LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny.D

DENGAN ULKUS DIABETIKUM (ULKUS DM) DI RUANG IPD
LANTAI II RSU SYUBBANUL WATHON MAGELANG LK MINGGU II

Oleh :
Nama : Firdaos Martha Friansyah
NIM : P1337420520067

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MAGELANG

PROGRAM DIPLOMA POLTEKKES SEMARANG 2022
A. Biodata
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny.D
b. Umur : 51 Tahun
c. Agama : Islam
d. Alamat : Nuren Rt/Rw 01/08 Desa Purwosari
e. Pendidikan : SD
f. Tanggal masuk : 14 November 2022
g. Diagnosa medis : Diabetes Melitus dengan Ulkus Pedis Sinistra
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.F
b. Umur : 21 Tahun
c. Alamat : Nuren Rt/Rw 01/08 Desa Purwosari
d. Hubungan dg klien : Anak

B. Catatan Masuk
Ny.D masuk rumah sakit pada tanggal 14 November 2022 dengan diagnosa Diabetes
Melitus pedis sinistra.

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya bagian punggung kaki.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke RSU Syubbanul Wathon dengan luka dikaki bagian kiri, dan
terlihat ulkus pada punggung kaki yang belum sembuh walaupun sudah diobati,
pasien mengeluh nyeri. Dengan kronologi kejadian, ketika jalan pagi kaki pasien
kemasukan pasir karena tidak memakai sandal, kemudian terlihat nanah dan darah
pada luka pasien selama kurang lebih 2 minggu, pasien mengatakan sebelumnya
belum ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini. Setelah menyadari luka
nya yang semakin hari semakin memburuk, pada tanggal 14 November 2022 pasien
masuk ke rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita Diabetes Melitus kurang lebih 1 tahun yang
lalu, sebelum dirawat di Rumah sakit, ketika sakit pasien biasanya membeli obat di
warung dekat rumahnya, dan pasien tidak memiliki kebiasaan membersihkan kaki
nya setelah beraktivitas maupun sebelum tidur.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ayah pasien juga menderita penyakit Diabetes Melitus, pasien
juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat alergi.
D. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
1. Persepsi kesehatan
a. Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu memelihara
kesehatan secara mandiri.
b. Saat sakit
keluarga pasien mengatakan pasien butuh bantuan untuk memelihara
kesehatannya.
2. Nutrisi dan metabolism
a. Sebelum sakit
Klien makan 3x sehari, pagi, siang, sore hari jenis makanan nasi dan sayur
mayur, lauk pauk, klien mengatakan tidak ada keluhan saat makan, tidak ada
kebiasaan saat makan, klien tidak mempunyai pantangan atau alergi terhadap
makanan. Klien mengatakan minum 7-8 gelas sehari.
b. Saat sakit
Klien makan 3x sehari pagi, siang, sore hari nafsu makan klien baik
dengan diet DM, klien hanya minum 3-4 gelas / hari, dengan jumlah
±1000cc .
3. Eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 5x/hari, waktu nya tidak menentu, warna kuning
keruh, berbau khas, dan tidak ada keluhan saat BAK. Klien mengatakan BAB
1 kali/hari, saat pagi hari bangun tidur, konsistensi padat, tidak ada keluhan
saat BAB.
b. Saat sakit
Sama seperti sebelum sakit, 5x/hari, waktu nya tidak menentu, warna
kuning keruh, berbau khas, dan tidak ada keluhan saat BAK. Klien
mengatakan BAB 1x/hari dengan waktu yg tidak menentu, warna BAB
kehitaman.
4. Istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat klien tidur 5-6 jam/ hari, tidak ada keluhan
saat tidur. Klien sebelum tidur membaca doa.
b. Saat sakit
Klien mengatakan tidak adakeluhan sama seperti saad dia sehat, klien
tidur 5-6 jam/ hari, tidak ada keluhan saat tidur. Klien sebelum tidur membaca
doa.
5. Aktifitas Dan Latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan setiap hari klien beraktivitas sebagai wiraswasta, Mandi
2x sehari
b. Saat sakit
 Klien mengatakan mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari dibantu oleh
suami, rambut klien tampak bersih. Klien mengatakan selama sakit aktivitas
nya terbatas
6. Pola Peran Dan Hubungan
Didalam keluarganya klien berperan sebagai ibu.
7. Pola Persepsi Sensori
Pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas berbicara dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan orang lain.
8. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan senang dengan anggota tubuhnya.
b. Identitas diri : pasien mengatakan bersyukur diciptakan sebagai perempuan.
c. Peran diri : pasien mengatakan berperan sebagai Ibu
d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh
e. Harga diri : pasien mengataka senang diperhatikan oleh keluarga
9. Pola Seksual Dan Reproduksi
Pasien mengatakan sebelum sakit dia masih bisa melakukan hubungan suami istri,
namun semenjak sakit klien tidak bisa melakukannya.
10. Pola Mekanisme Koping
a. Pasien mengatakan sebelum sakit selalu terbuka dengan suami dan keluarga
ketika ada masalah dan diselesaikan bersama-sama sehingga masalah
terselesaikan.
b. Pasien mengatakan selama sakit masih bisa terbuka dengan keluarga dan
mengatakan setiap masalah pasti ada solusinya
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Klien mengatakan kondisi sekarang merupakan cobaan dari tuhan, selama dirawat
di RS klien melakukan kegiatan keagamaan seperti sholat.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital
1) TD : 130/80
2) N : 88
3) SPO2 : 91
4) S : 36,5 ℃
5) RR : 22 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut
Keadaan kepala simetris, tidak ada lesi, warna hitam, kulit kepala
bersih dan rambut sedikit berminyak, tidak ada pembengkakan, tekstur
rambut rapuh mudah rontok dan terdapat uban.
 2) Mata
Mata simetris mata kiri kanan, simetris bola mata kiri dan kanan,
warna kongjungtiva merah muda, sklera normal tidak ada perubahan
warna, tidak ada pembengkakan disekitar mata, bisa melihat dengan
normal
3) Telinga
Bentuk dan posisi simetris kiri kanan, integritas kulit bagus, warna
sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan bersih tidak
ada serumen, pendengaran tidak terganggu, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan.
4) Hidung
Hidung simetris kiri kanan, warna sama dengan warna kulit lain,
tidak ada lesi, tidak ada sumbatan dan pendarahan, tidak ada secret, tidak
ada polip, penciuman tidak terganggu, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan.
5) Mulut
Warna mukosa mulut dan bibir pucat, kering, tidak ada lesi, tidak
ada perdarahan/radang gusi, lidah simetris, langit-langit utuh dan tidak ada
tanda-tanda infeksi.
b. Leher
Warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid, arteri karotis terdengar, tidak teraba pembesaran
kelenjar tyroid, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
nyeri.
c. Punggung
Punggung simetris kiri kanan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka decubitus.
d. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas simetris kiri kanan, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan, terpasang infus
2) Ekstremitas bawah simetris kiri kanan, ada lesi pada bagian punggung kaki,
nyeri, tidak ada pembengkakan, tidak ada varises, tidak ada kekakuan sendi
e. Thorax
Bentuk dada normal chest, pernafasan teratur, pengembangan dada
simetris kiri dan kanan,pernafasan 18x/m, pada saat diperkusi terdengarbunyi
sonorpada paru ICS 2-3. Auskultasi terdengar suara nafas vesikuler, tidak
ada nafas tambahan,dilakukan vocal premitusdengan menyebutkan tujuh
puluh tujuh dengan hasil terdapat getaran yang sama antara apeks kiri dan kanan
serta basil kiri dan kanan
f. Dada
1) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tampak
b) Palpasi : palpasi cukup
 c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1lup, 2dup
2) Paru – paru
a) Inpeksi : rongga dada simetris
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikular
g. Abdomen
1) Inspeksi : simetris
2) Auskultasi : bising usus 20x/menit
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : timpani
h. Genetalia dan anus
Normal sebelum dan setelah sakit
i. Sistem Muskuluskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karna nyeri pada kaki kiri
dengan skala nyeri 6.
j. Pemeriksaan umum
1) TD : 130/80 mmhg
2) Nadi : 88 x / menit
3) RR : 22 x /menit
4) Suhu : 36,5 derajat celcius
5) BB : 60 kg
6) TB : 150 cm

