ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama : Ny. S
2) Usia/tanggal lahir : 69 tahun/ 01 Januari 1950
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Alamat : Kadilangu, Sumberadi, Mlati, Sleman, DI
Yogyakarta
5) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6) Status perkawinan : Kawin
7) Agama : Kristen
8) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9) Dx Medis : Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan ulkus pedis
dextra
10) RM : 0180XXXX
11) Ruang Rawat : Bangsal Dahlia 1
12) Tanggal masuk : 21 Desember 2019
13) Tanggal pengkajian : 24 Desember
b. Penanggung jawab
1) Nama : Tn. R
2) Usia : 45 tahun/ 18 Agustus 1973
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Hubungan dengan pasien : Anak
6) Alamat : Kadilangu, Sumberadi, Mlati, Sleman, DI
Yogyakarta
II. KELUHAN UTAMA
1. Alasan utama dibawa ke RS
 Pasien mengatakan kaki kanan semakin bengkak, nyeri, kemerahan di
pergelangan kaki dan ada benjolan di mata kaki. Pasien juga mengatakan demam
selama 5 hari naik turun.
2. Keluhan saat ini
Pasien mengatakan ia merasa nyeri pada kaki kanannya. Pasien juga
mengatakan karena penyakitnya tersebut ia merasa kesulitan untuk duduk di
tempat tidur. Pasien mengatakan luka di kakinya kadang merembes.
Tampak ekstermitas dan kaki sebelah kanan kemerahan dan bengkak. Pasien
mengatakan mandi BAB dan BAK biasanya dibantu di tempat tidur. Keluarga
pasien mengatakan bahwa pasien terkadang masih sering mengigau dengan
memanggil-manggil nama anaknya yang sudah 4 tahun belum pulang.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kaki kanan bengkak
dan kemerahan serta nyeri. Pasien merupakan pasien rutin poli kaki. Sejak
agustus 2019 pasien merasakan pergelangan kaki semakin bengkak, perlahan-
lahan kemerahan. 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam
naik turun dan nafsu makan berkurang, ada nyeri ulu hati. Pasien adalah penderita
ulkus DM.
Pasien adalah penderita DM sejak 15 tahun yang lalu . Gula darah tertinggi
400an mg/dL, gula darah rerata 150an mg/dL. Terapi rutin humalog mix 12-12-
12. Pasien mengatakan dietnya sudah teratur berupa nasi, lauk dan sayur. Pasien
rutin kontrol di poli kaki.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mempunyai riwayat asam urat dengan hasil cek terakhir 7,1 mg/dL. Pasien
mempunyai riwayat amputasi jari 2-4 kaki kiri. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit hipertensi, jantung maupun stroke. Pasien pernah melakukan operasi
katarak.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita DM, penyakit
jantung, stroke, TBC, maupun kanker.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien seorang ibu beranak 4, pasien tinggal dengan suami dan anak ke 4
pasien. Pasien dahulu bekerja berjualan makanan di pasar. Aktivitas sehari-hari hanya
duduk dan mengobrol. Pasien mengatakan dapat berhubungan baik dengan keluarga
tetangga dan lingkungan sosialnya. Pasien mengatakan termasuk orang yang mudah
berbaur dan beradaptasi dengan lingkungan. Pasien sangat bersyukur memiliki
keluarga dan tetangga yang sangat baik dan peduli dengannya. Selama perawatan di
Rumah Sakit, pasien selalu menaati semua peraturan rumah sakit baik mengenai
tindakan medis maupun tata tertib rumah sakit. Hubungan pasien dengan tim
kesehatan (dokter, perawat mahasiswa praktik, petugas gizi, dan cleaning service)
tidak terdapat hambatan pasien selalu menerima dan mengikuti anjuran yang telah di
tetapkan. Pasien tinggal di daerah dataran rendah, pasien mengatakan lingkungan
rumahnya lembab, memiliki jendela dan ventilasi yang cukup, penerangan yang
cukup, disekitar rumah pasien tidak terdapat limbah ataupun polusi lainnya. Pasien
mengatakan penyakit merupakan cobaan dari Allah SWT dan pasien mengatakan
ingin segera sembuh dan tidak ingin dirawat lagi di Rumah Sakit.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan pasien dalam beribadah
Pasien mengatakan sebelum sakit bisa ke gereja untuk melaksanakan ibadah,
namun setelah sakit pasien diantar untuk melaksanakan ibadah.
b. Dukungan dalam keluarga
Pasien mengatakan keluarga sangat mendukung kegiatan spiritual yang dilakukan
dengan selalu mengingatkan pasien untuk beribadah.
c. Aktifitas ibadah keagamaan yang lain
Pasien mengatakan dia sering mengikuti ceramah dalam agamanya.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum pasien
1) Tanda-tanda distress
Pasien tampak gelisah dan cemas
2) Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan pasien sesuai dengan usia
3) Ekspresi wajah, bicara, mood
Saat dilakukan pengkajian pasien menunjukan ekspresi wajah yang cemas dan
takut setiap dilakukan perawatan luka pada kaki pasien, pasien kooperatif dan
antusias.
4) Berpakaian dan kebersihan umum
Cara berpakaian pasien baik, saat dilakukan pengkajian pasien menggunakan
pakaian Rumah sakit, kebersihan pasien juga baik kuku tidak panjang, tidak
bau badan, tidak bau mulut, rambut bersih.
Tinggi badan: 150 cm BB: 69 kg
5) Cara berjalan: pasien mengalami kesulitan untuk bangun maupun
berjalan karena pasien mengalami ulkus di kaki sebelah kanan.
b. Tanda-tanda vital
24 Desember 2019
Tekanan darah : 120/68 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,7oC
25 Desember 2019
Tekanan darah : 120/67 mmHg
Nadi : 78x/menit
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 36,7oC
26 Desember 2019
Tekanan darah : 120/68 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,7oC
c. Sistem pernafasan
1) Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak
ada pembengkaan, tidak ada sekret.
2) Leher
Leher pasien tampak normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid/ tumor, tidak
nyeri saat menelan.
3) Dada
1. Inspeksi: bentuk dada normal tidak ada pigeon chest, simetris antara
dada kanan dan dada kiri, tidak ada edema, warna kulit sama dengan warna
kulit
2. Auskultrasi: bunyi nafas vesikuler terdengar disemua lapang paru
normal, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada eksrusi diafragma
3. Palpasi: Tidak ada massa dibagian dada
4. Perkusi: Sonor
d. Sistem kardiovaskuler
1) Konjungtiva, bibir
Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat dan tidak kering
2) Arteri karotis
Nadi pada arteri karotis teraba 85x/menit teraba cepat dan kuat
3) Tekanan vena jugularis : Normal <8cm H20
4) Suara jantung : bunyi jantung normal/redup
5) Capillary retiling time : normal, <2 detik
e. Sistem pencernaan
1) Inspeksi : bibir sedikit kering tidak pecah-pecah, mulut terlihat kering dan
tidak ada stomatitis, gigi bersih dan utuh, kemampuan menelan pasien baik,
tampak abdomen normal dan simetris, tidak terdapat luka lesi atau
pembengkakan.
2) Auskultasi: terdengar bunyi bising usus sebanyak 17x/menit
3) Palpasi: pasien mengatakan tidak nyeri tekan pada abdomennya, tidak terdapat
benjolan pada abdomennya.
 4) Perkusi : suara abdomen normal pada hati dan lambung terdengar pekak
f. Indera
1) Mata
Konjungtiva mata pasien anemis, sklera mata tidak ikteris, bulu mata dan alis
terlihat normal, kelopak mata tidak ada luka, bengkak atau apapun. Mata
terlihat simetris dengan ujung telinga namun terdapat kantung mata pasien.
Pasien pernah dilakukan operasi katarak.
2) Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat massa abnormal, tidak terdapat sekret ataupun
lendir pada hidung pasien. Penciuman pasien juga masih normal serta tidak
ada mimisan, tidak ada polip.
3) Telinga
Kedua telinga simetris, tidak terdapat luka, serta tampak bersih. Pendengaran
pasien baik. pasien mengatakan juga belum pernah melakukan operasi telinga.
4) Lutut
Pasien mengatakan tidak nyeri pada kedua lutunya, reflek patella baik di kaki
sebelah kiri
5) Kaki
Kaki pasien terlihan edema pada kaki sebelah kanan. Pasien mempunyai
riwayat amputasi jari 2-4 kaki kiri. Kaki sebelah kanan pasien mengalami
ulkus pada 3 bagian yaitu jempol kaki, dan tepi kaki, dan mata kaki. Diameter
ulkus pada tepi kaki adalah ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm. Diameter
ulkus pada mata kaki adalah ± 8 cm dengan kedalaman ± 2 cm. Warna ulkus
merah pucat terdapat kultur pus.
6) Bahu
Bahu normal, tinggi bahu kanan dan kiri simetris, tidak ada fraktur dan
kelainan lain.
7) Tangan
Terpasang infuse di tangan kanan, tidak ada luka pada tangannya. Tidak ada
kelainan bentuk tangan.
g. Sistem Saraf
 1) Fungsi cerebral
Orientasi waktu, tempat dan orang masih baik. Pasien masih bisa dengan jelas
menyebutkan waktu, tempat dan orang yang berada di sekitarnya. Daya ingat pasien
baik. Pasien menggunakan bahasa jawa dan Indonesia dalam kesehariannya.
Kesadaran pasien composmentis dengan E= 4 V=5 M= 6. Pasien bisa berbicara
dengan jelas.
2) Fungsi cranial
Fungsi cranial pasien baik, tidak ada gangguan pada fungsi kranialnya
3) Fungsi motorik
Fungsi motorik pasien normal. Pada ekstermitas kanan bawah kekuatan otot skor 2
artinya, pasien hanya mampu mengangkat tapi tidak mampu menerima tekanan, hal
ini dikarenakan ulkus dan edema pada kaki kanan pasien.
4) Fungsi sensorik
Fungsi sensorik pasien baik, pasien masih dapat merasakan rangsangan nyeri,
merasakan getaran, panas, atau dingin. Namun pada bagian ulkus pasien mengalami
neuropati.
5) Fungsi cerebellum
Fungsi cerebellum pasien normal. Pasien mampu mengangkat kedua tangannya tapi
ekstermitas yang kanan lemah, pada ekstermitas bawah kiri normal, pada sebelah
kanan kekuatan ototnya menurun.
6) Reflex
Reflex anggota tubuh pasien bagian atas dan bawah kiri masih baik. Pada bagian
kanan tidak bisa.
7) Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk yang di rasakan atau tampak dari pasien
h. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan atau massa, kulit kepala bersih tidak
ada ketombe, rambut berwarna hitam keputihan.
2) Vertebrae
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit di bagian vertebrae
 3) Pelvis
Normal
4) Lutut
Pasien mengatakan tidak nyeri pada kedua lutunya, reflek patella baik pada bagian
kiri.
5) Kaki
Kaki kanan mengalami penurunan kekuatan otot, tampak edema pada kaki sebelah
kanan.
6) Tangan
Terpasang iv line di tangan kiri tidak terdapat penurunan otot pada kedua tangan.

