ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN STROKE

DISUSUN OLEH :

1. Vivin Dwi Marliza PO7120121087

2. Yosa Sri Lestari PO7120121088
3. Diah Ayu Sekaryanti PO7120121089
4. Dila Purbo Pangestu PO7120121090
5. Tasya Opinda PO7120121091
6. Elizabeth Febrian Sitinjak PO7120121093
7. Nur Asiati PO7120121094
8. Ika Ulandari  PO7120121096

Kelas : B
Dosen pengampu : Ns. Lukman, S. Kep., M. Kep

DIII KEPERAWATAN PALEMBANG

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2021/2022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

 Tn. H dilaraikan ke IGD dr. Soedjono karena mengalami penurunan kesadaran dan
pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan.
Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2019 pernah memiliki riwayat penyakut hipertensi.

A. Pengkajian
1. Identitas
a) Pasien
Nama Pasien : Tn. H
Tempat Tanggal Lahir : Demak, 19 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : TNI
Status Perkawinan : Kawin
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Asr Rindam IV/Diponegoro
Diagnosa Medis : Stroke non hemoragik
No. RM : 05 87 94
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2022

b) Penanggung Jawab/Keluarga
Nama : Ny. A
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Asr Rindam IV/Diponegoro
Hubungan dengan Pasien : Istri
Status Perkawinan : Kawin

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan utama
 Tn.H mengatakan bahwa dirinya sulit untuk melakukan aktivitas sehari hari
karena merasa sulit untuk menggerakkan ekstremitas pada bagian bawah , Tn.H juga
berkata bahwa sendi sendi nya terasa kaku dan proses pergerakan tubuhnya menjadi
sangat terbatas sehingga membuatnya merasa bahwa kekuatan ototnya menurun dan
membuat fisiknya merasa lemah. Semua hal itu membuat Tn.H merasa takut dan
cemas untuk melakukan banyak pergerakan.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan masuk RS :pasien mengalami penurunan kesadaran dan
mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan
b. Riwayat kesehatan pasien :pasien mengatakan memiliki penyakit
Hipertensi tahun 2017.Pasien lalu ke IGD dr Soedjono dan kemudian
pasien dirawat.
3) Riwayat Kesehatan dulu
a. Pasien mengatakan pernah menjalani rawat inap di ruang bugenvil rs dr
soedjono kurang lebih 3 bulan yang lalu dengan diagnose
hipertensi,pasien belum pernah menjalani tindakan operasi
b. Pasien mengatakan tidak mempunyai elergi makanan minuman maupun
obat.

3. Kesehatan Fungsional
1) Pola Aktivitas
a. Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Tidak perlu dibantu pasien setiap hari bekerja sebagai TNI.Dalam
melakukan kegiatan sehari- hari meliputi mandi, makan, BAB/ BAK dan
berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tidak menggunakan alat
bantu.
2) Keadaan Pernafasan
Klien bernafas menggunakan hidung, pernafasan teratur.
3) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.
b. Selama sakit
Kemampuan diri
Kemampuan oerawatan diri 1 2 3 4
 Makan/minum ü
Mandi ü
Toileting ü
Berpakaian ü
Mobilitas di tempat tidur ü
Berpindah ü
Ambulasi/ROM ü
2) Kebutuhan Istirahat Tidur
a. Sebelum Sakit
Sebelum sakit kebutuhan istirahat tidur klien tercukupi, klien biasanya dalam
sehari 6-8 jam.
b. Selama sakit
Selama sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan dalam pola tidurnya di
rumah sakit. Selama di Rumah Sakit pasien lebih banyak waktunya untuk
istirahat.
a) Aspek Psiko-sosial-spritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Semenjak mengalami Hipertensi pasien dan istri mulai
mengurangi makanan yang mengandung garam serta pasien
belum mengerti tentang perawatan penderita stroke.
2) Pola hubungan
Pasien menikah satu kali, dan tinggal bersama istri.
b) Aspek Lingkungan Fisik
Rumah pasien berada di perkotaan.

4. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
2. Status Gizi :
TB : 168 cm
BB : 70 kg
IMT : 24,80 kg/m2
3. Tanda Vital
TD : 200/100 mmHg
Suhu : 36,8 oC
 Nadi : 60 x/menit
RR : 24 x/menit
4. Skala Nyeri
Pasien mengatakan skala nyeri 1

b) Pemeriksaan secara sistematik (cephalon-caudal)

