BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Biodata Pasien

a. Nama : Ny. S

b. Umur : 51 tahun

c. TTL : Jawa Tengah, 16 Agustus 1969

d. No Medrek : 898703

e. Agama : Islam

f. Golongan Darah : -

g. Pekerjaan : PNS

h. Diagnosa Medis : Decompensasi Cordis

i. Tanggal Masuk RS : 25 Agustus 2020

j. Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2020

k. Alamat Lengkap : Pondok Grogol RT 01 RW 03 Surakarta

2. Biodata Penanggungjawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 55 tahun
c. Agama : Islam
d. Hubungan dgn klien : Suami
e. Pekerjaan : PNS
 f. Alamat Lengkap : Pondok Grogol RT 01 RW 03 Surakarta

3. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

klien mengeluh sesak nafas dada terasa berat dan kedua kaki terasa pegal.

2) Keluhan Utama Saat Pengkajian

klien mengeluh sesak nafas dada terasa berat dan kedua kaki terasa pegal.
pada ekstremitas bawah terdapat edema, Klien mengeluh dada terasa berat
dan sesak sejak 1 minggu yang lalu, bila klien beraktifitas berjalan sedikit
klien merasa lemes, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan
± 1 minggu, , Keluarga mengatakan pasien demam ± 7 hari, Keluarga
pasien mengatakan pasien batuk disertai dahak.

3) Kesehatan sekarang
Pasien terpasang infus pada tangan kanan cairan D5 mikro 15 Tpm,
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien terpasang kateter, Pasien memakai
O2 dengan terapi 4 liter/menit.

4) Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada
sudah ±1 minggu ini, Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
masuk rumah sakit dan tidak pernah menderita sakit yang sama tetapi
pasien berobat jalan di klinik sinar husada namun kondisinya belum
kunjung sembuh sehingga klien merasa kawatir akan kondisi
kesehatannya. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami
memiliki riwayat darah tinggi tetapi baru beberapa bulan ini pasien darah
tinggi.
 5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga
yang menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan
keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi,
Jantung dan Diabetes Mellitus.
6) Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.

4. Pola aktivitas sehari-hari

a. Aspek Fisik – Biologis

1) Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x
sehari dengan porsi sedang dengan sayur dan lauk seperti tempe dan
tahu. Keluarga pasien mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas air putih
dan teh setiap harinya.
Selama Sakit :Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan,
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur
yang diberikan gizi dari rumah sakit, Pasien mengatakan pasien
minum 1/2 gelas air putih. Pasien terpasang infus D5 15 Tpm.
2) Pola Eliminasi
Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b yaitu 1x
setiap 2 hari, Keluarga pasien mengatakan b.a.k 5 – 6 x sehari.
Selama Sakit : Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien
mengatakan pasien belum pernah BAB , Pasien terpasang kateter dan
saat pengkajian terdapat urine 100 cc dengan warna coklat seperti teh.
b. Pola Aktivitas Istirahat – Tidur
1) Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti
 pasien suka mengerjakan semua pekerjaan seperti mencari kayu, di
sawah dan menyapu.
2) Keadaan Pernafasan
Saat pengkajian tanggal 25 Agustus 2019 Pasien mengatakan sesak
nafas dan terpasang O2 dengan terapi 4 liter/menit.
3) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur
malam ± 5 – 6 jam, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
tidur siang.
Selama sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur,
Keluarga pasien mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien
tidak mau tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya
dapat tertidur 1-2 jam saat malam hari, Keluarga pasien mengatakan
pasien tidak pernah tidur siang.

c. Pola Kebersihan Diri

Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah
mandi hanya dilap dengan handuk. Pasien terlihat lesu, kulitnya terlihat
berminyak.
d. Riwayat Psikologi
1) Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien jarang
mengeluh sakit tetapi pasien terlihat gelisah.
2) Gaya Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berbicara, Saat di ajak
berbicara pasien jarang menjawabnya karena keterbatasan
pendengaran pasien yang sudah berkurang.
e. Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, Pasien hanya
menjawab sedikit – sedikit pertanyaan yang diajukan perawat saat
pengkajian, Pasien berinteraksi pasif.
5. Data Psikososial dan Spiritual

Klien saat ini tinggal bersama anak laki-laki kedua yang sudah berumah
tangga, klien tinggal bersama anaknya karena sudah bercerai dengan
suaminya yang meninggalkan klien karena sakit, pola komunikasi di keluarga
cukup baik dan setiap memecahkan masalah selalu dengan sistem
bermusyawarah dan yang mengambil keputusan adalah anak laki-laki
keduanya. Kegiatan klien di masyarakat mengikuti senam dan pengajian.
Dampak dari penyakit klien terhadap keluarga membuat keluarga lebih
memberi jarak dan memproteksi diri agar tidak terkena infeksi, klien terus
memikirkan penyakitnya yang tidak kunjung sembuh.

