan nyeri..
3. Observasi : pasien terbaring di tempat tidur, kemampuan mobilisasi dibatasi ,
Pemenuhan ADL dibantu oleh keluarga
Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah:
1) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
a) Cicatriks ( Tidak ada).
b) Fistulae : Tidak ada
c) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi: Tidak ada
d) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa
(abnormal): Tidak ada
e) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas : Simetris kiri dan kanan
2) Feel (palpasi)
a) Tidak ada nyeri tekan
b) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. Capillary
refill time Normal >3 detik
3) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainan tidak ada
4) Move (pergerakan terutama lingkup gerak)
Pergerakan pasien dibatsi karena kelemahan dan nyeri
a Aktivsitas harian
1) Makan : pasien tidak terpasang NGT dan pemenuhan makan dan minum
dibantu oleh keluarga sebagian
2) Mandi : pasien terbaring di tempat tidur, klien hanya dilap saja dibantu
oleh keluarga.
 3) Pakaian : pakaian pasien tampak bersih
4) Kerapihan : pasien tampak rapih
5) Buang air besar : pasien tampak memakai pampers dan sudah BAB
6) Buang air kecil : pasien tampak menggunakan pampers dan sudah BAK .
7) Mobilisasi ditempat tidur : Mobilisasi ditempat tidur dengan bantuan
keluarga.
b. Postur tubuh : Tubuh pasien tampak tegap, postur tubuh ideal, kepala, pundak,
tulang belakang, pinggang, lutut dan pergelangan kaki digaris lurus..
c. Gaya jalan : Gaya jalan tidak dapat dikaji karena mobilisasi pasien lemas
d. Anggota gerak yang cacat : pasien tidak memiliki anggota tubuh yang cacat
e. Fiksasi : pasien tidak difiksasi karena pasien koperatif
d. Tracheastomi : pasien tidak dilakukan tindakan tracheastomi
4. Pemeriksaan fisik
b. Tekanan darah : 110/80 mmhg
kesimpulan : tekanan darah pasien di dalam batas normal.
c. N: 98 x/menit.
d. Kulit : tampak tampak pucat, dan berkeringat dingin.
e. Perfusi pembuluh kapiler kuku : CRT >3 detik
f. Thoraks dan pernapasan :
Inspeksi :
 Bentuk thoraks : normal, simetris
 Retraksi intercostal : tidak ada
 Sianosis : tidak tampak sianosis
 Stridor : tidak terdengar stridor
Palpasi :
Vocal vermitus : memiliki getaran yang sama
Krepitasi : tidak ada, pasien tidak ada indikasi
osteoporosis atau kerapuhan tulang
 Auskultasi :
Suara Nafas : Terdengar Vesikuler
Suara Ucapan : Tidak ada kesulitan bicara
Suara tambahan : Ronchi (-), Whezing (-)
g. Jantung
Inspeksi :
Ictus Cordis : tidak tampak
- Palpasi
Ictus Cordis : teraba pada ics 4
- Perkusi :
- Batas Kanan Atas : ICS 2 linea sternalis dekstra : sonor ke pekak
Batas Bawah : ICS 5 midclavikularis sinistra : Pekak
Batas Kanan : ICS ICS 4 parasternal kanan: Pekak
Batas Kiri : ICS 4 linea midclavikularis sinistra: Pekak
- Auskultasi :
Bunyi Jantung II A : dup, reguler dan intensitas kuat
Bunyi Jantung II P : dup, regular dan intensitas kuat
Bunyi Jantung 1 T : lup, reguler dan intensitas kuat
Bunyi Jantung 1 M: lup, reguler dan intensitas kuat
Bunyi Jantung III Irama Gallop : (Negatif )
Murmur : Tidak ada
h. Tungkai
Atrofi Otot : Tidak ada atrofi otot (-)
Rentang gerak : Positif tidak ada hambatan (hanya mobilisasi dibatasi
Kaku sendi : Tidak Ada
Nyeri Sendi : Tidak Ada
Fraktur : tidak ada
Parase : Tidak Ada
Paralisis : Tidak Ada (kanan) 5 5 (kiri)
Uji Kekuatan Otot :
4 4
 Keterangan: pada kekuatan otot,terdapat penurunan kekuatan otot pada
ekstremitas bawah
Reflek Fisiologi : + ( Ada )
Reflek Patologi : (-) Gerakan Involunter
Babinski, Kiri : Tendon Aktif
Kanan : Tendon Aktif
Clubing Jari : (+) bisa di lakukan
Varises tungkai : Tidak tampak varises
i. Columna Vetebralis
a. Inspeksi : Leher Panjang, bahu simetris, tidak ada skoliosis,tidak ada
benjolan
b. Palpasi : tidak ada nyeri pada bone contours, lekukan tulang belakang
(+)
c. Kaku kuduk : pasien tidak ada kaku kuduk
I. Pola Tidur dan Istrahat
1. Keadaan Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan pola
tidurnya . pasien biasa tidur 6-7 jam sehari dan sebelum sakit pasien selalu tidur
menggunakan 2 buah bantal kepala.
2. Keadaan Sejak Sakit : pasien mengatakan selama sakit kadang tidurnya terganggu
karena merasakan nyeri dan timbulnya mual
3. Observasi : pasien tampak lelah, ekspresi wajah meringis , palpebra inferior
berwarna gelap : Negatif
J. Pola Persepsi Kognitif dan persepsi sensori
1. Keadaan Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu
memperhatikan kondisi kesehatannya, dan pasien tidak kepikiran kalau pasien
