Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19

MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Darwin NIM:

Unit : Puskesmas kapasa tamalanrea Autoanamnese : Tn “S”

Kamar : Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : 2 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 8 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn “S”
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak :-
Agama/ suku : Kristen protestan
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia/daerah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat rumah : Jl.Lanraki lr 3
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn “V”
Umur : 22 tahun
Alamat : Jl. Lanraki lr 3
Hubungan dengan pasien : Saudara

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Demam , nyeri
Saat pengkajian : Demam Thypoid
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Saat pengkajian tampak pasien berbaring lemah di tempat tidur, tampak
terpasang infus RL 500 CC ditangan kiri dengan jumlah tetesan 20tetes/menit. Pasien
demam dengan suhu 38,5°c
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Pasien sadar penuh
Tekanan darah : 100/60 mmHg
MAP : 73,33 mmHg
Kesimpulan : Normal
2. Suhu : 38,50C di Oral Axilla √ Rectal
3. Pernapasan:19 x/menit
Irama : √ Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : √ Dada Perut
4. Nadi : 80 x/menit
Irama : √ Teratur Bradikardi Takikardi
√ Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 23,5 cm
2. Tinggi badan : 163 cm
3. Berat badan : 58 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 21,8 kg
Kesimpulan : Berat badan normal
 D. GENOGRAM

Keterangan :

: Pria/Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah
: Pasien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan sering berjajan di pinggir jalan. Jarang masak dan selalu
mengkonsumsi makanan instan dari online (grab ,gojek)Pasien mengatakan Tidak
pernah menkonsumsi Vitamin, jamu atau obat-obatan. Pasien mengatakan apabila
sakit di rumah dia biasa membeli obat di warung atau apotik.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : Demam
Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan demam sejak 1 minggu yang lalu pada tanggal 1 Agustus
2020. Pasien mengatakan demam pada sore dan malam hari disertai disertai sakit
kepala dan lemas. Pasien mengatakan sudah minum obat paracetamol di rumah
yang dibeli di apotik tetapi demamnya tidak turun sehingga keluarga dan pasien
memutuskan untuk datang ke Puskesmas kapasa tamalanrea pada hari Sabtu
tanggal 8 Agustus 2020 pukul 16.00. Saat pengkajian, pasien mengatakan demam
masih naik turun, badan terasa lemas dan nyeri. Pasien mengatakan nyeri
 dirasakan di bagian ulu hati , pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul, pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat bergerak dan jika ulu hati
ditekan, pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk ,pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan berada pada skala 6 dan Pasien mengatakan
merasa mual. Tampak pasien terbaring lemah di tempat tidur, suhu 38,5°C,
badan teraba hangat, tampak lidah berwarna putih, tampak mukosa bibir kering,
tampak pasien pucat pemeriksaan Laboratorium : Anti Salmonella TYPHI IgM:
positif (+4), WBC: 4.3.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit maag tetapi tidak berobat ke pelayanan
kesehatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang
sama seperti dirinya.
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak bersih, tidak beruban
b) Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada ketombe
c) Kebersihan kulit : Tampak bersih tidak ada lesi
d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih dan mukosa bibir kering
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji pasien menolak
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji pasien menolak

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makannya baik, frekuensi makan 3x sehari..
Pasien mengatakan sering jajan sembarangan seperti nasi goreng dan gorengan.
Pasien mengatakan menkonsumsi air putih 8 gelas ±2000 cc per hari. Pasien
mengatakan tidak pernah menkonsumsi obat-obatan, vitamin, jamu, maupun
suplemen penambah nafsu makan.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit nafsu makan pasien berkurang karena merasa mual
serta rasa pahit pada lidah dan hanya makan ½ porsi makanan yang telah di sediakan.
Pasien mengatakan minum air putih 1 botol ±2000 cc per hari.\
 3. Observasi :
Pasien tampak hanya menghabiskan ½ porsi makanan yang diberikan dan minum air
putih 1 gelas 250 cc.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak bersih, tebal, tidak beruban.
b) Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis, finger print kembali <3 detik.
c) Palpebra/conjungtiva : Tampak anemik
d) Sclera : Tidak tampak ikterik
e) Hidung : Septum berada di tengah, simetris
f) Rongga mulut : Tampak bersih, mukosa bibir kering gusi : Tidak ada
peradangan
g) Gigi : Tampak bersih dan utuh gigi palsu : Tampak tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah keras
i) Lidah : Tampak kotor dan berwarna putih
j) Pharing : Tampak tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : Tampak tidak ada pembesaran.
l) Kelenjar parotis : Tampak tidak ada pembesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak tidak ada benjolan
 Auskultasi : Peristaltik usus 17 x/menit
 Palpasi : Nyeri tekan pada region epigastrika
 Perkusi : Terdengar thympani di empat kuadran
n) Kulit :
 Edema : Positif √ Negatif
 Icterik : Positif Negatif
√
 Tanda-tanda radang : Tidak ada peradangan
 Lesi : Tidak tampak adanya lesi.