F. Pengkajiaan Nyeri
1. P : Saat melakukan aktivitas
2. Q : Seperti ditusuk – tusuk
3. R : Punggung kaki bagian kiri
4. S : 6
5. T : Hilang timbul

G. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi 9.3 g/dL 12-16
Hemoglobin 11.57 10^3/uL 4.50-11.00
Hematokrit 28.3 % 36-48
Eritrosit 3.57 juta/mm3 4.10-5.10
MCH 24.10 Pg 25.000-34000
Hitung jenis
Limfosit 15.3 % 25-50
 Netrofil limfosit 1770,2 % ALC<1500
ratio
Absolut limfosit ALC<1100
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 357 mg/dL 70-140
Creatinin 1.23 mg/dL 0.60-1.00
H. Program Terapi

Nama Pemberian Dosis Manfaat

Ringer Laktat Iv 40 ml/hari Mempertahankan hidrasi pasien
Topazol Iv 80 mg Untuk mengatasi sindrom zollinger-
ellison
Dexketoprofe Iv 12.5 mg Untuk mengatasi nyeri pasien
n
Lantus Iv 1.5 ml Mengontrol gula darah pasien
Solosotar
Flexpen
Ciprofloxacin Oral 500 mg/ Untuk mengatasi infeksi bakteri
2x hari
Candesartan Oral 4 mg/ 2x Untuk mengatasi tekanan darah tinggi
hari

I. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS : Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan agen
Pasien mengatakan nyeri pencedera fisik (D.0077)
pada luka dibagian
punggung kaki kiri
DO :
1. Pasien tampak
meringis ketika
nyeri timbul
2. Ada ulkus
diabetikum di pedis
sinistra
3. luka dibalut kasa
P : Saat aktivitas
Q : Ditusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S:6
T : hilang timbul
TTV :
1. TD : 130/80
 2. N : 88
3. SPO2 : 91
4. S : 36,5 ℃
5. RR : 22 x/menit
2 DS : Gangguan Gangguan mobilitas fisik
Pasien mengatakan nyeri mobilitas berhubungan dengan nyeri (D.0054)
DO :
Pasien tampak lemas, dan
ketika hendak melakukan
sesuatu harus dibantu
keluarga

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri (D.0054)

K. Intervensi Keperawatan
No Tujuan & Kriteria
Dx
Hasil
Setelah dilakukan tindakan
1
keperawatan diharapkan
ekspetasi nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri
menurun
2. Gelisah menurun
3. Kesulitan tidur
menurun
4. Pola tidur membaik
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi :
Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, dan intensitas
nyeri
Terapeutik:
1. Kontrol lingkungan
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi nafas dalam)
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat
 Setelah dilakukan tindakan
2
keperawatan diharapkan
mobilitas fisik dapat
membaik dengan kriteria
hasil :
Kemampuan dalam gerakan
fisik dari satu atau lebih
ekstermitas secara mandiri
Dukungan mobilisasi
Observasi :
Identifikasi adanya nyeri
Terapeutik
1. Fasilitasi alat bantu
2. Libatkan keluarga dalam
aktivitas mobilisasi
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
Kolaborasi :
Konsultasi medis terkait
pelaksanaan kegiatan