5 5

3 5

i. Sistem Integumen
1) Rambut
Rambut berwarna hitam, bersih, tidak rontok.
2) Kulit
Kulit lembab, pasien mengatakan kulit tidak gatal. Pada kulit kaki sebelah kanan
pasien mengalami ulkus pada 3 bagian yaitu jempol kaki, dan tepi kaki, dan mata
kaki. Diameter ulkus pada tepi kaki adalah ± 4 cm dengan kedalaman ± 0,5 cm.
Diameter ulkus pada mata kaki adalah ± 8 cm dengan kedalaman ± 2 cm. Warna ulkus
merah pucat terdapat kultur pus.
3) Kuku
Kuku bagian tangan dan kaki tidak panjang, bersih. Tedapat luka pada kuku jempol
kaki kanan.
j. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Percepatan pertumbuhan: pasien mengalami pertumbuhan yang normal
3) Gejala kreatinisme atau gigantisme: tidak ada tanda dan gejala kreatinisme dan
 gigantisme
4) Ekskresi urin berlebih: pasien tidak mengalami ekskresi urin berlebih
5) Suhu tubuh yang tidak seimbang: selama dirawat dirumah sakit suhu pasien selalu
normal
6) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: ada karena pasien mengalami diabetes
melitus
k. Sistem perkemihan
1) Tampak oedem di wajah, eksteremitas atas, dan ekstremitas bawah.
2) Keadaan kandung kemih: pada saat pengkajian keadaan kandung kemih pasien
normal, tidak penuh
3) Nocturia, dysuria, kencing batu: pasien tidak mengalami nocturia, dysuria maupun
kencing batu.
4) Penyakit menular seksual: pasien tidak memiliki penyakit menular seksual
5) Balance cairan: belance cairan pasien seimbang antara intake dan output
Total cairan masuk :
Cairan infus/24 jam : 2000 cc
air (untuk minum obat/24 jam) : 350 cc
air minum : 500 cc
dalam makanan dan buah : 100 cc
air metabolisme : 300 cc
obat injeksi : 100 cc

: 3350cc
Total cairan keluar:
Feses : ± 100 cc
muntah : 20 cc
urin : 2000 cc
IWL : 15cc x 69kg/24 = 43,12 cc
: 2163 cc
Balance Cairan : cairan masuk-cairan keluar
: 3350 cc-2163 cc
 : 1187 cc
Maka balance cairan Ny. S dalam 24 jam adalah 1187 cc.
l. Sistem reproduksi
1) Perempuan
a) Payudara: payudara normal, simetris, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, aleora coklat, puting susu menonjol, tidak keluar cairan
b) Labia mayora dan labia minora: tidak terkaji
c) Keadaan hymen: tidak terkaji
d) Haid Pertama: pasien mengatakan haid pertama sekitar usia 14
tahun
e) Siklus haid: siklus haid 30 hari
f) Saat ini pasien sudah tidak haid
m. Sistem Imun
1) Alergi: pasien mengatakan tidak memiliki alergi.
2) Imunisasi: pasien mengatakan imunisasi lengkap.
3) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: tidak ada
4) Riwayat transfusi dan reaksinya: pasien pernah tranfusi dan tidak ada masalah
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1) Nutrisi
- ANTROPOMETRI
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 69 kg
Tidak ada perubahan sebelum atau sesudah dirawat.
IMT : BB
TB
: 65 kg
(1,56m)²
: 65 kg
2,43 m
: 26,74 ( status gizi over weight)
- BIOKIMIA
Berdasarkan uji laboratorium dari sampel darah, kebutuhan nutrisi termasuk zat
besi pasien kurang, karena nilai hemoglobin pasien rendah.
- CLINIS
Dari tanda tanda klinis yang terlihat pada pasien, tidak nampak adanya
kekurangan nutrisi. Klinis dapat dinilai dari rambut yang kuat, mulut yang tidak
ada stomatitisnya dan kulit yang tidak kering.
- DIET
1) Selera makan: Pasien mengatakan selama di RS selera makan menurun.
2) Frekuensi:
a) Pasien mengatakan sebelum masuk RS sehari makan 3x setiap kali
makan habis satu porsi dengan nasi yang dilunakkan, sayur, dan lauk.
b) Pasien mengatakan setelah masuk RS sehari makan 3x setiap kali makan
habis ¼ porsi dengan nasi yang dilunakkan seperti bubur, lauk, dan
sayur.
3) Makanan yang disukai dan makanan pantangan:
a) Pasien mengatakan menyukai semua jenis makanan, pasien mengatakan
tidak boleh makan makanan asin dan manis, karena pasien DM.
b) Pasien mengatakan jika dokter tidak memperbolehkan makan sayur
bayam, daun pepaya, dan toge. Serta jika makan telur yang boleh
dimakan putih telurnya saja.
 4) Cara makan: Cara makan mandiri dengan piring dan sendok
5) Ritual sebelum makan: berdoa
2) Cairan
1) Pasien mengatakan sebelum sakit sehari minum 10 gelas air putih dan tidak
minum yang manis-manis.
2) Setelah sakit pasien mengatakan sehari minum 1-2 gelas air putih dan tidak
minum yang manis-manis. Tetapi terkadang kalau haus banget pasien nekat
minum.
c. Eliminasi (BAB dan BAK)
1) Tempat pembuangan: WC pribadi
2) Frekuensi BAK:
a) Sebelum masuk RS pasien mengatakan BAB 1 hari sekali setiap pagi hari,
tidak pernah konstipasi dan BAKnya 8x sehari dan warna pipisnya jernih.
b) Setelah masuk RS pasien mengatakan BABnya 2x sehari, jika BAB
biasanya pagi, dan BAKnya 3x sehari jika pipis air pipisnya sedikit dan
warna pipisnya kuning pekat.
3) Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk memperlancar
BAB dan BAK.
d. Istirahat Tidur
1) Pasien mengatakan sebelum masuk RS malam hari tidur jam 19.30 WIB
bangun jam 04.00 WIB, jarang tidur siang, dan tidak pernah mengalami
gangguan tidur.
2) Pasien mengatakan selama di RS setiap tidur 2 jam terbangun dan setiap
jam 04.00 WIB pasti terbangun karena ketika dirumah terbiasa bangun jam
04.00 WIB dan pasien mengalami kesulitan tidur.
e. Olahraga
1) Pasien mengatakan sebelum masuk RS ia jarang berolahraga dan lebih senang
menghabiskan waktunya untuk menonton tv.
2) Perasaan setelah olahraga: pasien mengatakan badan lebih segar apabila
berolahraga tapi kadang haus.
3) Setelah masuk RS pasien mengatakan tidak berolahraga.
f. Rokok, Alkohol, dan Obat-obatan
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi rokok, alkohol dan obat-obatan
g. Personal Hygiene
 1) Mandi:
a. Sebelum masuk RS pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari yaitu
setiap pagi dan sore hari secara mandiri.
b. Setelah masuk RS pasien mengatakan mandi 2x sehari dengan dilap-lap
oleh keluarga dan perawat.
2) Keramas:
a. Sebelum masuk RS pasien mengatakan saat dirumah biasanya pasien
keramas satu minggu 2-3 kali.
b. Saat masuk RS pasien mengatakan saat dirumah sakit belum keramas.
3) Gunting kuku
a. Sebelum masuk RS pasien mengatakan menggunting kuku setiap satu
minggu sekali atau setiap kuku terlihat panjang dan kotor.
b. Saat masuk RS kuku pasien tampak panjang dan kotor.
4) Gosok gigi
a. Sebelum dan sesudah masuk RS pasien mengatakan gosok gigi sehari 2
kali, setiap mandi pagi dan mandi sore.
h. Aktifitas/ mobilitas fisik
1) Sebelum masuk RS pasien mengatakan bekerja di lapas hari senin-kamis jam
07.30-14.30, hari jumat jam 07.30-13.30, dan hari sabtu jam 07.30-11.00.
2) Pasien mengatakan sebelum masuk RS ia berjualan di pasar.
3) Setelah masuk RS pasien mengatakan menggunakan alat bantu untuk
beraktifitas namun aktifitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat.
4) Kesulitan pergerakan tubuh: pasien kadang mengalami kesulitan kalau terlalu
capek.
i. Rekreasi
Pasien mengatakan rekreasi dengan keluarga saat anak-anak libur panjang