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancar, frekuensi 1 kali/ hari dengan
kosistensi padat berwarna kuning kecoklatan. Pasien mengatakan BAK lancar ± 2-3
kali / hari berwarna kuning dan berbau pesing. Pasien mengatakan tidak ada masalah
saat BAB dan BAK.
2. Keadaan sejak sakit :
 Pasien mengatakan selama pengkajian pasien biasa BAB encer sebanyak 2-3 kali.
pasien mengatakan BAK lancar ± 2-3 kali sehari.
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan kateter. Pasien belum BAB selama pengkajian.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 17 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh √ Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif √ Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dia bekerja sebagai pegawai di BANK area Daya. Pasien
mengatakan kegiatan sehari-hari yang dilakukan yaitu melayani nasabah dan mencari
target nasabah mulai pukul 08.00 pagi sampai pukul 17.00 sore. Pasien mengatakan
kegiatannya setelah pulang kerja yaitu mandi, makan, dan menonton tv.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit dia tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa
karena berbaring lemah di tempat tidur . pasien mengatakan badan terasa lemas,
pusing cepat merasa Lelah apabila terlalu banyak beraktivitas. Pasien juga
mengatakan nyeri pada ulu hati apabila beraktivitas pasien mengatakan nyeri hilang
timbul seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 4.
3. Observasi :
Pasien tampak berbaring lemah di tempat tidur. Tampak pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat dalam memenuhi aktivitasnya. Tampak pasien pucat. Tampak
pasien meringis jika regio epigastrika ditekan. Observasi TTV : TD : 100/60 mmHg,
S :38,5ºC, N :80 x/menit, P:22 x/menit. Tampak pasien pucat. Pemeriksaan
laboratorium: HGB : 10.7g/dl
 a) Aktivitas harian :
 Makan :0
 Mandi :2 0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
 Pakaian :2
2 : bantuan orang
 Kerapihan :2 3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh
 Buang air besar :0
 Buang air kecil :0
 Mobilisasi di tempat tidur : 0
b) Postur tubuh : Tegak
c) Gaya jalan : Tidak dikaji karena pasien bedrest
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 100/60 mmHg
Duduk : 110/80 mmHg
Berdiri :
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif √ Negatif
b) HR : 80 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tampak pasien tidak keringat dingin
Basah : Tidak tampak basah
d) JVP : 5-2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan ventrikel jantung memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam waktu <3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tampak simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal :
Sianosis : Tidak ada
Stridor : Tidak ada
 Palpasi :
Vocal premitus: Getaran paru kiri dan kanan sama
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
√ Sonor Redup Pekak
Lokasi : ICS 2 Sternalis kanan
 Auskultasi
Suara napas : Vesikular
Suara ucapan : Getaran paru kiri dan kanan sama
Suara tambahan : Tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba di ICS 5 linea mid clavikularis sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung : ICS 5 linea mid clavikularis sinistra
Batas kanan jantung : Linea mid sternalis dekstra
Batas kiri jantung : Linea axilaris anterior sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal, ICS 2 linea sternalis dekstra
Bunyi jantung II P : Tunggal, ICS 3 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal, ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal, ICS 5 linea sternalis mid clavikularis
sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada
Murmur : Tidak ada
Bruit : Aorta :
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif √ Negatif
 Rentang gerak : Sama kiri dan kanan
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tidak ada
 Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 5 5
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Tampak adanya gerak biceps, tricesps, patella
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif √ Negatif
Kanan : Positif Negatif
√
 Clubing jari-jari : Tidak ada
 Varises tungkai : Tidak ada
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Nyeri tekan : region epigastrika
Kaku kuduk : Tidak ada

