TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. W DENGAN MASALAH GOUT

ARTHRITIS (ASAM URAT)

DISUSUN OLEH:
DEA AMANDA AVILIANI RAHMAN, S. Tr. Kep

MENGETAHUI,
PRESEPTOR AKADEMIK

(Ns. HENDRI HERIYANTO, M. Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : (-) Tanggal Pengkajian : 19-04-2020

1. IDENTITA :
S KLIEN
Nama : Ny. W
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Ds. Kotaway, Kec. Buay Pemaca, Prov. Sumsel
Tanggal : (-) Lama Tinggal di Panti/Rumah: 20 Tahun
datang
2 DATA :
. KELUARG
A
Nama : Tn. S (Kepala Keluarga)
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Kotaway Telp : 0895360909094
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama: Ny. W mengatakan tubuhnya sering merasa sakit dan nyeri terutama di
sendi-sendi sudah sejak lama.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Ny. W mengatakan sering
mengkonsumsi ramuan tradisional dan senam ringan yang diberitahu oleh tetangga.

Obat-obatan: ramuan tradisional.

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Ya
Perubahan BB : Tidak
Perubahan nafsu : Tidak
makan
Masalah tidur : Tidak
Kemampuan ADL : Ya
 KETERANGAN : Ny. W mengatakan kemampuan ADL terganggu saat
nyeri muncul di bagian tubuhnya terutama sendi.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak
Pruritus : Tidak
Perubahan pigmen : Tidak
Memar : Tidak
Pola penyembuhan lesi : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan tidak ada luka dibagian tubuhnya
serta kulitnya dalam keadaan bersih

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak
Pembengkakan kel. : Tidak
limfe
Anemia : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan tidak pernah ada perdarahan yang
hebat pada dirinya, konjungtiva tampak ananemis.

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : Tidak
Pusing : Tidak
Gatal pada kulit : Iya
kepala
KETERANGAN : Ny. W mengatakan kadang-kadang kepalanya sering gatal karena ada
ketombe dirambutnya ketika lupa mencuci rambut dengan shampoo.

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : Tidak
penglihatan
Pakai kacamata : Tidak
Kekeringan mata : Tidak
Nyeri : Tidak
Gatal : Tidak
Photobobia : Tidak
Diplopia : Tidak
 Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan belum ada gangguan pada penglihatannya.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : Tidak
Discharge : Tidak
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Kebiasaan membersihkan : Ya
telinga
Dampak pada ADL : (-) Ny. W mengatakan pendengarannya masih
baik.
KETERANGAN : Tidak ada gangguan di pendengaran Ny. W.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Ya
Discharge : Tidak
Epistaksis : Tidak
Obstruksi : Ya
Snoring : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan sering batuk pilek saat terkena hujan atau
debu sehingga sering menyumbat hidungnya.

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Ya
Kesulitan menelan : Tidak
Lesi : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak
Caries : Tidak
Perubahan rasa : Tidak
Gigi palsu : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Pola sikat gigi : 3x sehari
KETERANGAN : Ny. W mengatakan kadang - kadang ada nyeri telan saat
batuk pilek. Tetapi tidak pernah sakit gigi.
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
Massa : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan tidak ada keluhan dibagian lehernya.

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : Tidak
Nafas pendek : Tidak
Hemoptisis : Tidak
Wheezing : Tidak
Asma : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan nafasnya baik-baik saja tanpa ada keluhan.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : Tidak
Palpitasi : Tidak
Dipsnoe : Tidak
Paroximal nocturnal : Tidak
Orthopnea : Tidak
Murmur : Tidak
Edema : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan tidak ada keluhan di
jantungnya.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak
Nausea / vomiting : Tidak
Hemateemesis : Tidak
Perubahan nafsu : Tidak
makan
Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan pola BAB : Tidak
Melena : Tidak
Hemorrhoid : Tidak
Pola BAB : 1x sehari (setiap pagi)
KETERANGAN : Ny. W mengatakan tidak ada keluhan di pencernaannya,
pola makannya masih baik dan teratur waktu makannya.
13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : Tidak
Frekuensi : (-)
Hesitancy : Tidak
Urgency : Tidak
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri berkemih : Tidak
Pola BAK : ± 5x sehari
KETERANGAN : Ny. W mengatakan masih bisa menahan kencing dan
mengatur waktu berkemihnya serta tidak ada keluhan saat
berkemih.

14 Reproduksi (laki-laki)
.
Ya Tidak
Lesi : (-) (-)
Disharge : (-) (-)
Testiculer pain : (-) (-)
Testiculer massa : (-) (-)
Perubahan gairah sex : (-) (-)
Impotensi : (-) (-)

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : Tidak
Discharge : Tidak
Postcoital bleeding : Tidak
Nyeri pelvis : Tidak
Prolap : Tidak
Riwayat menstruasi : 1x perbulan (siklus 28 hari)
Aktifitas seksual : Ya
Pap smear : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan fungsi reproduksinya masih normal, dia
masih melakukan aktivitas seksual.

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Ya
 Bengkak : Ya
Kaku sendi : Ya
Deformitas : Tidak
Spasme : Ya
Kram : Ya
Kelemahan otot : Ya
Masalah gaya berjalan : Tidak
Nyeri punggung : Ya
Pola latihan : Terapi senam gerakan sederhana dirumah
Dampak ADL : Ny. W mengatakan ADL terganggu saat nyeri timbul
KETERANGAN : Ny. W mengatakan nyeri yang dirasakan ditubuhnya
terutama sendi-sendi terasa nyeri sedang (skala 5) dan sering
mengganggu aktivitas sehari-hari. Ny. W tampak sedikit
meringis di wajahnya.

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : Tidak
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/tremor : Tidak
Paralysis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah memori : Tidak
KETERANGAN : Ny. W mengatakan tidak ada keluhan sakit kepala dan dia
mengatakan masih mampu mengingat kejadian 1 tahun yang
lalu.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : Tidak
Depresi : Tidak
Ketakutan : Tidak
Insomnia : Tidak
Kesulitan dalam : Tidak
mengambil
keputusan
Kesulitan : Tidak
konsentrasi
Mekanisme koping : Ny. W mengatakan jika ada masalah dia selalu menceritakan
kekeluarganya supaya ada solusinya.
Persepsi tentang kematian : Ny. W Mengatakan kematian adalah takdir dari tuhan.
 Dampak pada ADL : Ny. W mengatakan dirinya belum pikun sehingga aktivitas baik.
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ya, sholat di mushola dan ikut pengajian ibu-ibu.
 Hambatan : Ny. W mengatakan sering terganggu aktivitas ibadahnya saat
nyeri sendi muncul
KETERANGAN : Ny. W mengatakan aktivitas social dan ibadahnya sering terganggu
saat nyeri sendi muncul.

6. LINGKUNGAN : Rumah tampak bersih dan rapi.

 Kamar : Ny. W mengatakan kamarnya bersih dan rapi.

 Kamar mandi : Ny. W mengatakan kamar mandi selalu bersih dan lantai tidak
licin.
 Dalam rumah/wisma : Lantai bersih, rapid an bersih.
 Luar rumah : lingkungan bersih dan ada tumbuhan bunga di pekarangan.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 15 15
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Total skor 100
Penilaian :
0 – 20 = ketergantungan penuh
21 – 61 = ketergantungan berat
 62 – 90 = ketergantungan moderat
91 – 99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar : (Benar)
Tahun : 2020 Hari : Minggu
Musim : Penghujan Bulan : April
Tanggal : 19
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ? (Benar)
Negara: Indonesia Panti : (-)
Propinsi: Sumsel Wisma : (-)
Kabupaten/kota : Kota muaradua
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
(Benar)
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban : (Benar)
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) : (mampu mengulang)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). tensi
2). stetoskop
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : (mampu mengulang)

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk
Mampu mengikuti perintah
dan mengulangi jawaban

Total nilai 30 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Ny. W tidak ada gangguan kognitif.

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 19-04-2020 10 detik
Interpretasi hasil: Tidak ada gangguan keseimbangan.
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
 9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 1
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi.

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
 atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1. Tensimeter 19-04-2020 TD = 130/100 mmHg

2. Cek darah asam urat 05-04-2020 7,5 mg/dl

(Puskesmas)

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 2
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
 4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. Ds : Ny. W mengatakan merasa sakit dan Penimbunan kristal Nyeri akut
nyeri dibagian tubuhnya terutama sendi- urat, mekanisme
sendi. peradangan
Do :
- Tampak sedikit meringis
- Jari tangan bengkak (+),
kemerahan (+)
- Cek darah asam urat = 7,5 mg/dl
- Skala nyeri 5 (sedang)
2. Ds : Ny. W mengatakan aktivitas social Kekakuan pada sendi Hambatan mobilitas
dan ibadahnya sering terganggu saat nyeri fisik
sendi muncul.
Do :
- Tampak lemah
- Jari tangan bengkak (+),
kemerahan (+)
- Cek darah asam urat = 7,5 mg/dl
- Skala nyeri 5 (sedang)

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis; penimbunan kristal urat,
mekanisme peradangan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan pada sendi.
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

N
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Rasional
O Intervensi Keperawatan (NIC)
(NOC)
1. Nyeri akut b.d agen Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
pencedera fisiologis; agen keperawatan selama 3 x 24 jam,
Aktivitas keperawatan:
pencedera kimiawi; agen Nyeri akut teratasi dengan:
pencedera fisik NOC: Tingkat Nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui sejauh mana
 Dipertahankan pada 4
komprehensif meliputi lokasi, nyeri terjadi
Batasan karakteristik :  1= Berat
 Perubahan selera  2= Cukup berat karakteristik, durasi, frekuensi,
makan  3= Sedang intensitas nyeri dan faktor
 Perubahan tekanan  4= Ringan
darah  5= Tidak ada pencetus
 Perubahan frekuensi Wong baker face rating 2. Kaji tanda-tanda vital 2. Mengetahui keadaan umum
jantung scale/Numeric rating scale:
 Diaphoresis 0 = tidak nyeri 3. Gali bersama pasien faktor yang pasien
 Perilaku distraksi 1-3 = nyeri ringan dapat menurunkan nyeri seperti 3. Membantu pasien
(berjalan mondar- 5-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat kompres hangat/dingin mengidentifikasi nyeri yang
mandir)
 Sikap melindungi Dengan kriteria hasil dialami agar dapat meringankan
nyeri  Skala nyeri 1/2/3/4/5
- Nyeri yang dan mengurangi nyeri sampai
 Laporan isyarat 4. Evaluasi efektivitas tindakan
dilaporkan (4) pada kenyamanan yang diterima
- Panjangnya episode pengontrolan nyeri yang pernah
nyeri (4) pasien
- Mengerang dan digunakan sebelumnya.
4. Untuk mengetahui tindakan yang
menangis (4) 5. Berikan informasi mengenai
- Ekspresi nyeri wajah nyaman dilakukan bila nyeri
(4) penyebab nyeri dan berapa lama
muncul
- Mengeluarkan nyeri akan dirasakan
keringat (4) 5. Pengetahuan yang akan dirasakan
- Ketegangan otot (4) NIC: Kontrol Nyeri
membantu mengurangi nyerinya
- Tidak bisa istirahat
(4) dan dapat membantu
- Kehilangan nafsu mengembangkan
makan
6. Kendalikan faktor lingkungan 6. Lingkungan tenang akan
tenang, batasi pengunjung, suhu menurunkan stimulus nyeri
ruangan, pencahayaan eksternal
7. Ganti linen tempat tidur bila 7. Memberikan rasa nyaman
diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika 8. Untuk mengurangi atau
nyeri muncul meringankan rasa nyeri sampai
9. Ajarkan teknik distraksi atau pada tingkat yang dapat diterima
relaksasi pada saat nyeri pasien
10. Dukung istirahat/tidur yang 9. Distraksi dapat menurunkan
adekuat untuk membantu stimulus internal, relaksasi dapat
penurunan nyeri menurunkan nyeri
NIC: Kolaborasi 10. Untuk meringankan rasa nyari
11. Kolaborasi pemberian obat 11. Meringankan perasaan nyeri yang
analgetik dan antibiotik dirasakan
Evidance Base
12. Terapi Murottal Efektif 12. Rangsangan murottal/musik
Menurunkan Tingkat Nyeri meningkatkan pelepasan endorfin
Dibanding Terapi Musik Pada sehingga mengurangi kebutuhan
Pasien Pascabedah obat analgesik. Musik dapat
13. Pengaruh Teknik Relaksasi memperlambat dan
Hand Massage Terhadap Nyeri menyeimbangkan gelombang
Pada Pasien Kanker Payudara otak, bahkan me-mengaruhi
 14. Pengaruh teknik relaksasi irama pernapasan, denyut
benson terhadap skala nyeri jantung, dan tekanan darah
pada pasien post operasi (Campbell, Mainos, & Looney,
15. Pengaruh slow deep breathing 2001).
terhadap nyeri pada pasien post 13. memberikan stimulasi di bawah
op apendisitis jaringan kulit dengan
16. Efektifitas teknik relaksasi nafas memberikan sentuhan dan
dalam dan guided imagery tekanan yang lembut untuk
terhadap penurunan nyeri pada memberikan rasa nyaman
pasien post operasi (Ackley et al, 2008).
17. Teknik relaksasi genggam jari 14. meditasi dan relaksasi terjadi
terhadap intensitas nyeri pada penurunan konsumsi oksigen,
pasien post appendiktomi output CO2, ventilasi selular,
18. Terapi kompres air hangat frekuensi napas, dan kadar laktat
kayu manis sebagai indikasi penurunan
tingkat stress
15. Relaksasi sempurna dapat
mengurangi ketegangan otot, rasa
jenuh dan kecemasan yang dapat
menghambat stimulus nyeri
16. mencapai keadaan relaksasi
menyeluruh, mencakup keadaan
relaksasi secara fisiologis, secara
kognitif, dan secara behavioral
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah diberikan intervensi NIC: Peningkatan mekanika tubuh
intoleran aktivitas,
penurunan kekuatan otot,
penurunan kendali otot,
penurunan massa otot,
penurunan ketahanan tubuh,
disuse, kaku sendi, nyeri,
fisik tidak bugar, keengganan
memulai pergerakan, gaya
hidup kurang gerak.
Batasan karakteristik:
 Gg. Sikap berjalan
 Penurunan rentang gerak
 Kesulitan membolak-balik
posisi
 Ketidaknyamanan
 Dispnea setelah
beraktivitas
 Gerakan lambat
 Gerakan tidak
terkoordinasi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
hambatan mobilitas fisik teratasi
dengan:
NOC: Pergerakan
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
 1= Sangat terganggu
 2= Banyak terganggu
 3= Cukup terganggu
 4= Sedikit terganggu
 5= Tidak terganggu
Dengan kriteria hasil:
Pergerakan 1/2/3/4/5
- Keseimbangan (4)
- Koordinasi (4)
- Cara berjalan (4)
- Gerakan otot (4)
- Gerakan sendi (4)
- Berjalan (4)
- Bergerak dengan mudah(4)
Aktivitas Keperawatan: 1. kurangnya pemahaman saseorang
1. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh dan
mengenai mekanika tubuh dan latihan akan cenderung tidak
latihan melakukan perrgerakan pada bagian
2. Informasikan pada pasien tentang tubuh tertentu yang menyebabkan
struktur dan fungsi tulang kekakuan pada sendi
belakang dan postur yang 2. tingkat penngetahuan
optimal untuk bergerak dan mempengaruhi perilaku seseorang
menggunakan tubuh terhadap aktivitas latihan
3. Edukasi pasien tentang 3. kebiasaan mempertahankan posis
pentingnya postur tubuh yang tertentu yang tidak seharusnya
benar untuk mencegah kelelahan, dapat menyebabkan terjadinya
ketegangan atau injuri injury pada sendi dan tulang
4. Kaji kesadaran pasien tentang 4. penanganan secara dini terhadap
abnormalitas musculoskeletal dan abnormalitas musculoskeletal dapat
efek yang mungkin timbul pada dilakukan jika pasien menyadari
jaringan otot dan postur adanya kesalahan pada sistem
5. Edukasi penggunaan matras atau musculoskeletal
bantal yang lembut 5. penggunaan bantal yang terlalu
6. Instruksikan pasien untuk keras atau kaku dapat menyebabkan
menggerakkan kaki terlebih perubaan struktur tulang leher
dahulu kemudian badan ketika 6. kaki akan berfungsi sebagai
memulai berjalan dari posisi penyangga yang lebih kokoh dan
berdiri meringankan terjadinya resiko jatuh
7. Bantu pasien melakukan latihan 7. pasien dengan bedrest yang cukup
fleksi untuk memfasilitasi lama dapat menyebabkab kekakuan
mobilisasi punggung sesuai pada tulang punggung
indikasi 8. aktivitas latihan yang sering
8. Edukasi pasien/keluarga tentang dilakukan akan lebih efektif untuk
frekuensi dan jumlah meningkatkan mobilisasi
pengulangan dari setiap latihan 9. mengevaluasi keefektifan latihan
9. Monitor perbaikan mekanika yang dilakukan terhadap pasien
tubuh pasien 10. kebiasaan mempertahanakan posisi
10.Berikan informasi tentang yag salah dapat menyebakab
kemungkinan posisi penyebab terjadinya kontraktur sendi
nyeri otot atau sendi 11. tempat tidur yang terlalu tinggi
dapat menyebabkan kesulitan pada
NIC: Terapi latihan: Ambulasi terapis untuk memberikan latihan
Aktivitas Keperawatan: 12. merubah posisi miring ke kanan dan
11. Sediakan tempat tidur kekiri, duduk dan ROM aktif atau
berketinggian rendah yang sesuai pasif adalah terapi latihan yang
12. Dorong untuk duduk di tempat mudah dilakukan dan memberikan
tidur, di samping tempat tidur, efek yang efektif
atau dikursi sebagaimana yang 13. penggunaan alat bantu dapat
dapat ditoleransi pasien dilakukan untuk membantu pasien
13. Sediakan alat bantu untuk bergerak latihan lebih optimal
ambulasi jika pasien tidak stabil 14. frekuensi latihan yang dilakukan
14. Dorong pasien untuk bangkit sesering mungkin akan
 sebanyak dan sesering yang meningkatkan keefektifan terapi
diinginkan latihan
15. Untuk memenuhi kebutuhan
Evidance Base: mobilitas fisik
15. Terapi genggam menggunakan 16. Membantu pemulihan motoric
bola karet (Sudrajat, 2017) anggota gerak atas
16. Terapi mobilisasi dan rangsangan 17. Memulihkan dan meningkatkan
taktil secara bersamaan (Susanto, kondisi otot, tulang, jantung dan
2016) paru-paru menjadi lebih baik
17. Terapi masase dan terapi latihan 18. Meningkatkan fleksibilitas sendi
pembebanan (Harsanti, 2014) anggota gerak
18. Pemberian latihan rentang gerak 19. ROM dapat mempertahankan
dengan durasi 15 menit (Gusti, pergerakan sendi
2014) ROM pasif dilakukan jika klien
19. Latihan Range of Motion (Uda, tidak dapat melakukan secara
2016) mandiri
20. Terapi senam ergonomik 20. Mengatasi kekakuan sendi karena
kadar asam urat yang tinggi

CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi pada hari ke I (Minggu, 19 April 2020)
No. DP Tanggal/Jam Tindakan/Implementasi Respon TTD
1 19 April 2020 Dea
Jam 09.00 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri DS : Ny. W mengatakan nyeri sendi terasa sedang Amanda
komprehensif meliputi lokasi, DO: Ny. W terlihat sedikit meringis, skala nyeri 5
karakteristik, durasi, frekuensi, (sedang)
intensitas nyeri dan faktor pencetus
2. Mengkaji tanda-tanda vital
Jam 09.10 WIB TD= 130/100 mmHg, RR= 17x/menit
N= 80x/menit, S= 37,5º C.
3. Menggali bersama pasien faktor yang
Jam 09.00 WIB DS : Ny. W mengatakan kadang-kadang
dapat menurunkan nyeri seperti
mengompres jari dan lututnya dengan air hangat.
kompres hangat/dingin
Jam 08.30 WIB DO: Ny. W terlihat sedikit meringis.

4. Mengevaluasi efektivitas tindakan DS : Ny. W mengatakan nyeri sedikit berkurang.

pengontrolan nyeri yang pernah
Jam 09.20 WIB DO: Ny. W tampak memberikan informasi
digunakan sebelumnya.
mengenai terapi yang sering digunakannya.

5. Memberikan informasi mengenai

Jam 11.30 WIB DS : Ny. W mengatakan paham dengan penjelasan
penyebab nyeri dan berapa lama
perawat.
nyeri akan dirasakan
DO: Ny. W terlihat menganggukkan kepala.

6. Mengajarkan teknik distraksi atau DS : Ny. W mengatakan mau mempraktekkan.

relaksasi pada saat nyeri
DO: Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan

Evidance base : perawat.

 1. Kompres air hangat kayu manis
2. Genggam jari

2 19 April 2020 Dea

Jam 14.30 WIB 1. Mengkaji pemahaman pasien DS: Ny. W mengatakan tubuh harus bergerak Amanda
mengenai mekanika tubuh dan dengan sejajar agar tidak menyebabkan nyeri.
latihan DO: Ny. W terlihat pada posisi duduk.
Jam 14.35 WIB 2. Meginformasikan pada pasien DS: Ny. W mengatakan paham dengan penjelasan
tentang struktur dan fungsi tulang perawat
belakang dan postur yang optimal DO: Ny. W terlihat memperhatikan perawat.
Jam 15.40 WIB untuk bergerak dan menggunakan
tubuh
3. Mengedukasi pasien tentang DS : Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
Jam 15.50 WIB pentingnya postur tubuh yang benar perawat.
untuk mencegah kelelahan, DO: Ny. N menganggukkan kepala.
ketegangan atau injuri
Jam 16.20 WIB 4. Mengedukasi penggunaan matras DS: Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
atau bantal yang lembut pearawat.
DO: Ny. W terlihat memperhatikan perawat.
5. Menginstruksikan pasien untuk DS: Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
menggerakkan kaki terlebih dahulu perawat.
kemudian badan ketika memulai DO: Ny. W terlihat menganggukkan kepala.
berjalan dari posisi berdiri
 6. Bantu pasien melakukan latihan senam DS : Ny. W mengatakan mau mempraktekkan.
ergonomik untuk memfasilitasi DO: Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan
mobilisasi punggung sesuai indikasi perawat.

Evaluasi pada hari ke I (Minggu, 19 April 2020)

Tanggal/Jam No.DX Perkembangan ( SOAP ) TTD
19 April 2020 1 S : Setelah dilakukan tindakan Ny. W mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit berkurang. Dea
Jam 13.00 WIB O : Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan perawat yaitu mengompres jari tangan yang Amanda
nyeri dengan air hangat kayu manis.
 TD = 130/100 mmHg, RR= 17x/menit, N= 80x/menit, S= 37,5º C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV.
2. Anjurkan untuk kompres air hangat kayu manis.
3. Anjurkan untuk terapi distraksi genggam jari.
19 April 2020 S : Setelah dilakukan tindakan Ny. W mengatakan masih sedikit sakit di sendinya tetapi Dea
Jam 17.00 WIB tidak mengganggu aktivitasnya. Amanda
O : Ny. W tampak memahami penjelasan perawat tentang mekanika dan postur yang baik
dan Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan perawat.
II
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV.
2. Terapi senam ergonomik

Implementasi pada hari ke 2 (Senin, 20 April 2020)

No. DP Tanggal/Jam Tindakan/Implementasi Respon TTD
1 20 April 2020 Dea
Jam 09.00 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri DS : Ny. W mengatakan nyeri sendi terasa Amanda
komprehensif meliputi lokasi, berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, DO: Ny. W terlihat sedikit meringis, skala nyeri 3
 intensitas nyeri dan faktor pencetus (ringan)
Jam 09.10 WIB
2. Mengkaji tanda-tanda vital TD= 120/80 mmHg, RR= 16x/menit
Jam 09.00 WIB N= 82x/menit, S= 37,0º C.
3. Menggali bersama pasien faktor yang DS : Ny. W mengatakan kadang-kadang
dapat menurunkan nyeri seperti
Jam 08.30 WIB mengompres jari dan lututnya dengan air hangat.
kompres hangat/dingin
DO: Ny. W terlihat sehat.

Jam 09.20 WIB 4. Mengevaluasi efektivitas tindakan DS : Ny. W mengatakan nyeri terasa berkurang.
pengontrolan nyeri yang pernah
DO: Ny. W tampak memberikan informasi
digunakan sebelumnya.
mengenai terapi yang sering digunakannya.
Jam 11.30 WIB
DS : Ny. W mengatakan mau mempraktekkan
5. Mengajarkan teknik distraksi atau
terapi secara rutin.
relaksasi pada saat nyeri
DO: Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan
perawat.
Evidance base :
- Kompres air hangat kayu manis
- Genggam jari

2 20 April 2020 Dea

Jam 14.30 WIB 1. Mengkaji pemahaman pasien DS: Ny. W mengatakan tubuh harus latihan Amanda
mengenai mekanika tubuh dan bergerak agar tidak menyebabkan nyeri.
 latihan DO: Ny. W terlihat pada posisi duduk.
Jam 14.35 WIB 2. Meginformasikan pada pasien DS: Ny. W mengatakan paham dengan penjelasan
tentang struktur dan fungsi tulang perawat
belakang dan postur yang optimal DO: Ny. W terlihat memperhatikan perawat.
Jam 15.40 WIB untuk bergerak dan menggunakan
tubuh
3. Mengedukasi pasien tentang DS : Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
Jam 15.50 WIB pentingnya postur tubuh yang perawat.
benar untuk mencegah kelelahan, DO: Ny. N menganggukkan kepala.
ketegangan atau injuri
Jam 16.20 WIB 4. Mengedukasi penggunaan matras DS: Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
atau bantal yang lembut pearawat.
DO: Ny. W terlihat memperhatikan perawat.
5. Menginstruksikan pasien untuk DS: Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
menggerakkan kaki terlebih perawat.
dahulu kemudian badan ketika DO: Ny. W terlihat menganggukkan kepala.
memulai berjalan dari posisi
berdiri DS : Ny. W mengatakan mau mempraktekkan.
6. Bantu pasien melakukan latihan DO: Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan
senam ergonomik untuk perawat.
memfasilitasi mobilisasi punggung
sesuai indikasi
 Evaluasi pada hari ke 2 (Senin, 20 April 2020)
Tanggal/Jam No.DX Perkembangan ( SOAP ) TTD
20 April 2020 1 S : Setelah dilakukan tindakan Ny. W mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang. Dea
Jam 13.00 WIB O : Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan perawat yaitu mengompres jari tangan yang Amanda
nyeri dengan air hangat kayu manis.
TD = 120/80 mmHg, RR= 16x/menit, N= 82x/menit, S= 37,0º C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 - Monitor TTV.
- Anjurkan untuk kompres air hangat kayu manis.
- Anjurkan untuk terapi distraksi genggam jari.
20 April 2020 S : Setelah dilakukan tindakan Ny. W mengatakan masih kadang-kadang sakit di sendinya Dea
Jam 17.00 WIB tetapi tidak mengganggu aktivitasnya. Amanda
O : Ny. W tampak memahami penjelasan perawat tentang mekanika dan postur yang baik
dan Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan perawat.
II
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV.
- Terapi senam ergonomik

Implementasi pada hari ke 3 (Selasa, 21 April 2020)

No. DP Tanggal/Jam Tindakan/Implementasi Respon TTD
1 21 April 2020 Dea
Jam 09.00 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri DS : Ny. W mengatakan nyeri sendi sudah Amanda
komprehensif meliputi lokasi, berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi, DO: Ny. W terlihat sedikit meringis, skala nyeri 2
intensitas nyeri dan faktor (ringan)
Jam 09.10 WIB pencetus
2. Mengkaji tanda-tanda vital TD= 110/80 mmHg, RR= 16x/menit
Jam 09.00 WIB N= 80x/menit, S= 37,0º C.
3. Menggali bersama pasien faktor DS : Ny. W mengatakan kadang-kadang
Jam 08.30 WIB yang dapat menurunkan nyeri mengompres jari dan lututnya dengan air hangat
seperti kompres hangat/dingin kayu manis.