1) TEST DIAGNOSTIK
Hari: Sabtu
Tanggal : 21 Desember 2019
N JENIS HASIL NILAI SATUAN INTERPRETASI
O PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
1. Leukosit 24,39 4,50 – 103/μL leukositosis
11,50
2. Eritrosit 3,44 4,00-5,40 106/μL Rendah
3. Hemoglobin 10,0 12,0-15,0 g/dL Anemia
FAAL HATI
4. Albumin 2,83 3,97-4,94 g/dL Hipoalbuminemia
FAAL GINJAL
5. Creatinin 2,19 0,50-0,90 Mg/dL Tinggi
ELEKTROLIT
6. Natrium 138 136-145 Mmol/L Normal
7. Kalium 3,66 3,50-5,10 Mmol/L Normal
8. Klorida 103 98-107 Mmol/L Normal
5) TERAPI SAAT INI
Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Amlodipin 1x1 mg 1. Pengobatan hipertensi 1. Penderita yang memiliki riwayat 1. Merasa lelah
(PO) jam dapat digunakan sebagai hipersensitif atau riwayat alergi terhadap 2. Pusing
08.00 terapi tunggal atau kombinasi amlodipine. 3. Mual
dengan obat antihipertensi 2. Penderita yang mengalami syok 4. Pembengkakan tungkai
lain seperti diuretik tiazid, kardiogenik, stenosis aorta, atau angina 5. Jantung berdebar
beta blocker, atau ACE pektoris yang tidak stabil.
inhibitor. 3. Penderita yang tekanan darah rendah yaitu
2. Pengobatan iskemia kurag dari 90/60 mmHg.
miokardia termasuk 4. Penderita yang sedang hamil dan menyusui.
pengobatan angina pektoris
dan atau vasokonstriksi
pembuluh darah koroner.
3. Pengobatan penyakit arteri
koroner.
1x16 mg Menurunkan tekanan darah 1. Harap berhati-hati bagi penderita 1. Bengkak pada kedua
Candesatran (PO) jam (Penghambat reseptor angiotensin angioedema, hiponatremia, gangguan hati, tungkai
20.00 II) kalsium tinggi dalam darah, penyakit kelenjar 2. Pusing
paratiroid, serta gangguan katup jantung dan 3. Peningkatan lemak
pembuluh darah arteri. trigliserida dalam darah
2. Candesartan berpotensi 4. Hiperurisemia
 menyebabkan hipotensi, jika dikonsumsi (peningkatan asam urat)
bersama dengan diuretik, atau dikonsumsi saat 5. Lemas
pasien menjalani cuci darah atau operasi. 6. Sakit maag
3. Candesartan berpotensi menyebabkan 7. Diare
hiperkalemia, jika dikonsumsi bersama dengan 8. Mual
obat-obatan yang mengandung kalium 9. Nyeri sendi
atau ACE inhibitor. 10. Sakit punggung

Furosemid 1 Obat golongan diuretik yang 1. Harap berhati-hati bagi penderita penyakit 1. Pusing.
ampul/12 digunakan untuk membuang ginjal, gangguan prostat, gangguan hati, 2. Vertigo.
jam (IV) cairan atau garam berlebih di penyakit asam urat, kolesterol tinggi, lupus dan 3. Mual dan muntah.
jam 08.00 dalam tubuh melalui urine dan diabetes. 4. Penglihatan buram.
dan jam meredakan pembengkakan yang 2. Harap waspada bagi yang mengalami 5. Diare.
20.00 disebabkan oleh gagal jantung, dehidrasi, sulit buang air kecil, memiliki 6. Konstipasi.
penyakit hati, penyakit ginjal atau tingkat natrium dan kalium rendah dalam
kondisi terkait. darah, atau gangguan keseimbangan kadar
elektrolit.
3. Hindari penggunaan obat jika Anda
memiliki alergi antibiotik golongan sulfa.
Konsultasikan dengan dokter untuk mengetahui
obat pengganti yang tepat untuk kondisi Anda.
4. Jika Anda disarankan untuk menjalani
 pemeriksaan MRI atau pemindaian yang
melibatkan penyuntikan zat radioaktif ke dalam
pembuluh vena, beri tahu dokter bahwa Anda
sedang menjalani pengobatan dengan
furosemide. Kombinasi furosemide dengan tes-
tes tersebut dapat berbahaya bagi ginjal.
5. Furosemide dapat meningkatkan kadar gula
darah. Pastikan Anda rutin memeriksanya agar
selalu terpantau, khususnya bagi
penderita diabetes.

Asam folat 3x 1gram Obat ini juga digunakan untuk 1. Memastikan bahwa Anda tidak memiliki 1. Demam tinggi
(PO) jam mengatasi berbagai kondisi yang reaksi alergi terhadap obat, karena jika Anda 2. Kulit memerah
08.00, jam disebabkan karena kurangnya memiliki alergi terhadap asam folat, maka 3. Napas menjadi pendek
14.00, dan asupan folat, seperti masalah hati, Anda sebaiknya tidak mengonsumsi obat ini. 4. Ruam kulit
jam 24.00 kecanduan alkohol, peradangan 2. Memastikan bahwa Anda tidak memiliki 5. Gatal-gatal pada kulit
pada dinding saluran pencernaan, masalah kesehatan serius lain. Jika Anda 6. Dada sesak
serta dialisis ginjal. memiliki penyakit lain, dokter Anda mungkin 7. Kesulitan bernapas
harus mengubah dosis penggunaan hingga 8. Mengi
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
Bahkan, untuk kasus tertentu, dokter Anda
mungkin harus melakukan tes kesehatan untuk
 memastikan bahwa penggunaan asam folat
aman untuk Anda.
3. Beri tahu dokter jika Anda memiliki
masalah ginjal, atau sedang menjalani dialisis
ginjal
4. Beri tahu dokter jika Anda
memiliki anemia hemolitik, yaitu kondisi saat
sel darah merah hancur lebih cepat
dibandingkan pembentukannya.
5. Beri tahu dokter jika Anda memiliki anemia
pernisiosa, yaitu kondisi saat tubuh tidak dapat
memproduksi sel darah merah yang cukup
akibat tubuh kekurangan vitamin B12.
6. Beri tahu dokter jika Anda memiliki anemia
namun belum didiagnosa oleh dokter dan
belum dikonfirmasi oleh tes laboratorium
7. Beri tahu dokter jika Anda memiliki infeksi
8. Beri tahu dokter jika Anda adalah seorang
pecandu alkohol

CaCo3 3x1 (PO) Kalsium karbonat adalah obat 1. Kalsium dapat membuat tubuh Anda lebih 1. Mual atau muntah
jam 16.00, maag untuk mengobati gejala sulit untuk menyerap obat-obatan tertentu. 2. Sembelit
 jam 24.00, yang disebabkan oleh terlalu Beritahu dokter Anda tentang semua obat- 3. Nafsu makan menurun
dan jam banyak asam lambung di perut, obatan yang Anda gunakan, dan mulai gunakan 4. Mulut kering dan haus
08.00 seperti mulas, sakit perut, atau atau berhenti gunakan selama perawatan Anda meningkat dan
gangguan pencernaan. Kalsium dengan Kalsium Karbonat. 5. Kencing lebih dari
karbonat adalah obat jenis 2. Jangan gunakan obat ini tanpa saran dokter biasanya
antasida yang bekerja dengan jika Anda sedang hamil atau menyusui.
menurunkan jumlah asam dalam Kebutuhan dosis mungkin berbeda selama
perut. kehamilan atau saat Anda menyusui.
Novorapid Setelah Terapi DM/Diabetes Melitus Hipoglikemia Penyakit atau obat yang dapat
makan 8- memperlambat absorpsi
8-8 (unit) makanan dan atau meningkatkan
kebutuhan insulin. Pengurangan
jadwal makan, aktivitas fisik
yang berat. Preparat yang
mengandung metacresol yang
dapat menyebabkan reaksi
alergi.

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Nekrosis kerusakan Kerusakan integritas kulit (00046)
- Pasien mengatakan luka di kakinya kadang merembes. jaringan (ulkus DM)
- Pasien mengatakan kulitnya kadang terasa gatal
Do :
- Tampak ekstermitas dan kaki sebelah kanan kemerahan dan
bengkak
- Kulit pasien terlihat kering
- Terdapat jaringan nekrotik warna putih
- Pasien mengalami neuropati
- Kaki sebelah kanan pasien mengalami ulkus pada 3 bagian yaitu
jempol kaki, dan tepi kaki, dan mata kaki.
- Warna ulkus merah pucat terdapat kultur pus.
- Terlihat tendon pada daerah sekitar luka
- Diameter ulkus pada tepi kaki adalah ± 4 cm dengan kedalaman ±
0,5 cm.
- Diameter ulkus pada mata kaki adalah ± 8 cm dengan kedalaman
± 2 cm.
2 Ds : Penurunan kekuatan otot Hambatan mobilitas fisik (00085)
- Pasien mengeluh kekamar mandi harus dibantu karena kakinya
bengkak
- Pasien mengatakan karena penyakitnya tersebut ia merasa
kesulitan untuk duduk di tempat tidur.
 Do :
- Rentang gerak pasien terbatas, ditandai dengan ekstermitas bawah
kanan skor 3

5 5

3 5

- Pasien terlihat kesulitan saat akan

duduk atau memposisikan tubuhnya
3. DS: Gangguan Defisit Perawatan Diri: Mandi
- Setelah masuk RS pasien mengatakan mandi 2x sehari cuma muskuloskeletal (00108)
dilap-lap saja dibantu keluarga dan perawat.
- Saat masuk RS pasien mengatakan saat dirumah sakit belum
keramas.
DO:
- Saat masuk RS kuku pasien tampak panjang dan kotor.
4. Ds : Gangguan Defisit perawatan diri : berpakaian
- Pasien mengatakan memakai baju selama di RS dibantu muskuloskeletal (00109)
Do :
- Anggota gerak ekstermitas kanan pasien mengalami kelemahan

5 5
5. Ds : Gangguan Defisit perawatan diri : Eliminasi
3 -5 Pasien mengatakan BAB dan BAK selama sakit ditempat tidur muskuloskeletal (00110)
 Do :
- BAB dan BAK pasien dibantu oleh keluarga maupun perawat
- Pasien memakai pampers dewasa
- Tidak terpasang DC
6. Ds : Perilaku kurang gerak Berat badan berlebih (00233)
- Pasien mengatakan makannya kadang tidak habis namun tetap
gemuk
- Pasien mengatakan selama sakit ia jarang beraktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur
Do :
- Status gizi pasien over weight
- IMT 26,74 (normal (17-23)

Diagnosa keperawatan prioritas :

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan nekrosis kerusakan jaringan (ulkus DM).
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.
4. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.
5. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal.
6. Berat badan berlebih berhubungan dengan perilaku kurang gerak.
 C. INTERVENSI

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1 Hari tanggal : Selasa 24 Setelah dilakukan tindakan Hari tanggal : Selasa 24 Desember
Desember 2019 keperawatan selama 3x7 jam 2019 a. Untuk mengetahui tanda-tanda
Pukul : 08.30 WIB diharapkan pasien dapat Pukul : 08.30 WIB neuropati pada daerah luka dan
Kerusakan integritas kulit mencapai penyembuhan luka : Perawatan luka : tidak sembuh sekitarnya.
berhubungan dengan sekunder (1103) dengan kriteria (3664) b. Untuk mengekfektifkan proses
nekrosis kerusakan hasil : a. Berikan kontrol nyeri yang perawatan luka
jaringan (ulkus DM). a. Granulasi (skala 2 ke 4) memadai (misalnya relaksasi, c. Pengkajian yang tepat terhadap
b. Pembentukan bekas luka distraksi, terapi analgetik harus luka dan proses penyembuhan
(skala 2 ke 4) diberikan sebelum dan sesudah akan membantu dalam
c. Ukuran luka berkurang (skala membalut luka). menentukan tindakan
2 ke 4) b. Setuju untuk mengambil waktu selanjutnya
d. Nekrosis (skala 2 ke 4) istirahat saat melakukan d. Untuk mencegah adanya
e. Lubang pada luka (skala 1 ke prosedur pada ulkus. komplikasi maupun infeksi
4) c. Rendam bantalan balutan pada luka
dalam larutan saline sebelum e. Untuk mencegah pendarahan
mengangkat balutan yang banyak di lokasi luka
d. Gambarkan karakteristik f. Untuk mengurangi nekrosis
ulkus, catat ukuran, lokasi, pada luka
cairan yg keluar, warna , g. Untuk meningkatkan granulasi
pedarahan, nyeri, bau, dan pada luka
edema.
e. Catat tandadan gejala infeksi
pada luka
f. Irigasi ulkus dengan air atau
larutan saline, hindari tekanan
 yang berlebihan
g. Hindari menyeka ketika
membersihkan
h. Hindari penggunaan antiseptik
i. Bersihkan ulkus, dimulai
dengan area terbersih dan
bergerak menuju area yang
kotor
j. Oleskan obat topikal
k. Gunakan balutan karnbon aktif
l. Gunakan balutan berdaya
serap tinggi
m. Lakukan tekanan manual pada
tempat pendarahan atau area
yang potensial untuk
terjadinya pendarahan
2 Hari tanggal : Selasa 24 Setelah dilakukan tindakan Hari tanggal : Selasa 24 Desember a. Sebagai salah satu upaya
Desember 2019 selama 3 x 7 jam diharapkan 2019 memberikan informasi supaya
Pukul : 11.30 WIB masalah hambatan mobilitas Pukul : 11.30 WIB pasien dan keluarga mau
Hambatan mobilitas fisik fisik berkurang dengan kriteria Terapi latihan: Mobilitas sendi melakukan apa yang sudah
berhubungan dengan hasil: (0224) : diajarkan
penurunan kekuatan otot Pergerakan sendi (0206) a. Jelaskan pada pasien atau b. Untuk mencegah kelelahan
 a. Pergerakan kaki kanan keluarga manfaat dan tujuan pada pasien
dalam batas yang melakukan latihan sendi. c. Untuk menegahrasa tidak
diharapkan dari skala 2 ke 3 b. Tentukan batasan pergerakan nyaman yang muncul saat
b. Pergelangan tangan kanan sendi dan efeknya terhadap latihan
batas yang diharapkan dari fungsi sendi d. Untuk memaksimalkan latihan
skala 3 ke 4 c. Observasi dan monitor lokasi e. Untyuk mencegah trauma saat
dan kecenderungan adanya latihan berikutnya
nyeri, dan ketidaknyamanan f. Untuk mempercepat
selama pergerakan atau pemulihan atau menambah
aktivitas. kekuatan otot pada pasien dan
d. Edukasi pasien dan keluarga mencegah atropi
untuk menggunakan baju yang g. Sebagai salah satu dukungan
tidak menghambat pergerakan dari pasien, untuk supaya
pasien. mamebantu pasien saat
e. Lindungi pasien dari trauma dirumah
selama latihan.
f. Lakukan latihan ROM pasif
dengan bantuan sesuai
indikasi.
g. Berkolabori dengan keluarga
saat melakukan terapi
3 Hari tanggal : Selasa 24 Perawatan Diri: Mandi (0301) Hari tanggal : Selasa 24 Desember 1. Untuk mengetahui
Desember 2019 Setelah dilakukan tindakan 2019 kemampuan pasien saat
Pukul : 16.00 WIB keperawatan selama 3x7 jam Pukul : 16.00 WIB mandi, dan memastikan harus
Defisit perawatan diri diharapkan Perawatan Diri: Mandi Bantuan Perawatan Diri: dibantu total atau partial
pasien meningkat dengan kriteria Mandi/Kebersihan (1801)
mandi. 2. Untuk mengetahui perlunya
hasil: 1. Tentukan jumlah dan tipe terkait dilakukan nail clear atau tidak
1. Mencuci wajah (Skala 4 ke 5) dengan bantuan yang diperlukan.
3. Untuk mandi dan kebutuhan
2. Mencuci badan bagian atas 2. Monitor kebersihan kuku, sesuai
pribadi lainnya
(Skala 3 ke 5) dengan kemampuan merawat diri
3. Mencuci badan bagian bawah
4. Untuk memberikan
pasien.
(Skala 3 ke 4) kenyamanan pasien dan
3. Sediakan barang pribadi yang
4. Mengeringkan badan (skala 4 diinginkan (misalnya, deodoran,
menjaga privasi saat dibantu
ke 5) sikat gigi, sabun mandi, sampo, dan mandio
5. Membersihkan area perinium lotion). 5. Membantu pasien untuk
(skala 2 ke 4) 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik mandi sekaligus mengedukasi
Keterangan dengan memastikan kehangatan, untuk ikut berpartisipasi
Skala 2: Banyak terganggu suasana rileks, privasi, dan 6. Untuk memandirikan pasien
Skala 3: Cukup terganggu pengalaman pribadi.
Skala 4: Sedikit terganggu 5. Fasilitasi pasien untuk menggosok
Skala 5: Tidak terganggu gigi dengan tepat.
6. Fasilitasi pasien untuk mandi
sendiri, dengan tepat.
7. Berikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri
 secara mandiri.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Implementasi Evaluasi
1. Kerusakan integritas Selasa, 24 Desember 2019 Selasa, 24 Desember 2019
kulit berhubungan Jam 08.30 Pukul : 09.30 WIB
dengan nekrosis a. Memberikan kontrol nyeri yang S:
kerusakan jaringan memadai (misalnya relaksasi, - Pasien mengatakan lukanya sudah tidak merembes karena
(ulkus DM). distraksi, terapi analgetik harus sudah dibersihkan dan diganti balutan.
diberikan sebelum dan sesudah O:
 membalut luka). - Tampak ekstermitas dan kaki sebelah kanan kemerahan dan
b. Menyuruh pasien untuk setuju bengkak
mengambil waktu istirahat saat - Kulit pasien terlihat kering
melakukan prosedur pada ulkus. - Jaringan nekrotik pada luka sedikit
Jam 08.45 - Pasien mengalami neuropati
c. Merendam bantalan balutan dalam - Warna ulkus merah pucat, kultur pus sedikit.
larutan saline sebelum mengangkat - Terlihat tendon pada daerah sekitar luka
balutan - Diameter ulkus pada tepi kaki adalah ± 4 cm dengan
d. Menggambarkan karakteristik kedalaman ± 0,5 cm.
ulkus, catat ukuran, lokasi, cairan - Diameter ulkus pada mata kaki adalah ± 8 cm dengan
yg keluar, warna , pedarahan, kedalaman ± 2 cm.
nyeri, bau, dan edema. - Tanda-tanda vital :
e. Mencatat tanda dan gejala infeksi  Tekanan darah: 120/68 mmHg
pada luka  Nadi : 85x/menit
f. Mengirigasi ulkus dengan air atau  Respirasi : 22x/menit
larutan saline, hindari tekanan yang  Suhu : 36,7oC
berlebihan
 GDS : 156 mg/dL
g. Menghindari menyeka ketika
A:
membersihkan
Masalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan nekrosis
h. Menghindari penggunaan
kerusakan jaringan (ulkus DM) belum teratasi.
antiseptik
P:
i. Membersihkan ulkus, dimulai
 dengan area terbersih dan bergerak
menuju area yang kotor
j. Mengoleskan obat topikal
k. Menggunakan balutan karnbon
aktif
l. Menggunakan balutan berdaya
serap tinggi
m. Melakukan tekanan manual pada
tempat pendarahan atau area yang
potensial untuk terjadinya
pendarahan.
2 Hambatan mobilitas fisik Selasa, 24 Desember 2019
berhubungan dengan Jam 11.30 WIB
penurunan kekuatan otot. a. Mengkaji lokasi dan kecenderungan S :
adanya nyeri, dan ketidaknyamanan
selama pergerakan atau aktivitas.
b. Menilai skala kekuatan otot pasien.
Jam 12.10
a. Menjelaskan pada pasien dan keluarga O :
manfaat dan tujuan melakukan latihan
sendi.
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka secara rutin
2. Demontrasikan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur
untuk merawat ulkus
3. Demontrasikan kepada pasien dan keluarga metode untuk
melindungi luka dari pukulan,tekanan gesekan
4. Melakukan diet pada diabetes mellitus
5. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain
Yogyakarta, 24 Desember 2019
Perawat
Selasa, 24 Desember 2019
Jam 13.00
- Pasien mengatakan kaki kanannya dapat digerakkan namun
terbatas.
- Pasien dan keluarga mengatakan sudah memahami tujuan
dan manfaat dari latihan ROM.
- Pasien mengenakan baju RS.
- Pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali mengenai
b. Menjelaskan kepada pasien dan manfaat latihan sendi.
keluarga untuk menggunakan baju yang - Nilai skala kekuatan otot pasien
tidak menghambat pergerakan pasien. 5 5
3 5
Keterangan:
Skala 3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa.
Skala 5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien atau keluarga cara melakukan ROM pasif,
dengan bantuan atau ROM aktif secara rutin
2. Kaji lokasi dan kecenderungan adanya nyeri, dan
ketidaknyamanan selama pergerakan atau aktivitas.
3. Kaji skala kekuatan otot pasien.

Yogyakarta, 24 Desember 2019

 Perawat
3. Defisit perawatan diri: Selasa, 24 Desember 2019 Selasa, 24 Desember 2019
mandi berhubungan dengan Jam 15.30 Jam 16.25
gangguan muskuloskeletal. a. Menyiapkan air hangat, sabun, dan waslap S:
untuk memandikan pasien. - Pasien mengatakan setelah mandi rasanya badan menjadi lebih
Jam 15.40 bersih dan segar.
a. Mencuci/mengelap wajah dan leher - Pasien mengatakan setelah punggungnya diberi minyak kayu
pasien. putih jadi hangat dan nyaman.
b. Mencuci/mengelap badan pasien bagian - Pasien mengatakan setelah daerah kemaluannya dibersihkan
atas (tangan, dada, perut, dan punggung). menjadi lebih nyaman.
c. Mengolesi punggung pasien dengan O:
minyak kayu putih. - Sebelum dimandikan kulit pasien tampak kotor tampak
d. Mencuci/mengelap tubuh pasien bagian berminyak.
bawah (tangan, paha, dan selangkangan).
- Setelah dimandikan pasien tampak bersih.
e. Mengeringkan tubuh pasien setiap setelah
- Pasien dapat mengeringkan wajah, leher, tangan, dada, dan perut
dicuci/dilap.
sendiri.
Jam 16.05
- Badan bagian atas (punggung) dikeringkan oleh perawat.
Membersihkan area perinium pasien.
- Badan bagian bawah (kaki, paha, dan selangkangan) dikeringkan
oleh perawat.
- Daerah perineum tampak bersih setelah dibersihkan.
A:
- Masalah Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal teratasi.
 P:
- Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan perawatan nail care.
2. Bantu ADL pasien.
3. Lakukan perawatan perinium.

Yogyakarta, 24 Desember 2019

Perawat

No Dx Implementasi Evaluasi
1. Kerusakan integritas Rabu, 25 Desember 2019 Rabu, 25 Desember 2019
kulit berhubungan Jam 08.00 Pukul : 09.10 WIB
dengan nekrosis n. Memberikan kontrol nyeri yang S:
kerusakan jaringan memadai (misalnya relaksasi, - Pasien mengatakan lukanya sudah tidak merembes karena
(ulkus DM). distraksi, terapi analgetik harus sudah dibersihkan dan diganti balutan.
diberikan sebelum dan sesudah O:
membalut luka). - Tampak ekstermitas dan kaki sebelah kanan kemerahan dan
o. Menyuruh pasien untuk setuju bengkak
mengambil waktu istirahat saat - Kulit pasien terlihat kering
melakukan prosedur pada ulkus. - Jaringan nekrotik pada luka sedikit
Jam 08.15
p. Merendam bantalan balutan dalam
larutan saline sebelum mengangkat
balutan
q. Menggambarkan karakteristik
ulkus, catat ukuran, lokasi, cairan
yg keluar, warna , pedarahan,
nyeri, bau, dan edema.
r. Mencatat tanda dan gejala infeksi
pada luka
s. Mengirigasi ulkus dengan air atau
larutan saline, hindari tekanan yang
berlebihan
t. Menghindari menyeka ketika
membersihkan
u. Menghindari penggunaan
antiseptik
v. Membersihkan ulkus, dimulai
dengan area terbersih dan bergerak
menuju area yang kotor
w. Mengoleskan obat topikal
x. Menggunakan balutan karnbon
- Pasien mengalami neuropati
- Warna ulkus merah pucat, kultur pus sedikit.
- Terlihat tendon pada daerah sekitar luka
- Diameter ulkus pada tepi kaki adalah ± 4 cm dengan
kedalaman ± 0,5 cm.
- Diameter ulkus pada mata kaki adalah ± 8 cm dengan
kedalaman ± 2 cm.
- Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah: 110/67 mmHg
 Nadi : 78x/menit
 Respirasi : 21x/menit
 Suhu : 36,7oC
A:
- Masalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
nekrosis kerusakan jaringan (ulkus DM) belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka secara rutin
2. Demontrasikan kepada pasien dan keluarga mengenai
prosedur untuk merawat ulkus
3. Melakukan diet pada diabetes mellitus
 aktif
y. Menggunakan balutan berdaya
serap tinggi
z. Melakukan tekanan manual pada
tempat pendarahan atau area yang
potensial untuk terjadinya
pendarahan.
2 Hambatan mobilitas fisik Rabu, 25 Desember 2019
berhubungan dengan Jam 12.00 WIB
penurunan kekuatan otot. c. Mengkaji lokasi dan kecenderungan S :
adanya nyeri, dan ketidaknyamanan
selama pergerakan atau aktivitas.
d. Menilai skala kekuatan otot pasien.
Jam 12.10
c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga O :
manfaat dan tujuan melakukan latihan
sendi.
d. Menjelaskan kepada pasien
keluarga untuk menggunakan baju yang
tidak menghambat pergerakan pasien.
4. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain
Yogyakarta, 25 Desember 2019
Perawat
Rabu, 25 Desember 2019
Jam 12.45
- Pasien mengatakan kaki kanannya dapat digerakkan namun
terbatas.
- Pasien dan keluarga mengatakan sudah memahami tujuan
dan manfaat dari latihan ROM.
- Pasien mengenakan baju RS.
- Pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali mengenai
dan manfaat latihan sendi.
- Nilai skala kekuatan otot pasien
5 5
3 5
Keterangan:
 Skala 3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa.
Skala 5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.
A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Bantu pasien atau keluarga cara melakukan ROM
pasif, dengan bantuan atau ROM aktif secara rutin
2. Kaji lokasi dan kecenderungan adanya nyeri, dan
ketidaknyamanan selama pergerakan atau aktivitas.
3. Kaji skala kekuatan otot pasien.

Yogyakarta, 25 Desember 2019

Perawat
3. Defisit perawatan diri: Rabu, 25 Desember 2019 Rabu, 25 Desember 2019
mandi berhubungan dengan Jam 15.30 Jam 16.25
gangguan muskuloskeletal. b. Menyiapkan air hangat, sabun, dan waslap S:
untuk memandikan pasien. - Pasien mengatakan setelah mandi rasanya badan menjadi lebih
Jam 15.40 bersih dan segar.
f. Mencuci/mengelap wajah dan leher - Pasien mengatakan setelah punggungnya diberi minyak kayu
pasien. putih jadi hangat dan nyaman.
g. Mencuci/mengelap badan pasien bagian - Pasien mengatakan setelah daerah kemaluannya dibersihkan
atas (tangan, dada, perut, dan punggung). menjadi lebih nyaman.
h. Mengolesi punggung pasien dengan O:
minyak kayu putih. - Sebelum dimandikan kulit pasien tampak kotor tampak
i. Mencuci/mengelap tubuh pasien bagian berminyak.
bawah (tangan, paha, dan selangkangan). - Setelah dimandikan pasien tampak bersih.
j. Mengeringkan tubuh pasien setiap setelah
- Pasien dapat mengeringkan wajah, leher, tangan, dada, dan perut
dicuci/dilap.
sendiri.
Jam 16.05
- Badan bagian atas (punggung) dikeringkan oleh perawat.
Membersihkan area perinium pasien.
- Badan bagian bawah (kaki, paha, dan selangkangan) dikeringkan
oleh perawat.
- Daerah perineum tampak bersih setelah dibersihkan.
A:
- Masalah Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal teratasi.
P:
- Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan perawatan oral care.
2. Bantu ADL pasien.
3. Lakukan perawatan perinium.
 Yogyakarta, 25 Desember 2019

Perawat

No Dx Implementasi Evaluasi
1. Kerusakan integritas Kamis, 26 Desember 2019 Kamis, 26 Desember 2019
kulit berhubungan Jam 09.00 Pukul : 10.00 WIB
dengan nekrosis b. Memberikan kontrol nyeri yang S:
kerusakan jaringan memadai (misalnya relaksasi, - Pasien mengatakan lukanya sudah tidak merembes karena
(ulkus DM). distraksi, terapi analgetik harus sudah dibersihkan dan diganti balutan.
diberikan sebelum dan sesudah O:
membalut luka). - Tampak ekstermitas dan kaki sebelah kanan kemerahan dan
c. Menyuruh pasien untuk setuju bengkak
mengambil waktu istirahat saat - Kulit pasien terlihat kering
melakukan prosedur pada ulkus. - Jaringan nekrotik pada luka sedikit
Jam 09.05 - Pasien mengalami neuropati
a.Merendam bantalan balutan dalam - Warna ulkus merah pucat, kultur pus sedikit.
larutan saline sebelum mengangkat - Terlihat tendon pada daerah sekitar luka
balutan - Diameter ulkus pada tepi kaki adalah ± 4 cm dengan
b. Menggambarkan
karakteristik ulkus, catat ukuran,
lokasi, cairan yg keluar, warna ,
pedarahan, nyeri, bau, dan edema.
c.Mencatat tanda dan gejala infeksi
pada luka
d. Mengirigasi ulkus dengan
air atau larutan saline, hindari
tekanan yang berlebihan
e.Menghindari menyeka ketika
membersihkan
f. Menghindari penggunaan
antiseptik
g. Membersihkan ulkus,
dimulai dengan area terbersih dan
bergerak menuju area yang kotor
h. Mengoleskan obat topikal
i. Menggunakan balutan karnbon
aktif
j. Menggunakan balutan berdaya
serap tinggi
k. Melakukan tekanan manual
kedalaman ± 0,5 cm.
- Diameter ulkus pada mata kaki adalah ± 8 cm dengan
kedalaman ± 2 cm.
- Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah: 120/67 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Respirasi : 20x/menit
 Suhu : 36,7oC
A:
- Masalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
nekrosis kerusakan jaringan (ulkus DM) belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
1. Lakukan perawatan luka secara rutin
2. Melakukan diet pada diabetes mellitus
3. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain
Yogyakarta, 26 Desember 2019
Perawat
 pada tempat pendarahan atau area
yang potensial untuk terjadinya
pendarahan.
2 Hambatan mobilitas fisik Kamis, 26 Desember 2019
berhubungan dengan Jam 12.00 WIB
penurunan kekuatan otot. a. Mengkaji lokasi dan kecenderungan S :
adanya nyeri, dan ketidaknyamanan
selama pergerakan atau aktivitas.
b. Menilai skala kekuatan otot pasien.
Jam 12.10
b. Menjelaskan pada pasien dan keluarga O :
manfaat dan tujuan melakukan latihan
sendi.
c. Menjelaskan kepada pasien
keluarga untuk menggunakan baju
yang tidak menghambat pergerakan
pasien.
Kamis, 26 Desember 2019
Jam 12.45
- Pasien mengatakan kaki kanannya dapat digerakkan namun
terbatas.
- Pasien dan keluarga mengatakan sudah memahami tujuan
dan manfaat dari latihan ROM.
- Pasien mengenakan baju RS.
- Pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali mengenai
dan manfaat latihan sendi.
- Nilai skala kekuatan otot pasien
5 5
3 5
Keterangan:
Skala 3 : Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa.
Skala 5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal.
 A:
- Masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
 Bantu pasien atau keluarga cara melakukan ROM
pasif, dengan bantuan atau ROM aktif secara rutin
 Kaji skala kekuatan otot pasien.

Yogyakarta, 26 Desember 2019

Perawat
3. Defisit perawatan diri: Kamis, 26 Desember 2019 Kamis, 26 Desember 2019
mandi berhubungan dengan Jam 15.30 Jam 16.25
gangguan muskuloskeletal. a. Menyiapkan air hangat, sabun, dan S:
waslap untuk memandikan pasien. - Pasien mengatakan setelah mandi rasanya badan menjadi lebih
Jam 15.40 bersih dan segar.
a. Mencuci/mengelap wajah dan leher - Pasien mengatakan setelah punggungnya diberi minyak kayu
pasien. putih jadi hangat dan nyaman.
b. Mencuci/mengelap badan pasien bagian - Pasien mengatakan setelah daerah kemaluannya dibersihkan
atas (tangan, dada, perut, dan punggung). menjadi lebih nyaman.
c. Mengolesi punggung pasien dengan O:
minyak kayu putih.
d. Mencuci/mengelap tubuh pasien bagian - Sebelum dimandikan kulit pasien tampak kotor tampak
bawah (tangan, paha, dan selangkangan). berminyak.
e. Mengeringkan tubuh pasien setiap setelah - Setelah dimandikan pasien tampak bersih.
dicuci/dilap. - Pasien dapat mengeringkan wajah, leher, tangan, dada, dan perut
Jam 16.05 sendiri.
a. Membersihkan area perinium pasien. - Badan bagian atas (punggung) dikeringkan oleh perawat.
- Badan bagian bawah (kaki, paha, dan selangkangan) dikeringkan
oleh perawat.
- Daerah perineum tampak bersih setelah dibersihkan.
A:
- Masalah Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
- Bantu perawatan perineum pasien

Yogyakarta, 26 Desember 2019

Perawat
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Berdasarkan pengkajian tinjauan kasus diatas, didapatkan 3 diagnosa
keperawatan antara lain kerusakan integritas kulit, hambatan mobilitas fisik dan
defisit perawatan diri mandi.
Rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan berupa tindakan individu,
melibatkan keluarga serta berkolaborasi dengan dokter sebagai berikut : mengatur
posisi, mengukur tekanan darah dan inteks output, melakukan perawatan luka,
melakukan medikasi, melakukan tindakan pemberian obat sesuai peresepan dokter,
mengkaji keluhan, membantu pasien adl dan mengajarkan latihan ROM.
 DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.
Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. 2013. Nursing Interventions
Classification (NIC) 6th Edition. USA: Elsevier Mosby.

Corwin, E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses: Definition &
Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)
5th Edition. SA: Elsevier Mosby.

Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6
Volume 1. Jakarta : EGC.

Smeltzer, C. S. & Bare, G. B. 2008. Brunner & Suddarth’s Texbook of Medical-Surgical Nursing11 th
Edition. Philadelpia: Lippincot Williams & Wilkins.

Wijaya, A. S., Putri, Y. M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa). Yogyakarta:
Nuha Medika.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu, Edisi

Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Huda, Amin. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC. Jakarta: Mediaction Publishing.

Smeltzer, S. C., & Bare B. G. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
(Edisi 8 Volume 1). Jakarta: EGC.

Stockslager L, Jaime dan Liz Schaeffer. 2007. Asuhan Keperawatan Geriatric. Jakarta:EGC.

 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
RANGE OF MOTION (ROM)

Masalah : Gangguan pada rentan gerak sendi

Pokok bahasan : Latihan Gerak Aktif-Pasif ROM pada pasien bed rest
Hari/Tanggal : Selasa, 24 Desember 2019
Waktu : 30 menit
A. Tujuan Instruksional Umum:
Setelah diberikan pendidikan kesehatan selama 1x30 menit, klien dapat mengerti dan
memahami serta dapat melakukan latihan gerak aktif-pasif dengan benar.
B. Tujuan Instruksional Khusus
Setelah dilakukan penyuluhan selama 1x30 menit klien dapat :
1. Menyebutkan kembali latihan gerak aktif-pasif
2. Menjelaskan kembali tujuan dari latihan gerak aktif-pasief
3. Mendemonstrasikan kembali langkah-langkah latihan gerak aktif-pasif
C. Metode:
Ceramah, diskusi dan demonstrasi
D. Media :
Lefleat
E. Materi (Terlampir)
F. Kegiatan Pendidikan kesehatan
No. Waktu Kegiatan Kegiatan
penyuluh
Penyuluh Pasien
1. 5 menit Orientasi a. Membuka acara dengan a. menjawab
mengucapkan salam salam
terapeutik b. menjawab
b. Memperkenalkan diri ketersedian
c. Meminta kesediaan klien dilakukan
untuk memulai melakukan diskusi atau
pendidikan kesehatan pendidikan
d. Menyampaikan topik dan kesehatan
tujuan penkes kepada
pasien
e. Kontrak waktu untuk
kesepakatan penkes
2. 15 menit Tahap Kerja a. Mengkaji ulang tentang a. Menjawab
pengetahuan pasien pertanyaan
terkait materi pendidikan dan
kesehatan mengikuti
b. Menjelaskan materi kegiatan
pendidikan kesehatan dengan baik.
kepada pasien dengan b. Mengajukan
menggunakan lefleat pertanyaan
c. Mendemonstrasikan
langkah-langkah latihan
gerak aktif-pasif
d. Memberikan kesempatan
pada klien dan keluarga
untuk mengajukan
pertanyaan
3. 10 menit Penutup a. Evaluasi pemahaman
klien terkait materi yang
disampaikan
b. Meminta klien untuk
 mendemonstrasikan

RANG OF MOTION (ROM)

1. Definisi Range Of Motion (ROM)
Latihan range of motion (ROM) adalah latihan yang dilakukan untuk
mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan
menggerakkan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan massa
otot dan tonus otot.
2. Tujuan Latihan Range Of Motion :
Tujuan dari latihan range of motion (ROM) adalah:
a. Mempertahankan fungsi sendi
b. Mencegah atau pencegahan dini terjadinya kontraktur
c. Memfasilitasi kekuatan otot, fleksibilitas
d. Memperlancar aliran darah
3.    Jenis Range Of Motion :
Ada dua jenis latihan range of motion, yaitu:
a. Latihan pasif
Latihan pasif biasanya dilakukan pada:
1) Pasien semikoma dan tidak sadar
2) Pasien lansia dengan mobilitas terbatas
3) Pasien bedrest
4) Pasien dengan paralysis ekstremitas tepat
b. Latihan aktif
Latihann aktif biasanya dilakukan pada:
1) Pasien dengan paralysis ekstremitas sebagian
2) Pasien bed rest/ tirah baring (tanpa kontraindikasi)
4. PANDUAN LATIHAN ROM
Range of motion sebaiknya dilakukan 7-10 kali dan dikerjakan minimal 2x
sehari. Lakukan pelan-pelan dan hati-hati, jangan sampai melelahkan pasien.