diharuskan dirawat dirumah sakit dan dioperasi.
2. Keadaan Saat Sakit : pasien tampak khawatir dengan kondisinya saat ini karena
mengalami masalah serosis hepatis
K. Pola Persepsi dan Konsep diri
1. Keadaan Sebelum Sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak malu dengan
kondisi kesehatannya.
 2. Keadaan sejak saat sakit : pasien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi
kesehatannya, walaupun terbaring lemah ditempat tidur , pasien merasa bersyukur
karena saat sakit ditangani dengan baik dan akan membantu proses
penyembuhannya.
3. Observasi : pasien tidak t cemas , dan selalu berharap untuk cepat sembuh.
a) Kontak Mata: Selalu kontak mata saat dikaji
b) Rentang perhatian : Sangat koperatif dan berusaha terbuka untuk menceritakan
kondisinya.
c) Suara dan cara bicara : Suaranya masih terbata-bata karena kondisinya sangat
lemah
d) Postur tubuh : tidak ada kelaianan/tegak lurus
4. Pemeriksaan fisik
a) Kelainan bawaan yang nyata : pasien tidak ada kelaianan bawaan
b) Bentuk / Postur tubuh : Tidak ada kelaianan/ normal
c) Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik
L. Pola Peran dan Hubungan Sesama
1. Keadaan sebelum sakit : pasien dan keluarga mengatakan mereka selalu berhubungan
baik dengan tetangga sekitar dan selalu aktif kegiatan di kelompok
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan selalu berhubungan baik dengan pasien
dalam satu ruangan dan saling bercerita dan bahkan saling membantu ketika ada
butuh bantuan sesama keluarga pasien.
3. Observasi : pasien dan keluarga berhubungan baik dan selalu berkomunikasi dua arah
dan sangat baik dengan dokter dan perawat ruangan Cempaka
M. Pola Reproduksi dan Seksualitas
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan belum menikah
2. Keadaan Sejak Sakit : pasien mengatakan tidak bisa dilakukan sendiri untuk
membersihkan organ reproduksinya karena aktivitasnya dibatasi sesuai anjuran dokter
dan selama sakit aayah dan ibunya selalu membantu membersihakan .
3. Observasi : pasien selalu dibantu saat BAB dan BAK.
N. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap stress
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit ketika mereka memiliki
masalah dalam keluarga mereka selalu menyelesaikan secara kekeluargaan dengan
komunikasi dua arah dan selalu mengambil keputusan atas keputusan bersama
2. Keadaan saat sakit : pasien merasa khawatir dengan kondisinya dan keluarga selalu
mensuport dan memotivasi pasien, dan untuk pengambilan keputusan selama sakit
pasien mengatakan atas kesepakatan keluarga.
O. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan selalu berdoa ke Kuil
2. Keadaan Sejak Sakit : pasien mengatakan dia pasrah dengan kondisinya dan berserah
diri kepada tuhan
3. Observasi : pasien tampak sebagai orang beriman karena saat berbicara
kepercayaannya pasien tampak tenang dan sangat terbuka
V. Uji Saraf Kranial
1. Nervus Olfaktori : Pada pemeriksaan fungsi saraf sensorik untuk penciumanan,
Tn.S.I bisa membedakan aroma minyak kayu putih.
2. Nervus Optikus : Pada pemeriksaan fungsi saraf sensorik untuk penglihatan, pasien
lapang pandang baik dalam jarak 1 meter bisa membaca.
3. Nervus Okulo Motoris : Pada pemeriksaan fungsi saraf motorik untuk mengangkat
kelopak mata keatas, konstriksi pupil dan sebagian gerakan ekstraokuler, pasien
Pada pemeriksaan putaran bola mata mengikuti arahan perawat, reflek pupil isokor
dan inspeksi kelopak mata.
4. Nervus trocklearis : Pada pemeriksaan fungsi saraf motorik, gerakan mata kebawah
dan kedalam pada Tn.S,I tidak ada kelaianan.
4. Nervus Trigeminus : Pada pemeriksaan fungsi saraf motorik, gerakan mengunyah ,
sensasi wajah , lidah dan gigi, reflek kornea dan reflek kedip. Pasien dapat
menggerakan rahang kesemua sisi, dapat memejamkan mata, dan ada sensasi pada
sentuhan kassa pada dahi dan pipi
5. Nervus Fasialis : Pada pemeriksaan fungsi saraf motorik untuk ekspresi wajah , Tn
.S.I dapat senyum, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata dan bisa
membedakan manis gula dan pahit kopi
 6. Nervus Vestibulocochlearis , fungsi saraf sensori pendengaran dan keseimbangan, Tn
S.I tidak mengalami penurunan pendengaran
7. Nervus Glasofaringeus : Pada Tn S.I dapat membedakan rasa manis gula, dan pahit
kopi
8. Nervus Vagus Tn S.Idapat menelan dan tidak ada penurunan fungsi menelan
9. Nervus Asesoris : Tn S.I dapat menggerakan bahu dan melawan tahanan
10. Nervus Hipoglosus : Tn S.I dapat menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi
ke sisi ( Kiri).

VI. Pemeriksaan Penunjang

` Tanggal 15 april 2024 ( Hasil Pemeriksaan Elektrolit dan Kimia darah )
NO JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
ELEKTOLIT
1 Kalsium (K) 3,54 mmo/L 3.5-5.5
2 Natrium (Na) 119,7 mmo/L 136-145
3 Chlorida (CI) 83 mm0 96-108
KIMIA DARAH
1 Creatinin 1.35 mg/dl 0.7-1.2
2 Urea UV 42 mg/dl 15-40

Tanggal 16 april 2024 ( Hasil Pemeriksaan Elektrolit dan Kimia darah )

NO JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
ELEKTOLIT
1 Kalsium (K) 3,61 mmo/L 3.5-5.5
2 Natrium (Na) 122,1 mmo/L 136-145
3 Chlorida (CI) 83.6 mm0 96-108
KIMIA DARAH
1 Creatinin 1.32 mg/dl 0.7-1.2
2 Urea UV 42 mg/dl 15-40
 Tanggal 13 april 2024 ( Hasil Interprestasi USG)

NO TANGGAL HASIL
1. 13/04/2024 Hasil pemeriksaan USG abdomen
Hepar : kesan masih normal,echo parenkim kesan
heterogeny dan pada CDUS tampak penurunan
vaskularisas,tip tumpul permukaan ireguler, tidak tampak
dilatasi vascular,tidak tampak dilatasi ductus biller
intra/ekstra hepatic,tidak tampak SOL.
GB : Sulit dievaluasi
LIEN : Ukuran membesar (diametr CC +/-18 cm) tampak
dilatasi vena spelnica dengan gambaran tortous
PANKREAS : Ukuran,letak,bentuk dan eckho parenkim
kesan dalam batas normal
Ginjal kanan : Ukuran,letak,bentuk dan eckho parenkim
kesan dalam batas normal
Ginjal kiri : Ukuran,letak,bentuk dan eckho parenkim kesan
dalam batas normal
VU : Urin cukup,dinding tidak menebal,tidak tampak echo
batu/massa
Kesan :
1. Gambaran chronic parenchymal liver diases
2. Splenomegali dengan dilatasi tortous vena splenica
3. Organ abdomen lain yang tervisualisasi kesan tidak
tampak kelainan
VII. Terapi
NO NAMA OBAT GOLONGAN DOSIS OBAT INDIKASI EFEK SAMPING
OBAT
1. IUVD NaCl 0,9 20 Kristaloid 0,9 20 Tpm 1. Penanganan 1. Respons Demam
Tpm dehidrasi 2. Abeses ( Penumpukan
2. Mempertahankan nanah )
kateter IV tetap 3. Nekrosis jaringan atau
terbuka infeksi luka
3. Penanganan 4. Trombosis vena atau
dehidrasi hipervolemia
4. Mempertahankan 5. Gejala intoleransi garam
kateter IV tetap pasca operasi
terbuka
2. Ondansentron 4 mg Obat keras 2x1 Mencegah mual dan 1. Bradikardi
muntah 2. Hipotensi
3. Mengantuk dan sakit
kepala

3. Aminileban infus Aminoacetic 500 ml Untuk mengobati 1. Hipoglikemia

acid esefalopati hati pada 2. Mual dan muntah dan
pasien dengan penyakit nyeri vaskuler
hati kronik
4. Curcuma force tab Ekstrak 3x1 Untuk memelihara -
curcuma kesehatan fungsi hati
dan membantu
memperbaiki nafsu
makan
5. Phytomenadione 2 Haemostasis 2x1 Untuk mencegah terjadi 1. Wajah merah
mg perdarahan 2. Bengkak pada tempat
suntik
3. Hilang selera makan
6. Lansoprazole Antireflux dan 1x1 Untuk mengobati tukak Gangguan pencernaan
anti ulserasi lambung, esofagitis seperti diare,sakit
perut,mual ,kembung
Sakit kepala/pusing,gatal-
gatal dan ruam dan insomnia