LAPORAN KASUS KELOLAAN

PRAKTIK PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Tn. D DENGAN TRAUMA DADA

Nama : Grace Dina Libri Simatupang

NIM : P05120419028

PRECEPTOR PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

INSTITUSI
PENDIDIKAN

(_________________________)
(Ns. SAHRAN, M.
Kep)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
 TAHUN AKADEMIK 2019/2020
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama : Grace Dina Libri Simatupang Hari : Jumat

NIM : P05120419028 Tanggal : 01 Mei 2020

Tn D, 33 tahun mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang

berhenti. Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan. Dadanya membentur stir
mobil. Tn D dibawa ambulance ke IGD RSUD Dr. M. Yunus Kota Bengkulu. Saat dikaji
Tn. D mengeluh sesak, nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam
lebih hitam diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan
dada tidak simetris. Pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri. Tampak fraktur
iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan. Diputuskan pemasangan Water Seal
Drainage, menggunakan sistem 3 botol. Saat pemeriksaan TTV di dapatkan hasil RR 28x/
mnt, nadi 105x/ mnt, TD 120/ 90 mmHg, Suhu 38⁰c. Aktifitas klien dibantu oleh keluarga
dan terjadi di tempat tidur. Klien mengatakan merasa bersyukur bisa selamat dari
kecelakaan.

I. Data Demografi
Identitas Klien :
Nama : Tn. D
Umur : 33 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Meranti V Sawah Lebar Kota Bengkulu
Tanggal dan Jam Pengkajian : 01 Mei 2020 dan 09.00 WIB

II. Keluhan Utama/alasan masukRS

Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak akibat kecelakaan
III. Pengkajian Primer
A:
- Pasien bernafas spontan
- Bicara jelas
- Tidak ada sumbatan jalan napas

B:
- RR : 28 x/menit
- Tidak ada suara napas tambahan
- Suara napas vesikuler
- Gerakan dada tidak simetris, pergerakan dada kanan tertinggal dari
kiri
- Pernapasan menggunakan cuping hidung

C:
- TD 120/90 mmHg
- Nadi : 105 x/m
- Konjungtiva anemis
- Penurunan frekuensi urin
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa kering

D:
- GCS : 15 (CM)
- E4V5M6
- Pupil mengecil terhadap cahya

E:
- Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan
- Tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea
kanan

IV. Pengkajian sekunder

S:
Tampak fraktur iga ke 6-8, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam
lebih hitam diarea dada kanan, nyeri tempat trauma, nyeri saat bernapas,
A:
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan
M
Klien tidak sedang mengkonsumsi obat rutin
P:
Tidak ada riwayat pembedahan ataupun masuk RS sebelumnya
L:
Klien makan nasi dan minum air putih kurang lebih 2 jam sebelum
kecelakaan
E:
Klien mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang
berhenti. Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan, sehingga klien
mengalami sesak dan dadanya terbentur ke stir mobil

a.    Keadaan Umum

Keadaan Umum Sedang, Kesadaran Umum Compos Mentis
b.      Tanda-Tanda Vital
·         Tekanan Darah : 120/90 mmHg
·         Nadi : 105x Permenit
·         Suhu : 38ºC
·         RR : 28 x Permenit
c.       Antropometri
·         Tinggi Badan : 164cm
·         BB : 50kg
d.   Kepala
·      Palpasi : Benjolan tidak ada, rambut halus.
·      Inspeksi : Rambut beruban dan bersih.
e.    Mata
·      Inspeksi : konjungtiva anemis (kiri/kanan), reflek cahaya positif
f.    Telinga
·      Inspeksi : Tidak ada serumen (kirii/kanan), bentuk
simetris (kiri/kanan)
 ·      Palpasi : Tidak ada benjolan (kiri/kanan), nyeri (-/-)
g.    Hidung
·      Inspeksi : Tidak ada secret, pernafasan menggunakan cuping
hidung
·      Palpasi: benjolan tidak ada, nyeri tidak ada.
h.   Mulut dan faring
·      Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada caries,
lidah agak putih, nafas bau urea.
i.     Leher
·      Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis.
·      Palpasi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
j. Thoraks
·      Inspeksi: Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang,
pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri, gerakan dada tidak
simetris, terdapat retraksi intercostal, tampak laserasi dan lebam
pada dada, lebam lebih hitam diarea kanan, tidak ada oedema dan
jaringan parut, menggunakan otot bantu pernapasan. Tampak fraktur
iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan, terdapat
pemasangan Water Seal Drainage menggunakan sistem 3 botol.
·      Auskultasi: Suara nafas normal, tidak ada suara tambahan, pada
auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri
·      Pada jantung tidak ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi
jantung normal
·      Pada payudara ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara normal,
warna aerola coklat, puting susu tidak ada ulcus dan pembengkakan,
tidak ada secret.
k.   Abdomen
- Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan
lesi, tidak ada oedema, bising usus 10x permenit, terdapat nyeri
tekan
l.     Ekstremitas atas (Tangan)
·      Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), adanya bekas luka pada
tangan kanan, kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk simetris,
kekuatan otot 3 dari 0-5, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +
 m. Ekstremitas bawah (Kaki)
·      Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), kulit tampak kering
(kiri/kanan), Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5,terdapat lesi
dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks
babinski +

V. Pemeriksaan Penunjang
 Hb 11 g/dl
 Hematocrit meningkat 60%
 Foto thoraks menunjukkan udara di rongga pleura
 Foto thoraks dan CT-scan toraks menunjukkan adanya hematotoraks

VI. Terapi Medis

·         Pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol
·         Pemasangan Oksigen 3 lt/ mnt
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. D UMUR : 33 Tahun
RUANGAN : IGD NO.REG : 243580

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Hambatan upaya Pola napas
- Klien mengeluh sesak napas (nyeri saat tidak efektif
- Klien mengatakan nyeri saat bernapas bernapas)

DO :
- Pernapasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Pergerakan dada kanan tertinggal dari
kiri sehingga gerakan dada tidak
simetris sehingga Gerakan dada
asimetris
- Tampak fraktur iga ke 6-8

2. DS : Kehilangan cairan Hipovolemia

DO : aktif
- Frekuensi nadi 105 x/m
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa kering
- Hematocrit meningkat 60%
- Hb 11 g/dl
- Suhu tubuh meningkat 38oC
- Foto thoraks menunjukkan adanya
hematotoraks
- Penurunan frekuensi urin
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn. D UMUR : 33 Tahun

RUANGAN :IGD NO.REG : 243580

NO TANGGAL dan JAM

. DIAGNOSA KEPERAWATAN MASALAH PARAF
DITEMUKAN
1. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya 01 Mei 2020 Grace
napas (nyeri saat bernapas) 09.00 WIB

2. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif 01 Mei 2020 Grace

09.00 WIB
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D UMUR : 33 Tahun

RUANGAN : IGD NO.REG : 243580

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Rasional
Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan intervensi NIC : Monitor Pernapasan
Efektif (SDKI)(D.0005) keperawatan selama 1 x 4 jam Aktivitas keperawatan :
Berhubungan dengan : diharapkan pola napas efektif. 1. Posisikan pasien untuk 1. Memudahkan ekspansi dada /ventilasi
 Hambatan upaya NOC : Status Pernapasan memaksimalkan ventilasi dan mobilisasi secret
napas  Ditingkatkan kelevel 3 2. Identifikasi pasien perlunya 2. Meningkatkan pola pernafasan spontan
 1= Sangat berat pemasangan alat jalan nafas buatan yang optimal sehingga memaksimalkan
Ditandai dengan :  2= Berat pertukaran oksigen dan karbondioksida

 3= Cukup didalam paru

Data Mayor :
 4= Ringan 3. Auskultasi suara nafas, catat 3. Penurunan area ventilasi menunjukkan
 Dyspnea
adanya suara tambahan adanya atelectasis, dimana bunyi nafas
 5= Tidak ada
 Penggunaan otot
adventisius menunjukkan kelebihan
Dengan Kriteria Hasil :
bantu pernapasan
cairan, tertahannya sekresi atau infeksi
 Pola napas abnormal  Penggunaan otot bantu napas
4. Atur intake untuk cairan 4. Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran
Data Minor :  Sianosis
mengoptimalkan keseimbangan harus sama atau lebih dari jamlah yang
 Pernapasan cuping  Dispnea saat istirahat
dimasukkan kebutuhan evaluasi lebih
hidung  Dispnea dengan aktivitas
lanjut
ringan
5. Bersihkan mulut, hidung dan secret 5. Pembersihan jalan nafas dan
  Pernapasan cuping hidung trakea meningkatkan kenyamanan
 Fase ekspirasi memanjang 6. Pertahankan jalan napas paten 6. Mempertahankan ventilasi yang

 Pola napas abnormal maksimal

 Pernapasan pursed lip 7. Monitor aliran oksigen 7. Menunjukkan kebutuhan oksigen

pasien
 Tekanan inspirasi menurun
8. Observasi adanya tanda 8. Dapat menetukan peningkatan upaya
 Tekanan ekspirasi menurun
hipoventilasi pernafasan
 Bradipnea
9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR 9. Dapat menunjukkan intervensi
 Takipnea
selanjutnya
10. Monitor suhu, warna dan 10. Mendeteksi adanya dehidrasi atau
kelembaban kulit hidrasi berlebihan yang mempengaruhi
sirkulasi dan integritas jaringan pada
tingkat seluler

2. Hipovolemia (SDKI) Setelah di berikan intervensi NIC : Manajemen cairan

(D.0023) Berhubungan kperawatan selama 1 x 4 jam Aktivitas keperawatan :
dengan : defisien volume cairan teratasi, 1. timbang berat badan setiap hari 1. Menimbang berat badan penting untuk
 Kehilangan cairan dengan: dan montor status pasien mengetahui status kebutuhan cairan
aktif NOC: Keseimbangan cairan yang akan diberikan.
Ditingkatkan pada level 3 2. Jaga intake dan asupan yang 2. Mencatan intake dan output adalah
Ditandai dengan :  1=sangat terganggu akurat dan catat output untuk mengetahui keseimbangan
 Penurunan turgor  2= banyak terganggu cairan yang masuk dan keluar
kulit  3= cukup terganggu 3. Masukan kateter urine 3. Kateter urine bergna untuk melihat
 Penurunan haluaran  4=sedikit terrganggu output urine secara berkala dan meihat
urine arna dan konsentrasi urine.
 5= tidak terganggu
 Membrane mukosa 4. Monitor status hidrasi (membran 4. Melihat satus hidrasi untuk mengetahui
Dengan kriteria hasil:
kering mukosa,denyut nadi, dan tekanan tingkat kekurangan cairan
keseimbangan cairan
 Peningkatan suhu darah)
1/2/3/4/5
tubuh 5. Monitor hasil laboratorium yang 5. Hasil laboratorium dapat
- Tekanan darah
 Peningkatan relevan (penurunan hematrokrit, mencerminkan kandungan cairan dai
- Keseimbangan intake dan
hematokrit kadar urine) dalam plasma dan tubuh.
output
6. Monitor tanda- tanda vital 6. Kekurangan volume cairan dapat
- Turgor kulit
mempengaruhi keseimbangan tanda-
- Kelembapan membran
tanda vital
mukosa
7. Berikan terapi IV seperti yang di 7. Terapi IV line dapat membantu
- Berat jenis urine
tentukan memenuhi kebutuhan cairan secara
- Kehausan
cepat melalui vena
8. Berikan cairan dengan tepat 8. Cairan yang tepat dan mengandung
 elektrolit yang tepat dapat menjaga
keseimbangan cairran dalam tubuh.
9. Tingkatkan supan oral (misalnya 9. Meningkatkan asupan oral untuk
memberikan sedotan, menjaga mukosa dan keadan umum
menawarkan cairna diantara pasien.
waktu makan)
10. Konsultasikan dengan dokter jika 10. Pasien mendapatkan terapi lanjut
tanda- tanda kekurangan cairan
memburuk
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. D Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : IGD
Pola napas tidak efektif b/d hambatan
HARI/TANGGAL : Jumat/01 Mei 2020
upaya napas (nyeri saat bernapas)
EVALUASI EVALUASI
IMPLEMENTASI
FORMATIF (S-O-A-P)
Pukul: Pukul: 13.00 WIB
09.00 WIB
- Memposisikan klien semi - Klien nyaman dengan S:
fowler posisi semifowler - Klien mengatakan
- Mengukur TTV - TD :120/90 mmHg sesak berkurang
N : 105 x/m
O:
RR : 28 x/m
- Pernapasan cuping
S : 38ºC
hidung
- Mendengarkan suara napas - Suara napas vesikuler
- Gerakan dada asimetris
- Memonitor aliran oksigen - Klien terpasang O2 3
- Tampak fraktur iga ke
lpm
6-8
- Menginspeksi pergerakan - Gerakan dada tidak
- RR : 26 x/m
dada klien simetris
- O2 3lpm
- Memonitor pemasangan - Klien tampak sedikit
WSD gelisah ketika A:
dilakukan - Status pernapasan
pemasangan WSD berada dilevel 3
.
P:
- NIC monitor
pernapasan dilanjutkan
di ruang rawat inap

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : IGD
Hipovolemia b/d kehilangan cairan
HARI/TANGGAL : Jumat/01 Mei 2020
 aktif
EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P)
Pukul: Pukul: 13.00 WIB
09.00 WIB
- Memantau intake dan - BC klien = -100 cc S:-
output klien O:
- Memasukan kateter urin - Urin mengalir lancar, - Frekuensi nadi 88 x/m
± 100 cc - Membrane mukosa
- Memonitor status - Mukosa bibir kering, kering
hidrasi klien turgor kulit menurun, - Hematocrit meningkat
akral teraba dingin, 60%
frekuensi nadi - Hb 12,3 g/dl
meningkat = 105 x/m - Suhu tubuh 36,5oC
- Hb 11 g/dl ; - Foto thoraks
hematorkit : 60% ; menunjukkan adanya
- Memonitor hasil fotothorak hematotoraks
laboratorium dan hasil menunjukkan adanya - BC : -50 cc
fotothorak hematothorak
- N : 105 x/m A:
- Keseimbangan cairan
S : 38oC
- Transfusi darah 1x250 berada dilevel 3

- Memantau frekuensi PRC P:

nadi dan suhu - NIC manajemen cairan
- Memonitor transfusi dilanjutkan di ruang
darah sesuai order rawat inap
dokter