L. Implementasi
Tanggal/jam No Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin 14 1 Melakukan Ds : Martha
November identifikasi Klien mengatakan nyeri dengan
2022/ 10.00 nyeri skala 6
WIB P : Saat melakukan aktivitas
Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Punggung kaki bagian kiri
S:6
T : Hilang timbul
Do :
Pasien nampak meringis ketika
nyeri timbul
10.10 WIB 1 Memberikan DS : Martha
injeksi Pasien mengatakan nyeri
dexketoprofen DO :
Pasien koperatif
10.20 WIB 1 Melakukan Ds : Martha
TTV Klien mengatakan bersedia
dilakukan TTV
Do :
1. TD : 145/80
2. N : 94 x/menit
 3. Spo2 : 97%
4. S : 36°c
5. RR : 20 x/menit
10.30 WIB 2 Melakukan Ds : Martha
edukasi Pasien dan keluarga bersedia
mengengai untuk diberi edukasi
mobilisasi Do :
Pasien dan keluarga paham
akan hal ini
10.40 WIB 2 Memonitor Ds : Martha
kondisi umum Pasien Nampak lemas
sebelum Do :
melakukan 1. TD : 145/80
amblasi 2. N : 94 x/menit
3. Spo2 : 97%
4. S : 36°c
5. RR : 20 x/menit
Selasa 15 1 Melakukan Ds : Martha
November identifikasi Klien mengatakan nyeri
2022/ 07.00 nyeri P : Saat melakukan aktivitas
WIB Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Punggung kaki bagian kiri
S:5
T : Hilang timbul
Do :
Pasien nampak meringis ketika
nyeri timbul
07.30 WIB 1 Melakukan Ds : Martha
TTV Klien mengatakan bersedia
dilakukan TTV
Do :
1. TD : 135/90
2. N : 95 x/menit
3. Spo2 : 97%
4. S : 36°c
5. RR : 20 x/menit
07.40 WIB 1 Mengajarkan Ds : Martha
teknik Klien mempraktikan cara
relaksasi dan relaksasi nafas dalam secara
distraksi. aktif
dengan nafas Do :
dalam melalui Klien tampak sedikit tenang
hidung lalu setelah melakukan relaksasi
dikeluarkan nafas dalam
melalui mulut
secara
 berlahan dan
teknik
distraksi
dengan
mengalihkan
nyeri.
2 Mengajarkan Ds : Martha
kepada Keluarga pasien bersedia untuk
keluarga cara diajarai cara tersebut
menggubah Do :
posisi pasien Keluarga pasien paham akan
penjelasan tersebut

M. Catatan Perkembangan
Tanggal/jam No Catatan Perkembangan Ttd
Dx
Senin 14 1 S: Martha
November Pasien mengatakan nyeri
2022/ 11.00 P : Nyeri saat beraktivitas
WIB Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : Nyeri pada kaki kiri
S:5
T : Nyeri hilang timbul
O:
Klien tampak meringis kesakitan
TTV
1. TD : 145/80
2. N : 94 x/menit
3. Spo2 : 97%
4. S : 36°c
5. RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
11.30 2 S: Martha
Pasien mengatakan pusing
O:
Ketika pasien mobilisasi dibantu keluarga
Kesadaran umum : composmentis
Terpasang infus RL 20 tpm di metacarpas
dextra
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Selasa 15 1 S: Martha
November Pasien mengatakan nyeri
2022/ 09.00 P : Nyeri ketika beraktivitas
WIB Q : Seperti ditusuk - tusuk
R : nyeri pada punggung kaki kiri
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
O:
Klien tampak meringis kesakitan
GDS : 328
TTV :
1. TD : 130/80
2. N : 88
3. SPO2 : 95
4. S 37,0 : ℃
5. RR 20 : x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
09.30 WIB 2 S: Martha
Pasien mengatakan sudah lebih releks
O:
Kesadaran umum : composmentis
Terpasang infus RL 20 tpm di metacarpas
dextra
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi