FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

Nama Mahasiswa yang mengkaji : HERLINDA NIM : 14420202139

Tgl. Masuk : 18/05/2021

Tgl. Pengkajian : `18/05/2021

Diagnosa Medis :

HIPERTENSI

A. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
a. N a m a : Ny.T
b. Umur : 66 tahun
c. Alamat : Aeng towa, galesong utara
d. Suku/Bangsa : makassar
e. Pekerjaan : IRT
f. Pendidikan :-
g. Agama : Islam
h. No RM 282785
2. Identitas Penanggung
a. Nama : Ny.E
b. Umur : 35 tahun
c. Alamat : aeng towa
d. Pekerjaan : PNS
e. Hubungan dengan pasien : Ibu Kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri kepala
2. Riwayat keluhan utama
Ny T datang kerumah sakit tanggal 18-05-2021 Jam 06:00 pagi di IGD.
Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada bagian kepala , lemah serta
nafsu makan menurun. Pada saat di IGD pasien sudah diberikan infus RL
20 tpm, Pada tanggal 18-05-2021 pasien di pindahkan ke ruangan rinra
 sayang 1 dengan keluhan nyeri kepala dan pusing. Pasien nampak lemah
dan terpasang RL 20 tpm. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat hipertensi.
3. Riwayat Penyakit
P : Nyeri pada bagian kepala
Q : hilang timbul
R : Nyeri tumpul
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul
4. Data Medik
a. Dikirim oleh ☑ IGD 🗆 Dokter Praktek
b. Diagnosa Medik : Hipertensi
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah dirawat dengan penyakit, hipertensi, dan epitaksis
posterior
2. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
3. Riwayat imunisasi :-
4. Lain-lain :-
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi
I

II

III

IV

Keterangan :
Laki-laki
 : Perempuan
: Klien
............ : Tinggal serumah dengan klien
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
Keterangan :
GI : Kakek dan nenek ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia ,
penyebabnya tidak diketahui.
GII : Ayah pasien meninggal karena riwayat hipertensi dan ibu pasien
masih hidup
GIII :Pasien anak pertama dari 4 bersaudra pasien dalam keadaan sakit
dengan diagnosa hipertensi
GIV : Dari hasil perkawinan Ny.T dikarunia enam orang anak, dan
sekarang tinggal bersama anaknya yang ke 6.5.4
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. K
eadaan umum : Klien nampak lemah
2. K
esadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 102x/menit
Suhu : 36,5℃
RR : 20x/menit
BB sebelum sakit : 48 kg
BB setelah sakit 46
TB : 160 cm :56
IMT : 17,9 (Underweight)
4. Head To Toe
 Kulit/integumen
 Inspeksi : kulit tampak keriput dengan warna sawo matang,
bersih, tidak ada lesi dan edema
 Palpasi : kulit teraba hangat, turgor kulit <2 detik, dan tidak ada
nyeri tekan
 Kepala dan rambut
  Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam keputihan, kulit
kepala tampak bersih dan tidak ada ketombe
 Palpasi : tidak teraba adanya massa, dan nyeri tekan
 Kuku
 Inspeksi : bentuk kuku cembung dan pendek, kuku tampak bersih
 Palpasi : CRT >3 detik
 Mata
 Inspeksi : kelopak mata tampak simetris, konjungtiva
nampak merah muda, sklera putih, kedua pupil isokor, refleks
cahaya (+), bola mata mengikuti 8 arah pergerakan jari pemeriksa,
tidak tampak adanya sekret, fungsi penglihatan kurang baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
 Hidung
 Inspeksi : hidung tampak bersih, simetris antara septum kiri dan
kanan,tidak tampak adanya mukus/sekret, tidak ada pernapasan
cuping hidung, fungsi penciuman baik.
 Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan
 Telinga
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen,
fungsi pendengaran baik
 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
 Mulut
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, tampak pecah-pecah, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries gigi, warna lidah merah muda
 Leher
 Inspeksi : tidak ada jaringan parut, tidak ada distensi vena
jugularis
 Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe, tidak terjadi
pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada nyeri
tekan
 Dada dan paru
 Inspeksi : bentuk dada normal chest, tidak tampak adanya lesi,
frekuensi napas 20x/menit
 Palpasi : tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus sama antara kiri dan kanan, apeks jantung teraba pada
ICS 4-5
  Perkusi : resonan diseluruh lapang paru
 Auskultasi : tidak terdengar bunyi napas tambahan
 Jantung
 Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis
 Palpasi : denyut apex teraba pada ICS 5 – 6
 Perkusi : batas jantung melebar ke kiri
 Auskultasi : BJ II normal, selalu lebih lemah daripada BJ I
 Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut datar dan bersih, tidak tampak adanya lesi
, tampak adanya bekar operasi
 Auskultasi : peristaltik usus 6x/menit
 Perkusi : bunyi timpani pada area abdomen
 Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan
 Genetalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstrimitas Atas dan bawah
 Inspeksi : tampak pasien dapat menggerakkan tangan dan kakinya
kesegala arah. Terpasang cairan RL pada tangan kanan 20 tpm
 Palpasi : pasien dapat merasakan nyeri, rabaan dan suhu
Perkusi refleks fisiologis :