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan saat tidur. Pasien mengatakan
pada malam hari tidur jam 9 dan bangun jam 6 pagi. Pasien mengatakan jarang tidur
siang karena sibuk bekerja. Pasien mengatakan lebih suka tidur dalam suasana
terang dan pada saat sebelum tidur pasien selalu menonton Tv. Pasien juga
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat tidur.
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada gangguan pada pola tidurnya. Pasien
mengatakan pada malam hari biasanya tidur jam 10 malam dan bangun jam 6 pagi.
Pasien mengatakan sebelum tidur dia minum air putih ± 1 gelas.
3. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Positif √ Negatif
Banyak menguap : Positif √ Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif
√

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu mendengar dengan baik, pasien mengatakan tidak ada
masalah pada indera penglihatan, pendengaran, perabaan, penghiduan dan pengecapan.
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pendengaran.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit tidak pernah mengalami gangguan. Pasien mengatakan
tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun penglihatan seperti kacamata.
Pasien mengatakan nyeri dirasakan dibagian ulu hati, pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul, pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat bergerak dan jika
ulu hati ditekan, pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk ,pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan berada pada skala 4
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan kacamata. Tampak
pasien mampu membaca nama perawat dengan jarak 6 cm. Tampak pasien meringis
jika regio epigastrika ditekan. Tampak pasien khawatir.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Tampak isokor kiri dan kanan
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Sama kiri dan kanan
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 10

  Kanalis : Tampak bersih
 Membran timpani : Tampak utuh
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien mampu merasakan rangsangan yang diberikan pada lengan dan tungkai

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dia adalah anak sulung dari 4 bersaudara. Pasien mengatakan dia
dia selalu bersyukur dengan apa yang dimiliki.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit merasa sedih dan cemas dengan penyakitnya dan tidak
bisa melakukan aktivitasnya. tetapi pasien juga merasa senang ketika ada keluarga dan
kerabatnya yang datang menjenguk. Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat
melakukan aktifitasnya dengan baik seperti biasanya.
3. Observasi :
a) Kontak mata : Kontak mata tertuju pada perawat
b) Rentang perhatian : Perhatian penuh
c) Suara dan cara bicara : Suara pasien jelas dan pelan
d) Postur tubuh : Tampak tidak dapat dikaji karena pasien tidak mampu
berdiri
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak dikaji karena pasien tidak mampu berdiri
c) Kulit : Tampak tidak ada lesi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 11

 3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan bila menghadapi masalah dia bisa mengontrol diri. Pasien
mengatakan bila mengalami suatu masalah dia membicarakannya dengan temannya
untuk mencari solusi dari masalahnya. Pasien mengatakan jika stress, dia biasa
mengalihkan pikirannya dengan menoton tv atau bekerja.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit dia merasa cemas dengan penyakitnya dan ingin segera
sembuh. Pasien mengatakan ia dia selalu tidur atau bercerita dengan keluarganya untuk
mengalihkan stress
3. Observasi :
Tampak pasien khawatir

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : Pasien mampu menghidu wangi-wangian dan mampu menyebutkan dengan benar
(minyak kayu putih) yang diberikan dalam keadaan mata kiri dan kanan tertutup.
B. N II : Pasien mampu membaca papan nama perawat dengan jarak 30cm, font 14.
C. N III, IV, VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke segala arah (ke atas, bawah kiri
dan kanan), reflex pupil, isokor kiri dan kanan.
D. N V :
Sensorik : Pasien mampu merasakan dan menunjukkan lokasi goresan kapas pada wajah
dengan keadaan mata tertutup
Motorik : Pasien mampu mengunyah dengan keras ,teraba otot maseter
E. N VII :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 12

 Sensorik : Pasien mampu mengecap rasa yang diberikan pada permukaan lidah yang
dijulurkan (manis, asin)
Motorik :Pasien mampu mengangkat alis kiri dan kanan, mengerutkan dahi, mencucurkan
bibir, tersenyum, meringis, menggembungkan pipi.
F. N VIII :
Vestibularis : Tidak dikaji karena pasien tidak mampu berdiri
Akustikus : Pasien mampu mendengar gesekan jari perawat
G. N IX : Letak uvula berada di tengah.
H. N X : Pasien mampu menelan dengan baik.
I. N XI : Pasien mampu mengangkat kedua bahunya dan mampu menggerakkan kepala ke
kiri, kanan, atas dan bawah.
J. N XII : Pasien mampu menjulurkan lidah pada posisi lurus, mampu menggerakkan lidah
mendorong pipi kiri dan kanan dari dalam.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah : Pemeriksaan Darah Lengkap
Nama/umur : Nn “S”/ 24 Tahun
Ruang/kamar :
Tanggal pemeriksaan :03-03-19

Parameter Hasil Flags Satuan Nilai Normal

WBC 4.3 10˄3uL 4.8-10.2

RBC 4.19 10˄6/uL 4.0-5.5

HGB 10.7 g/dL 12.2-16.2

HCT 31.4 % 37.7-47.9

MCV 74.9 fL 80.0-97.0f

MCH 25.5 Pg 26.0-31.0

MCHC 34 g/dL 31.8-35.4

PLT 145 + 10˄3uL 130.0-400.0

RDW-CV 14.6 % 11.5-14.5

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 13

 PDW 13.3 - fL 9.0-13.0

MPV 10.2 fL 7.2-11.1

P-LCR 27.2 - % 15.0-25.0

MXD 6.9 + % 1.0-20.0

NEUT 72.0 - % 37.0-80.0

Test / jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

IMUNO SEROLOGI-INFEKSI LAIN

ANTI SALMONELLA TYPHI IgM POSITIF +4 NEGATIF

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 14

 B. Diagnosa Keperawatan
Nama / Umur : Tn “S” / 24 tahun
Ruang/ Kamar :

NO Diagnosa Keperawatan

1 Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi bakteri

salmonella typhi)

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

2

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring

3

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 15

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 16
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn.“S” / 24 Tahun
Ruang / Kamar :
NO Diagnosa keperawatan NOC
1 Hipertermi berhubungan NOC
dengan penyakit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24 jam
diharapkan pasien mampu
menunjukkan termoregulasi dengan
kriteria hasil:
1. Keadaan umum baik
2. Badan tidak teraba hangat
3. Suhu tubuh dalam batas
normal (36°c-37,5°c)
4. Badan tidak menggigil
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
NIC
NIC
1. Manajemen elektrolit
a. Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
b. Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
c. Pertahankan pencatatan asupan dan haluaran yng
akurat
2. Manajemen cairan
a. Jaga intake dan asupan yang akurat dan catat
output (pasien)
b. Monitor status hidrasi (misalnya membrane
mukosa lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan
darah ortostatik
c. Monitor tanda-tanda vital pasien
d. Monitor indikasi kelebihan cairan/retensi
(misalnya crackles, elevasi CVP atau tekanan
paru yang terganjal, asites, edema, dan distensi
vena leher.
e. Kaji lokasi dan luasnya edema jika ada.
3. Monitor tanda-tanda vital
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernapasan dengan tepat.
b. Monitor suara paru-paru
c. Monitor oksimetri nadi
d. Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya
chyne-stokes, kussmaul, biot, apneustic, ataksia,
dan bernapas berlebihan)
e. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
17
 f. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital.
4. Pengaturan suhu
a. Monitor suhu paling baik setiap 2 jam, sesuai
kebutuhan
b. Monitor suhu dan warna kulit
c. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
e. Diskusikan pentingnya termoregulasi dan
kemungkinan efek negative dari demam yang
berlebihan sesuai kebutuhan
f. Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
5. Perawatan demam
a. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
b. Monitor warna kulit dan suhu
c. Berikan kompres air hangat
d. Lembabkan bibir dan mukosa yang kering
e. Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan
dengaan demam serta tanda dan gejala kondisi
penyebab demam (misalnya kejang, penurunan
tingkat kesadaran, status elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam basa, aritmia jantung
dan perubahan abnormalitas sel)
f. Kolaborasi antipiretik