1. Kulit
Kulit lembab bewarna putih, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut
merata. Tugor kulit baik.
2. Kepala
 Rambut : Rambut pendek, rambut hitam terdapat uban, dan
berambut tebal, rambut tertata rapi.
 Mata : Konjugtiva tidak anemis,diatasi pupil
 Normal : Reflek pupil baik, sklera baik
 Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi
 Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan
cairan
 Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat
berwarna putih kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau
mulut
3. Leher
Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)
4. Tengkuk
Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.
5. Thorax
 Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan
rambut, warna kulit merata, ekspansi dada simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa
 Perkusi : Suara sonor
 Auskultasi : vesikuler
6. Kardivaskuler
 Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran
rambut merata
 Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2
cm dari midklavikularis kiri.
 Perkusi : Suara redup
 Auskultasi : Suara S1 dan S2
7. Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, terdapat jerawat di
punggung sebelah atas, kulit berwarna sawomatang.
8. Abdomen
 Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit
merata, tidak terdapat bekas luka
 Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar
jelas
 Perkusi :Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
 Palpasi : Tidakada nyeri tekan,, tidak terdapat edema,
tidak terdapat massa dan benjolan yang abnormal
9. Panggul
Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata kecoklatan, tidak
terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata
10. Anus dan rectum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
11. Genetalia
Genetalia pasien normal, tidak ada luka
12. Ekstremitas
 Atas : Tangankanan mengalami kelemahan dan tangan kiri
bisa digerakkan secara leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5.
Tangan kiri terpasang infus Asering 20 tpm. Kuku pada jari
tangan terlihat bersih
 Bawah : kaki kanan mengalami kelemahan Dan kiri tidak
 terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat
edema,kekuatan otot kanan 2 dan kiri 5. Kuku pada jari kaki
terlihat bersih

A. Analisis Data

Analisis Data Etiologi Masalah

DS: Hipertensi stroke Ketidakefektifan
- Pasien mengeluh tensi selalu tinggi dan non hemoragik perfusi jaringan
mempunyai riwayat darah tinggi. perifer
- Pasien mengatakan kepala terasa pusing
- Pasien mengatakan bicara pelo sebelum
masuk RS
DO:
- Ku : Cukup
- GCS :composmentris
- Pasien tampak lemah
- TD= 200/100
- Suhu= 36,8o C
- RR = 20X/menit

DS: Kelemahan pada Gangguan

- Pasien mengatakan tangan dan kaki anggota gerak mobilitas fisik
kanan mengalami kelemah
- Pasien mengatakan kebutuhannya di Herniparase

bantu oleh keluarga

DO: Gangguan
mobilitas fisik
- Ku : Cukup
- TD= 200/100
- Suhu= 36,8o C
- RR = 20X/menit
- Segala aktifitas pasien dibantu seperti
 makan minum mobilisasi berpakaian dll
- Pasien terdapat gangguan pada anggota
badan sebelah kanan hanya bisa
melakukan fleksi ekstensi sedangkan
kaki kanan hanya abduksi dan adduksi
pada pergelangan
kaki
DS: - Pertahan primer Risiko Infeksi
DO: tidak adekuat
- Ku : Cukup
- TD= 200/100
- Suhu= 36,8o C
- RR = 20X/menit
- Terpasang infus Asering di tangan
kiri, tidak ada oedem
- Terpasang kateter

B. Diagonosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi ditandai dengan
tekanan darah pasien meningkat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan dengan
kekuatan otot menurun
3. Resiko infeksi dibuktikan dengan penyakit kronis

C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi
perfusi jaringan asuhan keperawatan
perifer berhubungan selama 3 x 24 jam Observasi :
 dengan hipertensi diaharapkan perfusi a. periksa sirkulasi perifer
dibuktikan dengan perifer meningkat b. identifikasi faktor resiko
tekanan darah Dengan kriteria hasil gangguan sirkulasi
meningkat a. akral membaik c. monitor panas, kemerahan,
b. tekanan darah nyeri atau bengkak pada
membaik ekstremitas
c. nekrosis menurun
Terapeutik
a. hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
b. hindari pengukuran tekanan
dara pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
c. lakuka pencegahan infeksi

Edukasi
a. anjurkan menggunakn obat
penurun darah, jika perlu
b. anjurkan meminum obat
pengontrol tekanan darah secara
teratur
2 Gangguan mobilitas Setelah diberikan Dukungan Mobilisasi
fisik berhubungan tindakan keperawatan
dengan penurunan 3x24 jam diharapkan Observasi
kekuatan otot mobilitas fisik a. identifikasi toleransi fisik
dibuktikan dengan meningkat melakukan pergerakan
kekuatan otot Dengan kriteria hasil b. monitor frekuensi jantung
menurun a. pergerakan dan tekana darah sebelum
ekstremitas meningkat memulai mobilisasi
b. kekuatan oto c. monitor kondisi umum
meningkat selama melakukan mobilisasi
c. kelemahan fisik
menurun
 Terapeutik
a. fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
b. fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
c. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
a. jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
b. anjurkan melakukan
mobilisasi dini
c. ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan

3 Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

dibuktikan dengan asuhan keperawatan
penyakit kronis selama 3x 24 jam Observasi
tingkat infeksi a. monitor tanda dan gejala
diahrapkan menurun infeksi lokal dan iskemik
dengan kriteria hasil
a. kebersihan tangan terapeutik
meningkat a. batasi jumlah pengunjung

b. kebersihan badan b. cuci tangan seblum kontak

meningkat dengan pasien

c. nafsu makan
membaik edukasi
a. jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 D. Implementasi

Hari/ Implementasi Evaluasi

tanggal
Rabu, 25 • Identifikasi penyebab S:
Mei 2022 perubahan sensasi - Pasien mengatakan pusing
• Identifikasi penggunaan alat badan terasa lemas
pengikat, prostesis, sepatu, O:
dan pakaian - Pasien terlihat lemas
• Monitor adanya - TD = mmHg
tromboflebitis dan - Nadi = x/menit
tromboemboli vena - Suhu = ℃
- RR = x/menit
A:
- Ketidakefektifan perfusi
jaringan parifer belum
teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi

• Monitor tingkat kesadaran

(mis, menggunakan skala S:
koma glasgow) - Pasien mengatakan tangan
• Monitor status pernapasan: kanan mengalami
analisa gas darah, oksimetri kelemahan
nadi, kedalaman napas, pola - Pasien mengatakan
napas, dan usaha napas kebutuhannya dibantu oleh
• Monitor kekuatan pegangan keluarga
• Monitor adanya tremor O:
• Monitor respon terhadap - Kebutuhan ADL dibantu
pengobatan oleh kelurga dan perawat
- TD = mmHg
- Nadi = x/menit
- Suhu = ℃
- RR = x/menit
- Kekuatan otot
(tabel)
A:
- Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
• Mengobservasi tanda-tanda
vital
• Mengobservasi tanda-tanda
S:
infeksi
 - Pasien mengatakan pada
luka tidal gatal atau panas
O:
- TD =
- Nadi =
- Suhu =
- RR =
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor, dolor,
fungsiolaesa)
A:
- Resiko infeksi teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
Kamis, 26 • Monitor adanya S:
Mei 2022 tromboflebitis dan - Pasien mengatakan badan
tromboemboli vena masih terasa lemas
• Menganjurkan pasien untuk O:
banyak istirahat - Pasien terlihat lemas
- TD =
- Nadi =
- Suhu =
- RR =
A:
- Ketidakefektifan perfusi
jaringan parifer teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi

• Monitor kekuatan pegangan

• Monitor respon terhadap S:
pengobatan - Pasien mengatakan tangan
• Menganjurkan pasien untuk kanan masih lemah
belajar sering - Pasien mengatakan
menggerakkan tangan kebutuhannya masih dibantu oleh
sesuai yang telah diajarkan keluarga
O:
- Kebutuhan ADL masih
dibantu oleh kelurga
- TD = mmHg
- Nadi = x/menit
- Suhu = ℃
- RR = x/menit
- Kekuatan otot
(tabel)
A:
 - Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
• Mengobservasi tanda-tanda P:
vital - Lanjutkan intervensi
• Mengobservasi tanda-tanda
infeksi
S:
- Pasien mengatakan pada
luka tidak gatal atau panas
O:
- TD =
- Nadi =
- Suhu =
- RR =
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor, dolor,
fungsilaesa)
A:
- Resiko infeksi teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
Jumat, 27 • Monitor adanya S:
mei 2022 tromboflebitis dan tromboemboli - Pasien mengatakan badan
vena terasa lebih bugar
• Menganjurkan pasien untuk O:
banyak istirahat - Pasien terlihat bugar
- TD =
- Nadi =
- Suhu =
- RR =
A:
- Ketidakefektifan perfusi
jaringan parifer teratasi
P:
- Hentikan intervensi

• Monitor kekuatan pegangan

• Monitor respon terhadap S:
pengobatan - Pasien mengatakan
• Menganjurkan pasien untuk kebutuhan ADL bisa dilakukan
belajar sering menggerakkan sendiri
tangan sesuai yang telah diajarkan - Pasien mengatakan tangan
kanan sudah bisa digerakkan
O:
- Kebutuhan ADL dilakukan
sendiri
- TD =
- Nadi =
 - Suhu =
- RR =
- Kekuatan otot =
(tabel)
A:
- Hambatan mobilitas fisik
teratasi
P:
- Hentikan intervensi

• Mengobservasi tanda-tanda
vital
• Mengobservasi tanda-tanda S:
infeksi - Pasien mengatakan pada
luka tidak gatal atau panas
O:
- TD =
- Nadi =
- Suhu =
- RR =
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor, dolor,
fungsilaesa)
A:
- Resiko infeksi teratasi
P:
- Hentikan intervensi