Jam 09.20 WIB 4. Mengevaluasi efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya.
Jam 11.30 WIB
5. Mengajarkan teknik distraksi atau
relaksasi pada saat nyeri
Evidance base :
- Kompres air hangat kayu manis
- Genggam jari
2 21 April 2020
Jam 14.30 WIB 1. Mengkaji pemahaman pasien
mengenai mekanika tubuh dan
latihan
Jam 14.35 WIB 2. Meginformasikan pada pasien
tentang struktur dan fungsi tulang
belakang dan postur yang optimal
Jam 15.40 WIB untuk bergerak dan menggunakan
tubuh
3. Mengedukasi pasien tentang
Jam 15.50 WIB pentingnya postur tubuh yang
benar untuk mencegah kelelahan,
ketegangan atau injuri
Jam 16.20 WIB 4. Mengedukasi penggunaan matras
atau bantal yang lembut
5. Menginstruksikan pasien untuk
menggerakkan kaki terlebih
dahulu kemudian badan ketika
memulai berjalan dari posisi
DO: Ny. W terlihat sehat.
DS : Ny. W mengatakan nyeri sudah berkurang.
DO: Ny. W tampak memberikan informasi
mengenai terapi yang sering digunakannya.
DS : Ny. W mengatakan mau mempraktekkan
terapi secara rutin.
DO: Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan
perawat.
Dea
DS: Ny. W mengatakan tubuh harus rutin latihan Amanda
bergerak agar tidak menyebabkan nyeri.
DO: Ny. W terlihat pada posisi duduk.
DS: Ny. W mengatakan paham dengan penjelasan
perawat
DO: Ny. W terlihat memperhatikan perawat.
DS : Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
perawat.
DO: Ny. N menganggukkan kepala.
DS: Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
pearawat.
DO: Ny. W terlihat memperhatikan perawat.
DS: Ny. W mengatakan mau mengikuti anjuran
perawat.
DO: Ny. W terlihat menganggukkan kepala.
 berdiri
6. Bantu pasien melakukan latihan
senam ergonomik untuk
memfasilitasi mobilisasi
punggung sesuai indikasi
DS : Ny. W mengatakan mau mempraktekkan
secara rutin.
DO: Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan
perawat.

Evaluasi pada hari ke 2 (Senin, 20 April 2020)

Tanggal/Jam No.DX Perkembangan ( SOAP ) TTD
21 April 2020 1 S : Setelah dilakukan tindakan Ny. W mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang. Dea
Jam 13.00 WIB O : Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan perawat yaitu mengompres jari tangan yang Amanda
nyeri dengan air hangat kayu manis.
TD = 110/80 mmHg, RR= 16x/menit, N= 80x/menit, S= 37,0º C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
(Lanjutkan intervensi secara mandiri untuk menjaga kondisi kesehatan)
- Monitor TTV.
- Anjurkan untuk kompres air hangat kayu manis.
- Anjurkan untuk terapi distraksi genggam jari.
21 April 2020 II S : Setelah dilakukan tindakan Ny. W mengatakan sudah tidak terasa sakit di sendinya Dea
Jam 17.00 WIB sehingga tidak mengganggu aktivitasnya. Amanda
O : Ny. W tampak memahami penjelasan perawat tentang mekanika dan postur yang baik
dan Ny. W mengikuti apa yang dipraktekkan perawat.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
(Lanjutkan intervensi secara mandiri untuk menjaga kondisi kesehatan)
- Monitor TTV.
- Terapi senam ergonomik
DOKUMENTASI