5. TEKNIK GERAKAN ROM

a. Leher, spina servikal
 gerakan Penjelasan rentang
Fleksi menggerakkan dagu menempel ke dada 45°
Ekstensi mengembalikan kepala keposisi semula 45°
Hiperekstensi menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin 45°
Ekstensi lateral memiringkan kepala sejauh mungkin kearah 40°- 45°
Rotasi setiap bahu 180°
memutar kepala sejauh mungkin dengan
gerakan sirkuler

c. Bahu
gerakan Penjelasan rentang

Fleksi menaikkan lengan dari posisi samping tubuh ke 180°

depan ke posisi di atas kepala

Ekstensi mengembaikan lengan ke posisi samping tubuh 180°

Hiperekstensi menggerakkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap 45°-60°

lurus
Abduksi menggerakkan lengan ke posisi samping diatas
kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala

Adduksi menurunkan lengan kesamping dan menyilang tubuh

sejauh mungkin

Sirkumduksi menggerakkan lengan dengan lingkaran penuh 360°

d. Siku
gerakan Penjelasan rentang

Fleksi menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak 150°

kedepan sendi bahu dan tangan sejajar bahu
ekstensi meluruskan siku dengan menurunkan tangan 150°

e.    Lengan bawah
gerakan Penjelasan rentang
supinasi Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak 70°-90°
tangan menghadap ke atas

pronasi Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan 70°-90°

menghadap kebawah

f. Pergelangan tangan
gerakan Penjelasan rentang
Fleksi Menggerakkan telapak tangan ke sisi bagian dalam 80°-90°
lengan bawah
Ekstensi Menggerakkan jari-jari tangan sehingga jari-jari 80°-90°
tangan, lengan bawah dalam arah yang sama
Hiperekstensi Membawa telapak tangan kebagian bawah sejauh 80°-90°
mungkin
Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah ibu jari 30°
adduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari 30°-50°

g. Jari-jari tangan
gerakan Penjelasan rentang
Feksi Membuat genggaman 90°
Ekstensi Meluruskan jari-jari tangan 90°
Hiperakstensi Menggerakkan jari-jari tangan kebelakang sejauh 30°-60°
mungkin
Abduksi Merenggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang 30°
lainnya
adduksi Merapatkan kembali jari-jari tangan 30°

h. Pinggul
gerakan Penjelasan rentang

Fleksi Menggerakkan tungkai kedepan dan atas 90°-120°

Ekstensi Menggerakkan kembali ke samping tungkai yang lain 90°-120°

Hiperekstensi Menggerakkan tungkai ke belakang tubuh 30°-50°

Abduksi Menggerakkan tungkai kesamping menjauhi tubuh 30°-50°

adduksi Menggerakkan tungkai kembali ke posisi media dan 30°-50°

melebihi jika mungkin
sirkumduksi Menggerakkan tungkai memutar -

i. Lutut
gerakan Penjelasan rentang

fleksi Menggerakkan tumit kearah belakang paha 120°-130°

ekstensi Mengembalikan tungkai ke lantai 120°-130°

j. Kaki
gerakan Penjelasan rentang

inversi Memutar telapak kaki kesamping dalam 10°

eversi Memutar telapak kaki ke samping luar 10°

k. Jari-jari kaki
gerakan Penjelasan rentang

Fleksi Menekukkan jari-jari kaki kebawah 30°-60°

Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki 30°-60°

Abduksi Menggerakkan jari-jari kaki satu dengan yang lainnya 15°

adduksi Merapatkan kembali bersama-sama 15°

LATIHAN ROM PASIF :
d. Gerakan menekuk dan
a. Gerakan menekuk dan
meluruskan sendi bahu :
 Tangan satu penolong
memegang siku, tangan
e. Gerakan memutar ibu jari:
lainnya memegang lengan.
 Luruskan siku naikan dan
turunkan lengan dengan
siku tetap lurus  lainnya memutar ibu jari
b. Gerakan menekuk dan
f. Gerakan menekuk dan
meluruskan siku :
 Pegang lengan atas dengan
tangan satu, tangan
lainnya menekuk dan
meluruskan siku
c. Gerakan memutar pergelangan g. Gerakan menekuk dan
tangan :
 Pegang lengan bawah
dengan tangan satu,
tangan yang lainnya
menggenggam telapak
tangan pasien
 Putar pergelangan tangan
pasien ke arah luar
(terlentang) dan ke arah
dalam (telungkup)
meluruskan pergelangan tangan:
 Pegang lengan bawah LATIHAN
dengan tangan satu,
tangan lainnya memegang Range of motion
pergelangan tangan pasien
 Tekuk pergelangan tangan
(ROM)
ke atas dan ke bawah
 Pegang telapak tangan
dan keempat jari dengan
tangan satu, tangan
tangan
meluruskan jari-jari
DELETE BOX, OR tangan
PLACE:
 Pegang
TEXT pergelangan
OR LOGO HERE
tangan dengan tangan
satu, tangan yang lainnya
menekuk & meluruskan
jari-jari tangan
Phone: 555.555.5555
meluruskan pangkal paha:
Fax: 555.555.5555
 Pegang lutut dengan
tangan satu, tangan
555 Street
lainnya Address tungkai
memegang
City, State
 Naikkan 55555
dan turunkan
kaki dengan lutut yang
PROGRAM PROFESI NERS
lurus
.WEBADDRESS.COM
WWW FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Disusun oleh :
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2014/2015
Lisca Indriani & Siti U K
Daftar Pustaka :
Skills Lab. 2004. Range of Motion,
Program Studi Ilmu Keperawatan, FK
UGM. Yogyakarta.
 Range Of Motion Tujuan ROM :
(ROM)
1. Meningkatkan atau
ROM pada pasien
mempertahankan
stroke adalah sejumlah
fleksibilitas dan
pergerakan yang
kekuatan otot
mungkin dilakukan pada
2. Mempertahankan fungsi
bagian-bagian tubuh
pada pasien stroke jantung dan pernapasan
untuk menghindari 3. Mencegah kontraktur
adanya kekakuan
dan kekakuan pada sendi
sebagai dampak dari 4. Melancarkan peredaran
perjalanan penyakit darah
ataupun gejala sisa.
Macam-macam ROM:
ROM pasif: Latihan yang
dilakukan dengan bantuan
orang lain.
ROM Aktif : Pasien menggunakan
ototnya untuk melakukan gerakan
secara mandiri.
Waktu dan Frekuensi
dilakukannya ROM:
1. Idealnya latihan ini dilakukan
sekali sehari.
2. Lakukan masing-masing
gerakan sebanyak 10
hitungan, latihan dilakukan
dalam waktu 30 menit.
3. Mulai latihan secara perlahan,
dan lakukan latihan secara
bertahap.
4. Usahakan sampai mencapai
gerakan penuh , tetapi jangan
memaksakan gerakan.
5.  Jangan memaksakan suatu
gerakan pada pasien, gerakan
hanya sampai pada batas yang
ditoleransi pasien.
6. Jaga supaya tungkai dan
lengan, anggota badan
menyokong seluruh gerakan.
7. Hentikan latihan apabila
pasien merasa nyeri, dan
segera konsultasikan ke
tenaga kesehatan.
8. Dilakukan dengan pelan-pelan
dan hati-hati dengan melihat
respon/keadaan pasien.