1. Biceps+/+
2. Triceps +/+
3. Patella +/+
4. Achilles +/+
F. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
a. Kebiasaan
1) Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk
2) Frekwensi makan : 3 x sehari
3) Nafsu makan : baik
4) Tidak ada makanan pantang
5) Banyak minum : 1500 – 2000
cc
6) Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
b. Perubahan selama sakit
1) Klien makan 3 x sehari
2) Klien makan 2 sendok
 3) Porsi makan tidak dihabiskan
2. Eliminasi
a. BAK
1) Kebiasaan
 Frekwensi 3 – 4 x/hari
 Warna kuning jernih
 Bau pesing
 Jumlah 1000 – 2000 cc
2) Perubahan selama sakit
 BAK 2 - 4 x/hari
 Warna Kuning
b. BAB
1) Kebiasaan
 Frekwensi 6x seminggu
 Warna kuning kecoklatan
 Konsistensi lembek
2) Selama sakit BAB 2 kali selama dirawat
3. Olah raga dan aktifitas
Sebelum sakit
a. Pasien tidak suka berolahraga
b. Aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga
Selama sakit :
Pasien mampu makan sendiri tapi terkadang dibantu oleh keluarganya
4. Istirahat dan Tidur
Kebiasaan :
a. Tidur malam jam 21.00 s.d jam 05.00
b. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk
tidur Selama sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur
5. Hygiene
Kebiasaan
a. Mandi 3x sehari pakai sabun mandi
b. Gosok gigi 2x sehari
c. Cuci rambut 4x
seminggu Selama sakit
Pasien mandi dan mengganti bajunya, serta keramas
G. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping
Pasien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya
2. Harapan klien terhadap penyakitnya
Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas
seperti biasanya.
3. Factor stressor
Pasien merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya.
4. Konsep diri
Pasien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap
pengobatannya.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui penyakit yang sedang dialaminya.
6. Adaptasi
Pasien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan
anggota keluarganya.
8. Hubungan dengan masyarakat
Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat
di lingkungannya.
9. Perhatian dengan orang lain dan lawan bicara
Pasien merespon dengan baik orang yang berada di lingkungan
sekitarnya.
10. Aktivitas social
Pasien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat.
11. Bahasa yang sering digunakan
Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan
terkadang menggunakan bahasa daerah
12. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan sekitar pasien nampak bersih dan nyaman.
13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah
Pasien mengatakan tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Kimia Darah dan Elektrolit
 No. RM : 282785 Tanggal Pemeriksaan : 18-05-2021
Nama : Ny T Ruangan : Rinra
sayang1
Umur : 66 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN INTERPRESTASI
NORMAL

KIMIA DARAH

Glukosa 94 <140 mg/dl NORMAL

sewaktu

Ureum 24 10 – 50 mg/dl NORMAL

ELEKTROLIT

Natrium 133 136 – 145 mmol/L RENDAH

Kalium 4,3 3,5 – 5,2 mmol/L NORMAL

Chlorida 106 96 – 108 mmol/L NORMAL

2. Pemeriksaan Darah Rutin

No. RM : 282785 Tanggal Pemeriksaan : 18-05-2021
Nama : Ny T Ruangan : rinra sayang
1
Umur : 72 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

PEMERIKSAA NILAI INTERPRE

HASIL SATUAN
N RUJUKAN STASI

WBC 4,67 10^3/uL 4,00-13,50 NORMAL

RBC 4,92 10^6/uL 4,00-5,40 NORMAL

HGB 14,4 g/dL 12,0-15,0 NORMAL

HCT 41,9 % 35,0-49,0 NORMAL

 MCV 85,2 fL 80,0-94,0 NORMAL

MCH 29,3 Pg 26,0-32,0 NORMAL

MCHC 34,4 g/dL 32,0-36,0 NORMAL

PLT 189 10^3/uL 150-450 NORMAL

I. PENGOBATAN
1. Hari Senin, 18/05/2021
OBAT DOSIS LOKASI INDIKASI

Citicolin 500 mg/12 IV Untuk mempertahankan

jam fungsi otak secara normal
serta mengurangi jaringan
otak yang rusak

Mecobalamin /24 jam IV pelan Vitamin yang mengandung

B12 yang berfungsi untuk
pembentukan sel darah
merah

Ketorolac 30 mg IV Untuk meredakan nyeri

Ranitidine 50 IV Untuk mengurangi produksi

mg/12jam asam berlebihan didalam
lambung

Amlodipin 10 mg/24 Oral Untuk menurunkan tekanan

jam darah

Trihexypenidil 2 mg/ 2 x ½ Oral Untuk mengatasi gejala

penyakit parkinson dan
gejala ekstrapiramidal
termasuk antipsikotik

Aricept 10 mg/24 Oral Untuk membantu

jam mengobati demensia
(kemunduran kemampuan
 otak)

Sotatic 5 mg IV Untuk mencegah mual dan

muntah

Betahistine /8 jam Oral Untuk meredakan keluhan

vertigo, gangguan
pendengaran, dan telinga
berdenging

2. Hari Selasa, 19/05/2021

OBAT DOSIS LOKASI INDIKASI

Citicolin 500 mg/12 IV Untuk mempertahankan

jam fungsi otak secara normal
serta mengurangi jaringan
otak yang rusak

Mecobalamin /24 jam IV pelan Vitamin yang mengandung

B12 yang berfungsi untuk
pembentukan sel darah
merah

Ranitidine 50 IV Untuk mengurangi produksi

mg/12jam asam berlebihan didalam
lambung

Amlodipin 10 mg/24 Oral Untuk menurunkan tekanan

jam darah

Sotatic 5 mg IV Untuk mencegah mual dan

muntah

Betahistine 6 mg/8 jam Oral Untuk meredakan keluhan

vertigo, gangguan
pendengaran, dan telinga
berdenging

Tracetat syr 40 mg/12 Oral Untuk mengobati kanker

jam payudara atau rahim
 Candesartan 16 mg/24 Oral Untuk menurunkan tekanan
jam darah

Trihexypenidil 2 mg/ 2 x ½ Oral Untuk mengatasi gejala

penyakit 12arkinson dan
gejala ekstrapiramidal
termasuk antipsikotik

Capsul merah 3 x 1 Oral Untuk mengatasi infeksi

putih yang disebabkan oleh
berbagai macam bakteri

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri kepala  Pasien nempak lemah

 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan pola tidur
tidak menentu/hari
 Pasien mengatakan tidak bisah
tidur karena nyeri pada bagian
kepala
 Pasien mengatakan nafsu makan
menurun
 Keluarga pasien mengatakan
pasien mual disertai muntah 2
kali
 Keluarga pasien mengatakan
pasien makan hanya 2 sendok
 Pasien nampak meringis
 Skala nyeri 4 (sedang)
 Pasien sering menguap
 Pasien nampak gelisah
 Sclera nampak merah
 Porsi makan tidak dihabiskan
 Mukosa bibir pucat
BB setelah sakit : 46
TB: 160 cm :56
IMT: 17,9 (Underweigh)

 TTV
TD : 180/100 mmHg

P : 20x/menit

N : 102x/menit
 S : 36,5℃

ANALISA DATA

Nama : Ny. T NO RM:

Umur : 66 Tahun Dx Medis : Hipertensi
Ruang Rawat : Rinra sayang 1 Alamat :
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
NO

1 DS : Hipertensi Nyeri Akut

 Pasien mengatakan
nyeri kepala
 Pasien mengatakan Kerusakan voskuler
pusing
DO : pembuluh darah
 Pasien Nampak lemah
 Pasien nampak
meringis
 Skala nyeri 4 (sedang)
 TTV Perubahan struktur
TD : 180/100 mmHg pembuluh darah
P : 20x/menit

N : 102x/menit
Penyumbatan
 S : 36,5℃ pembuluh darah

 Provokatif : nyeri pada

bagian kepala
Vasokontriksi
qualit: tertusuktertusuk

Region: kepala bagian

beakang tegang pada Gangguan sirkulasi
bagian leher

Saverty :
skala 4 Otak

Timing :
tidak
menentu Retensi pembuluh darah

ke otak

Nyeri akut

2
DS :
 Pasien mengatakan Pepeningkatan frekuensi
pola tidur tidak nafas Gangguan pola
menentu tidur
 Pasien mengtaakan Perangsangan Ras
tidak bisah tidur karena
nyeri kepala
DO : Susah tidur

 Sclera nampak merah

Gangguan pola tidur
 Pasien sering
menguaps
 DS :
 Pasien mengatakan
nafsu makan menurun
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
mual disertai muntah 2
kali
3.  Keluarga pasien
mengatakan pasien Hipertensi Tekanan Defisit nutrisi
makan hanya 2 sendok
DO : 🢙
 Porsi makan tidak
intrakranial meningkat
dihabiskan
 Mukosa bibir pucat 🢙
 BB sebelum sakit 55kg,
Mual, muntah
BB setelah sakit 53kg
🢙

Intake yang tidak

adekuat

Defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
NO KEPERAWA KRITERIA RASIONAL TINDAKAN
KEPERAWATAN
TAN HASIL

1 (D.0077) Setelah Manajemen Nyeri

Nyeri akut dilakukan
berhubungan intervensi Observasi
dengan agen keperawatan
1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
pencedera selama 1 x 24 karakteristik, durasi, tingkat nyeri
fisiologis jam maka tingkat frekuensi, kualitas,
DS : nyeri menurun intensitas nyeri
 Pasien dengan kriteria 2. Identifikasi factor yang
mengatakan hasil : memperberat dan
nyeri kepala memperingan nyeri 2. Untuk mengetahui apa
 Keluhan
 Pasien Terapeutik saja yang memperberat
nyeri
mengatakan dan memperingan
menurun
pusing 3. Berikan tekhnik nyeri
 Meringis
menurun nonfarmakologis untuk
 Tekanan mengurangi rasa nyeri
Edukasi 3. Untuk meringankan
darah dan mengurangi nyeri
membaik sampai dengan tingkat
4. Jelaskan strategi
meredakan nyeri yang dapat diterima
Kolaborasi 4. Untuk mengetahui
kualitas nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
5. Untuk membantu
mengurangi nyeri
2 Gangguan Setelah Observasi i. Memberikan informasi
pola tidur b/d dilakukan 1. Identifikasi pola kepada pasien
kurang kontrol Tindakan aktifitas pola tidur
tidur keperawatan 2. Identifikasi factor i. Mendukung atau
dibuktikan selama 1x8 jam pengganggu tidur meralisasi
dengan: diharapkan
DS: gangguan pola
 Pasien tidur berkurang Terapeutik i. Membantu
 mengataka dengan kriteria 3. Lakukan prosedur meneukanan derajat
n pola hasil: untuk meningkatkan keruskaan dan
tidur tidak a. Keluhan kenyamanan kseulitan terhadap
sulit tidur Edukasi keadaan yang di alami
menentu
 Pasien menurun 4. Jelaskan pentingnya
megatakan b. Keluhan tidur cukup selama . Untuk mengidentifikasi
tidak bisah sering sakit kekuatan dan
tidur nyeri terjaga kelemahan serta dapat
kepala menurun. memberikan informasi
c. Keluhan megenai pemuliha.
DO:
 Sclera pola tidur
nampak berubah
merah menurun
 Pasien
sering
nampak
menguap

(D.0019) Setelah
Defisit nutrisi dilakukan
berhubungan intervensi
dengan keperawatan
ketidakmampu selama 1 x 24
an menelan jam maka status
makanan nutrisi membaik
DS: dengan kriteria
hasil :
 Pasien
 Porsi
menga
makanan
takan
yang
nafsu dihabiskan
makan meningkat
1. Mengetahui status
menur  Berat badan
nutrisi terkini pasien
un membaik
serta masalah dalam
 Keluar  Nafsu makan
Manajemen Nutrisi pemenuhan nutrisi
membaik
ga pasien
 Membrane
pasien Observasi 2. Mengetahui jenis
mukosa
makanan yang dapat
 menga membaik 1. Identifikasi status nutrisi menimbuLkan alergi
takan pada pasien dan
pasien hambatan pasien
2. Identifikasi alergi dalam pemenuhan
mual
makanan dan intoleransi nutrisi
diserta makanan 3. Mengetahui jenis dan
i jumlah makanan yang
munta dikonsumsi pasien
h 2 kal 3. Monitor asupan 4. Untuk mengetahui
 Keluar makanan berat badan sebelum
ga dan setelah sakit
5. Untuk mencegah
pasien 4. Monitor berat badan terjadinya konstipasi
menga
takan
Terapeutik 6. Memudahkan proses
pasien
makan pencernaan makanan
5. Berikan makanan tinggi
hanya ke lambung
serat
7. Memberikan asupan
2
nutrisi yang sesuai
sendok dengan kebutuhan
Edukasi
DO: pasien
 Porsi 6. Anjurkan posisi duduk,
makan jika mampu
tidak
dihabis
Kolaborasi
kan
 Mukos 7. Kolaborasi dengan ahli
a bibir gizi untuk menentukan
pucat jumlah kalori dan jenis
 BB
sebelu
m sakit
48 kg,
BB
setelah
sakit
46 kg
 IMPLEMENTASI (HARI I)

N0 Hari/ Implementasi Evaluasi

tanggal

1. Selasa, 1. Mengidentifikasi S:
lokasi,
18-05- karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri kepala
durasi, frekuensi,  Pasien mengatakan pusing
2021 kualitas, intensitas O :
nyeri
14.00 Hasil :  Pasien Nampak lemah
 Pasien nampak meringis
WITA P : Nyeri pada  Skala nyeri 4(sedang)
bagian kepala  TTV
TD : 180/100 mmHg
Q : hilang timbul
P : 20x/menit
R : Nyeri tumpul
N : 102x/menit
S : 4 (sedang)
S : 36,5℃
T : ± 30 menit

2. Mengidentifikasi
factor yang A : Nyeri akut ditandai dengan :
memperberat dan
memperingan  Keluhan nyeri cukup meningkat
nyeri  Meringis cukup meningkat
Hasil : factor yang  Tekanan darah cukup memburuk
memperberat saat P : Lanjutkan intervensi
beraktivitas dan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, freku
factor yang
kualitas, intensitas nyeri
memperingan saat
3. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengu
beristirahat rasa nyeri
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Memberikan
5. Kolaborasi pemberian analgetik
tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
 (kompres air
hangat)
Hasil : Pasien
mengatakan nyeri
berkurang

4. Menjelaskan
strategi
meredakan nyeri
(tekhnik napas
dalam)
Hasil : Pasien
mengatakan
mengerti dengan
yang diajarkan

5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil : Diberikan

Ketorolac 30mg/IV

2 14:30 1. Mengidentifikasi S:
pola aktifitas  Pasien
pola tidur mengatakan pola tidur tidak menentu
Hasil: Pasien  Pasien
mengatakan pola mengatakan tidak bisah tidur karena nyeri kepala
tidur menentu O:
 Sclera na
2. Mengidentifikasi
merah
faktor
 Pasien ser
pengganggu tidur
menguap
Hasil: Pasien
A: Gangguan pola tidur belum teratasi di tandai dengan :
mengatakan
 Keluhan s
nyeri kepala
tidur menurun
3. Melakukan  Keluhan
prosedur untuk sering terjaga menurun.
meningkatkan  Keluhan
p
 kenyamanan tidur berubah menurun
Hasil: Pasien P: Lanjutkan Intervensi
cuman bisa 1. Identifika
duduk Pola tidur pasien
2. Identifika
4. Menjelaskan
faktor pengganggu tidur
pentingnya tidur
3. Lakukan
cukup selama
prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
sakit
Hasil: Pasien
memahami yang
dijelaskan
perawat

3. 15:00 S:

1. Mengidentifikasi  Pasien mengatakan nafsu makan menurun

status nutrisi  Keluarga pasien mengatakan pasien mual dis
muntah 2 kali
 Keluarga pasien mengatakan pasien makan han
Hasil : Pasien sendok
mengatakan nafsu
makan menurun
O:
2. Mengidentifikasi
alergi makanan  Porsi makan tidak dihabiskan
dan intoleransi  Mukosa bibir pucat
makanan A : Defisit nutrisi ditandai dengan :
3. Hasil : Pasien
mengatakan tidak  Porsi makanan yang yang dihabiskan menurun
 BB cukup memburuk
memiliki alergi
 Nafsu makan memburuk
makanan
 Membrane mukosa cukup memburuk
3. Mengkaji asupan P : Lanjutkan intervensi
makanan
1. Identifikasi status nutrisi
Hasil : Pasien
3. Monitor asupan makanan
makan 3x sehari,
4. Monitor berat badan
tetapi hanya 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
makan 2 sendok, 8. jumlah kalori dan jenis
 porsi makan tidak
dihabiskan

4. Mengkaji berat
badan
Hasil : BB 46

5. Memberikan
makanan tinggi
serat
Hasil : Pasien
diberikan buah-
buahan tinggi
serat

6. Menganjurkan
posisi duduk, jika
mampu
Hasil : Pasien
dengan posisi
duduk/fowler

7. Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis
Hasil : Energi 1575
kkal

Protein 54 gr

Lemak 35 gr

Karbohidrat
261 gr

Bentuk lunak 3x

pemberian
 IMPLEMENTASI (HARI II)

No Hari/ Implementasi Evaluasi

tanggal

1. Rabu 1. mengidentifikasi S:
lokasi,
19-05- karakteristik,  Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang
durasi, frekuensi, O :
2021 kualitas, intensitas
nyeri  Pasien Nampak lemah
15:00  Skala nyeri 3(ringan)
H:Pasien
mengatakan  TTV
sudah tidak
 merasakan nyeri TD:160/80 mmHg

3. Memberikan P : 22x/menit
tekhnik
nonfarmakologis N : 82x/menit
untuk mengurangi
rasa nyeri S : 36,5℃
(kompres air A : Nyeri akut ditandai dengan :
hangat)
Hasil : Pasien  Keluhan nyeri cukup menurun
mengatakan nyeri  Meringis cukup menurun
berkurang  Tekanan darah cukup membaik
P : Lanjutkan intervensi
4. Menjelaskan
strategi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekue
meredakan nyeri kualitas, intensitas nyeri
(tekhnik napas 3. Berikan tekhnik nonfarmakologis untuk mengura
dalam) rasa nyeri
Hasil : Pasien 4. Kolaborasi pemberian analgetik
mengatakan
mengerti dengan
yang diajarkan

5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil : Diberikan
Ketorolac 30mg/IV

15:30 1. Mengidentifikasi S:
pola aktifitas  Pasien
pola tidur mengatakan pola tidur tidak menentu
Hasil: Pasien  Pasien
mengatakan pola mengatakan sudah bisah tidur karena nyeri kepala
tidur menentu berkurang
O:
2. Mengidentifikasi
 Sclera nam
faktor
merah
pengganggu tidur
 Pasien tidak
 Hasil: Pasien sering menguap
mengatakan A: Gangguan pola tidur belum teratasi di tandai dengan :
nyeri kepala  Keluhan sul
tidur menurun
3. Melakukan
 Keluhan
prosedur untuk
sering terjaga menurun.
meningkatkan
 Keluhan po
kenyamanan
tidur berubah menurun
Hasil: Pasien
cuman bisa P: Lanjutkan Intervensi
duduk 1. Identifikasi
faktor pengganggu tidur
2. Lakukan
prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
3. 16:02 1. Mengidentifikasi S:
status nutrisi
Hasil : Pasien  Pasien mengatakan nafsu makan sedikit membaik
mengatakan nafsu  Keluarga pasien mengatakan pasien mual tetapi su
makan sedikit tidak disertai muntah
membaik  Keluarga pasien mengatakan pasien makan ½ p
dari yang disiapkan
3. Mengkaji asupan O :
makanan
Hasil : Pasien  Porsi makan tidak dihabiskan
makan ½ porsi  Mukosa bibir pucat
dari yang BB sebelum sakit 45kg, BB setelah sakit 43kg
disiapkan A : Defisit nutrisi ditandai dengan :
4. Mengkaji berat
 Porsi makanan yang yang dihabiskan cu
badan
meningkat
Hasil : BB 46
 BB sedang
7. Melakukan  Nafsu makan cukup membaik
kolaborasi dengan  Membrane mukosa membaik
ahli gizi untuk P : Lanjutkan intervensi
menentukan
jumlah kalori dan 1. Identifikasi status nutrisi
jenis 3. Monitor asupan makanan
Hasil : Energi 1575 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jum
kkal kalori dan jenis
 Protein 54 gr

Lemak 35 gr

Karbohidrat
261 gr

IMPLEMENTASI (HARI III)

N Hari Implementasi Evaluasi

o /tang

gal

1. Kamis 1. Mengidentifik S:
asi lokasi,
20- karakteristik,  Pasien mengatakan sudah tidak
durasi, merasakan nyeri
frekuensi,
 05- kualitas, O:
intensitas
2021 nyeri  Skala nyeri 2
Hasil : Pasien  TTV
16:15
mengatakan TD 150/70 mmHg
sudah tidak
P : 22x/menit
merasakan
nyeri N : 74x/menit
3. Memberikan S : 36,3℃
tekhnik
nonfarmakolo A : Nyeri akut ditandai dengan :
gis untuk
mengurangi  Keluhan nyeri menurun
rasa nyeri  Meringis menurun
(kompres air  Tekanan darah membaik
hangat) P : Pertahankan intervensi
Hasil : Pasien
mengatakan
sudah tidak
merasakan
nyeri

5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik
Hasil :
Diberikan
Ketorolac
30mg/IV

2 16:45 1. Mengidentifi S:
kasi pola  P
aktifitas pola asien mengatakan pola tidur berubah
tidur agak membaik
Hasil: Pasien O:
mengatakan  S
pola tidur clera nampak merah
menentu  P
asien sudah tidak menguap
 2. Mengidentifi A: Gangguan pola tidur belum teratasi di tandai
kasi faktor dengan :
pengganggu  K
tidur eluhan sering terjaga menurun.
Hasil:Pasien  K
mengatakan eluhan pola tidur berubah menurun
nyeri kepala P: Lanjutkan Intervensi
berkurang 1. I
dentifikasi faktor pengganggu tidur
3. Melakukan
prosedur 2. L
untuk akukan prosedur untuk meningkatkan
meningkatka kenyamanan
n P: pertahankan intervensi
kenyamanan
Hasil: Pasien
sudah bisah
mulai
nyamann
dengan
tidurnya

3 17:10 1. Mengidentifik S :
asi status
nutrisi  Pasien mengatakan nafsu makan
Hasil : Pasien membaik
mengatakan  Keluarga pasien mengatakan pasien
nafsu makan makan makanan yang disediakan
O:
 membaik  Porsi makan dihabiskan
 BB sebelum sakit 45kg, BB setelah sakit
3. Mengkaji 43kg
asupan A : Defisit nutrisi ditandai dengan :
makanan
Hasil : Porsi  Porsi makanan yang yang dihabiskan
makanan meningkat
dihabiskan  Nafsu makan membaik
 Membrane mukosa membaik
7. Melakukan P : Pertahankan intervensi
kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
Hasil : Energi
1575 kkal

Protein
54 gr

Lemak
35 gr

Karbohidrat
261 gr

Bentuk lunak 3x

pemberian