6. Pengkajian Primer dan Sekunder

a. Pengkajian primer pada

1) Airway antaralain : Jalan nafas klien paten, tidak ada sumbatan/
penumpukan secret di jalan nafas, bunyi nafas bersih, tidak ada bunyi
nafas tambahan.
2) Breathing yaitu : Pola nafas klien cepat dan dangkal, Respirataori
rate: 32x/menit, iramanya reguler, Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, ada suara nafas ronchi di paru kanan sedangkan bunyi
paru kiri vesikuler.
3) Circulation antaralain: Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba
kuat, Capilarirefiil > 2 detik, akral dingin, tidak ada sianosis, Tekanan
darah klien: 120/80 mmHg dan nadi: 88 x/menit, Suhu klien 36,5oC.
4) Disability antara lain : Status mental klien baik, klien tidak gelisah,
klien mampu diajak berkomunikasi. Tingkat kesadaran klien
composmentis, GCS : 15 (E: 4, M: 6, V: 5).
5) Exposure antara lain : terdapat Edema pada ekstremitas bawah, turgor
kulit baik
 b. Pengkajian Skunder
Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan maupun obat-
obatan. Dalam satu minggu yang lalu klien berobat ke dokter dan di
berikan obat diuretic, makanan yang dimakan klien terakhir adalah nasi
sayur dan minum teh manis, Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien
bekerja sebagai PNS.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : bentuk mesocepal, Warna rambut hitam sedikit beruban, kulit

kepala bersih, distribusi merata. tidak terdapat lesi/jejas pada kepala.
b. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak ikterik reflek cahaya
positif, pupil isokor.
c. Telinga: telinga bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
d. Hidung: hidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan secret, terpasang
kanul oksigen 4 lt/mnt.
e. Mulut: mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis.
f. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan, tidak
ada pembesaran JVP.
g. Dada:
1) Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada
normal
2) Palpasi: fokal fremitus kanan dan kiri sama
3) Perkusi: suara sonor
4) auskultasi: suara ronchi pada paru kanan.
h. Jantung:
1) Inspeksi: ictus kordis tampak
2) Palpasi: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5
3) Perkusi: suara pekak
4) Auskultasi: Auskultasi suara jantung I & II regular, terdengar bising
jantung sistolik.
 i. Abdomen:
1) Inspeksi: tidak ada lesi/jejas,
2) Auskultasi: peristaltik usus 16x/menit
3) Perkusi: suara thympani
4) Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
j. Muskuloskeletal:
Ekstrimitas atas dan bawah dapat bergerak bebas kekuatan otot normal.
Ekstremitas : Eks kanan atas: bisa bergerak bebas Eks kanan bawah: bisa
bergerak bebas, terdapat edema, Eks kiri atas: terpasang Infus D5 15 tpm,
aliran infus lancar, Eks kiri bawah : bisa bergerak bebas, terdapat edema.
k. Kulit: tidak ada sianosis, turgor kulit baik, terdapat edema di kedua kaki
pada ekstermitas bawah, suhu akral teraba dingin

8. Terapi

a. Tanggal 25-08-2019 (IGD), Oksigen kanul 4 lt/menit, Infus D5 15 tpm,

Injeksi Ranitidin 2 x 20 mg, Injeksi Furosemid 3x20 mg.
b. Tanggal 26-08-2019 (bangsal Aster5), Oksigen kanul 3 lt/menit,
Ciprofluoxacin 2 x 200 mg, Furosemid 3 x 20 mg.

9. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan EKG pada tanggal 25-08-2019 :

Irama: Sinus Takikardi, HR: 128 x/menit, Gel. P: positif < 3 kotak kecil,
Gel. R: melebar di V5 dan V6 > 27 kotak kecil, Gel QRS: lebar 2-3
kotak kecil, Gel PR : lebar 3-5 kotak kecil
b. Foto Thorax : Kesan Kardiomegali
c. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25-08-2019

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 11,0 gr% 12 – 16 gr%
A Leukosit 18400 4300 – 11400 µ/l
Hemogram Eos Bas Stab Seg Limp Mon
0 0 2 87 5 6
HCT/HMT 32 % 37 %
A Eritrosit 3,4 4,4 – 5,5 jt µ/l
Gol Darah O
Glukosa Darah Sesaat 157 mg/dl 76 – 110 mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 26-08-2019

Pemeriksaan Hasil Normal

SGOT 43 µ/l 10 – 50 µ/l
SGPT 15 µ/l 10 – 50 µ/l
Urea 27 mg/ dl 15 – 45 mg/ dl
Creatinine 0,5 mg/ dl 0,6 – 1,3 mg/ dl
Kalium 8,7 mmol/l 3,4 – 5,3 mmol/l
Natrium 128 mmol/l 135 – 155 mmol/l
Clorida 96 mmol/l 95 – 108 mmol/l
B. Analisa Data

Data Masalah Penyebab

DS : Penurunan cardiac out kontraktilitas miocard.
put
- Klien mengeluh dada
terasa berat dan sesak
sejak 1 minggu yang lalu,
- klien mengatakan jika
beraktifitas berjalan
sedikit klien merasa lemes

DO :

- N : 88 x/menit,
- RR : 32 x/menit
- Klien terpasang kanul O2
4lt/mnt,
- suhu akral teraba dingin
Nadi, Nadi teraba lemah
dan cepat
- ekstremitas bawah terdapat
edema, capilarefil kembali
> 2 detik, tidak ada sianosis
- Auskultasi bunyi jantung
terdapat bunyi Bising
Sistolik,
- hasil pemeriksaan EKG:
irama sinus takikardia,
hasil

DS : cemas penurunan
status kesehatan krisis
- klien takut karena
penyakitnya tidak kunjung situasional.
sembuh,
- Keluarga klien mengatakan
bertanya tentang kondisi
kesehatan klien sekarang.
DO :
- TD : 120/80 mmHg,
- N : 88 x/menit,
- RR 32 x/menit.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
miokard
2. Cemas berhubungan dengan penurunan status kesehatan krisis situasional.