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 18

2 Ketidakseimbangan NOC NIC
nutrisi kurang dari Status nutrisi (1004), nafsu makan 1. Manajemen gangguan makan
kebutuhan tubuh (1014), status nutrisi: asupan makanan a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
dan cairan (1008) dicapai selama 4x24 mengembangkan rencana perawatan dengan
jam tindakan keperawatan dengan melibatkan pasien dan orang-orang terdekat
indikator: dengan tepat
b. Rundingkan dengan tim dan klien untuk
1. Status nutrisi mengatur target pencapaian berat badan jika berat
a. Asupan gizi badan klien tidak berada dalam rentang berat
b. Asupan makanan badan yang direkomendasikan sesuai umur dan
c. Asupan cairan bentuk tubuh
2. Nafsu makan c. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan
a. Hasrat/keinginan untuk makan asupan kalori harian yang diperlukan untuk
3. Status nutrisi: asupan makanan dan mempertahankan berat badan yang telah
cairan ditentukan
a. Asupan makanan secara oral d. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik
b. Asupan cairan secara oral dengan klien (dan orang terdekat dengan klien
dengan tepat)
e. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan
yang disukai bersama dengan ahli gizi
f. Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital,
elektrolit), jika diperlukan
g. Timbang berat badan klien secara rutin (pada hari
yang sama dan setelah BAB/BAK)
h. Monitor intake/asupan dan asupan cairan secara
tepat
i. Monitor asupan kalori makanan harian
j. Monitor prilaku klien yang berhubungan dengan
pola makan, penambahan dan kehilangan berat
badan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 19

 2. Manajemen nutrisi
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
[pasien] untuk memenuhi kebutuhan gizi
b. Identifikasi [adanya] alergi atau intolerasi
makanan yang dimiliki pasien
c. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan [makanan] yang lebih
sehat, jika diperlukan
d. Ciptakan lingkunagn yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan (misalnya, bersih,
berventilasi, santai dan bebas dari bau yang
menyengat)
e. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan
perawatan mulut sebelum makan
f. Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya,
penghilang rasa sakit, antiemetic), jika diperlukan
g. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk
konsumsi secara optimal
h. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
3. Pemberian makan
a. Identifikasi diet yang disarankan
b. Ciptakan lingkungan yang menyenangkanselama
makan (misalnya, meletakan pispot, urinal, dan
alat suction jauh dari penglihatan)
c. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
d. Berikan air minum pada saat makan, jika
diperlukan
e. Catat asupan dengan tepat
f. Sediakan cemilan (finger food), yang sesuai
g. Sediakan makanan dalam suhu yang
menyelerakan cek sisa makanan dalam mulut
pada saat selesai makan
h. Cuci muka dan tangan setelah makan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 20

3 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
tirah baring
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x24 jam
diharapkan Intoleransi aktivitas
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1. Keadaan umum pasien baik
2. Pasien dapat
beraktivitas
3. Pasien mampu mandiri dalam
BAB, BAK, mandi, dan
melakukan aktivitas lainnya.
NIC
1. Terapi aktivitas
a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam
berpartisipasi melalui aktivitas spesifik.
b. Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan
(yang dimilikinya) dibandingkan dengan
kelemahan (yang dimilikinya).
c. Instruksikan pada klien dan keluarga untuk
melaksanakan aktivitas yang diinginkan maupun
yang (telah) diresepkan.
d. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur
(misalnya; ambulasi, transfer/ berpindah,
berputar dan kebersihan diri) sesuai dengan
kebutuhan.
e. Berikan kesempatan keluarga untuk dapat terlibat
dalam aktivitas, dengan cara yang tepat.
2. Manajemen energy
a. Kaji status fisiiologi pasien yang dapat
menyebabkan kelelahan sesuai dengan konteks
usia dan perkembangan.
b. Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis maupun non farmakologis,
dengan tepat.
c. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui
sumber energy yang adekuat
d. Monitor sistem kardiorespirasi pasien selama
kegiatan (misalnya takikardia, disritmia yang
lain, dyspnea, diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik, frekuensi pernapasan)
e. Monitor lokasi atau sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami pasien
selama aktivitas
f. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan
dan tehnik manajemen waktu untuk mencegah
21
 kelelahan
g. Anjurkan periode istirahat dan kegiatan secara
bergantian
h. Monitor respon oksigen pasien (misalnya tekanan
nadi, tekanan darah, respirasi) saat perawatan
maupun saat melakukan perawatan diri secara
mandiri
1. Manajemen lingkungan
a. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
b. Letakkan benda yag sering digunakan dalam
jangkauan pasien.
c. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang
bersih dan nyaman.
d. Batasi oengunjung.
2. Bantuan perawatan diri
a. Pertimbangkan budaya pasien ketika
meningkatkan aktivitas perawtan diri.
b. Pertimbangkan usia pasien ketika meningkatkan
perawatan diri.
c. Monitor kemampuan perawtan diri secara
mandiri.
d. Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri.
e. Ajarkan orang tua atau keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan membantu
hanya ketika pasien tak mampu melakukan
(perawatan diri).

4 Nyeri akut berhubungan NOC NIC

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 22

 dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 x 24 jam
biologis
diharapkan nyeri akut berkurang
dengan kriteria hasil:
1. Keadaan umum baik
2. Mampu mengenali kapan
nyeri terjadi
3. Mampu melakukan
manajemen nyeri
4. Ekspresi wajah tenang
5. Skala Nyeri berkurang
2. Manajemen Nyeri
Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris
1. Pemberian analgesik
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
b. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang diresepkan
c. Cek adanya riwayat alergi obat
d. Tentukan pilihan obat anlagesik (narkotik, non
narkotik, atau NSAID), berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
e. Mengontrol tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesik narkotik pada pemberian
dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya.
f. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval yang
teratur pada setiap setelah pemberian khususnya
setelah pemberian pertama kali, juga observasi
adanya tanda dan gejala efek samping (misalnya,
depresi pernapasan, mual dan muntah, mulut kering
dan konstipasi).
g. Dokumentasikan respon terhadap analgesik dan
adanya efek samping.
a. Lakukan pengkajian nyeri konprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onsed/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus.
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak
dapat berkomunikasi secara efektif.
c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap nyeri
d. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
kualitas hidup pasien ( misalnya: tidur, nafsu
23
 makan , pengertian, perasaan, hubungan, ferforma
kerja dan tanggung jawab peran)
e. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya: suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising, dll)
f. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
g. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
( relaksasi, terapi musik, terapi aktifitas, menarik
nafas dalam)
h. Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri
bertambah berat
i. Informasikan tim kesehatan yang lain/ anggota
keluarga mengenai strategi nonfarmakologi yang
sedang digunakan untuk mendorong pendekatan
preventif terkait dengan manajemen nyeri
3. Manajemen Lingkungan
a. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih
dan nyaman
b. Batasi pengunjung
4. Monitor Tanda-tanda vital
a. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan status
pernapasan dengan tepat.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 24

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 25
 Evaluasi Keperawatan
Nama / Umur : Tn “S” / 24 tahun
Ruangan /Kamar :
Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
10/08/2020 DP I : Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi
bakteri Salmonella Thypi)

S:
a. Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan
teraba hangat
b. Pasien mengatakan demamnya naik turun
c. Pasien mengatakan merasa menggigil
O:
Observasi TTV :
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Badan pasien teraba hangat
c. Observasi ttv:
TD : 110/80 mmHg
S : 39 ºC
N : 80 x/menit
P : 19 x/menit

A :Hipertermi belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi

DP II : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

biologis
S:
a. Pasien mengatakan nyeri dirasakan dibagian ulu
hati
b. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
c. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat
bergerak dan jika ulu hati ditekan
d. Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
e. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berada
pada skala 4.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 26

 O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak wajah pasien meringis bila regio
epigastrika ditekan
c. Observasi TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 38,5 ºC
N : 80 x/menit
P : 19 x/menit

A : Nyeri akut belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi

DP III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah

baring

S:
a. Pasien mengatakan belum bisa melakukan
perawatan secara mandiri
b. Pasien mengatakan merasa lemas
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat dalam memenuhi kebutuhannya

A : Pasien menunjukkan tanda-tanda intoleran

aktivitas

P : Lanjutkan intervensi

DP IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

S:
a. Pasien mengatakan masih muntah 1x setelah
makan
b. Pasien mengatakan belum ada nafsu makan
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak pasien hanya menghabiskan ½
makanannya
A : Mual muntah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 27

 Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
11/08/2020 DP I : Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi
bakteri Salmonella Thypi)

S:
a. Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan
teraba hangat
b. Pasien mengatakan demamnya naik turun
c. Pasien mengatakan merasa menggigil
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Badan pasien teraba hangat
c. Observasi TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 39 ºC
N : 80 x/menit
P : 19 x/menit

A : Hipertermi belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

DP II : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

biologis
S:
a. Pasien mengatakan nyeri dirasakan di ulu hati
b. Paseien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
c. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat
bergerak dan jika ulu hati ditekan
d. Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
e. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berada
pada skala 3
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak pasien meringis jika regio epigastrika
ditekan
c. Observasi TTV :
TD : 110/80mmHg
S : 37,5ºC
N : 88 x/menit
P : 18 x/menit

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 28

 DP III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah
baring

S:
a. Pasien mengatakan belum bisa melakukan
perawatan diri secara mandiri
b. Pasien mengatakan merasa lemas
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga dalam memenuhi
kebutuhannya

A : Pasien menunjukkan tanda-tanda intoleran

aktivitas
P : lanjutkan intervensi

DP IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

S:
a. Pasien mengatakan masih muntah 1x setelah
makan
b. Pasien mengatakan belum ada nafsu makan
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak pasien hanya menghabiskan ½
makanannya

A : Mual muntah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 29

 Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat
12/08/2020 DP I : Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi
bakteri Salmonella Thypi)
S:
a. Pasien mengatakan badannya terasa lemas dan
teraba hangat
b. Pasien mengatakan demamnya naik turun
c. Pasien mengatakan badannya menggigil
O:
a. Tampak Kadaan umum pasien lemah
b. Badan pasien teraba hangat
c. TD : 110/70mmHg
S : 37,8ºC
N : 80 x/menit
P : 19 x/menit

A : Hipertermi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

DP II : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

biologis
S:
a. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
bagian ulu hati
b. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
c. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat
bergerak mulai berkurang
d. Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
e. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
berada pada skala 2

O:
a. Tampak keadaan umum pasien membaik
b. Tampak pasien tenang

A : Nyeri akut teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 30

 DP III : Intoleran aktivitas berhubungan dengan tirah
baring

S:
a. Pasien mengatakan merasa lemas
b. Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu
oleh keluarga dan perawat
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak pasien dibantu oleh keluarga dan
perawat dalam memenuhi kebutuhannya

A : Pasien menunjukkan tanda-tanda intoleransi aktivitas

P : lanjutkan intervensi

DP IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

S:
a. Pasien mengatakan masih muntah 1x setelah
makan
b. Pasien mengatakan belum ada nafsu makan
O:
a. Tampak keadaan umum pasien lemah
b. Tampak pasien hanya menghabiskan ½
makanannya

A : Mual muntah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Tanggal Evaluasi Keperawatan Perawat

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 31

 13/08/2020 DP I : Hipertermi berhubungan dengan penyakit (infeksi
bakteri Salmonella Thypi)

S:
a. Pasien mengatakan demamnya sudah turun
b. Pasien mengatakan badannya tidak menggigil

O:
a. Tampak keadaan umum pasein membaik
b. Badan pasien tidak teraba hangat
c. Observasi TTV :D : 110/80 mmHg
S : 36ºC
N : 90 x/menit
P : 19 x/menit

A : Hipertermi teratasi

P : Stop intervensi

DP II : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

biologis
S:
a. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada
bagian ulu hati mulai berkurang
b. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat
bergerak mulai berkurang
c. Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
d. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
berada pada skala 2
e. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
O:
a. Tampak keadaan umum pasien membaik
b. Tampak pasien tenang
c. Observasi TTV :
TD : 110/80 mmHg
S : 36ºC
N : 90 x/menit
P : 19 x/menit

A : Nyeri akut teratasi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 32

 P : Stop intervensi

DP III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah

baring

S:
a. Pasien mengatakan sebagian aktivitasnya
masih dibantu oleh keluarga
b. Pasien mengatakan sudah mampu duduk
dikursi

O:
a. Tampak keadaan umum pasien membaik
b. Tampak pasien masih dibantu oleh keluarga
dalam memenuhi kebutuhan kecuali BAK dan
BAB di kamar mandi.

A : Intoleransi aktivitas teratasi

P : Stop intervensi

DP IV : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

S:
a. Pasien mengatakan sudah tidak mual muntah
b. Pasien mengatakan sudah ada nafsu makan
O:
a. Tampak keadaan umum pasien membaik
b. Tampak pasien menghabiskan makanannya

A : Mual muntah teratasi

P : Stop intervensi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris 33