FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma :Panti Griya Werdha Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2023

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Tn.B
Umur : 73 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Dupak Masigit 4/45
Tanggal datang : 02 September 2022 Lama Tinggal di Panti 9 bulan
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. J
Hubungan : Anak
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Dupak Masigit 4/45 Telp : 0813xxxxxxxx
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Tn. B mengatakan kaki sebelah kanan terasa kram
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Tn. B mengatakan jika kakinya terasa
kram segera menggerakan kaki secara perlahan

Obat-obatan: tidak ada

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Tn. B mengatakan tidak pernah
kelelahan karena
kesehariannya hanya berbaring
ditempat tidur
Perubahan BB : Tn. B mengatakan tidak
mengalami perubahan berat
badan
Perubahan nafsu : Tn. B mengatakan tidak
makan mengalami perubahan nafsu
makan karena setiap hari
lauknya enak
Masalah tidur : Tn. B mengatakan selama di
panti tidurnya selalu nyenyak
Kemampuan ADL : Tn. B melakukan
aktivitas dibantu oleh
perawat
KETERANGAN : Tn. B kemampuan ADL dibantu oleh perawat karena px
kesulitan untuk duduk
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak ada luka
Pruritus : Tn. B tidak mengalami gatal
pada kulit
Perubahan pigmen : Tn. B tidak mengalami
perubahan pigmen pada kulit
Memar : Tn. B tidak mengalami memar
Pola penyembuhan : Tidak ada luka
lesi
KETERANGAN : Untuk menjaga kelembapan kulit setiap habis mandi Tn. B
selalu mengoleskan minyak zaitun keseluruh badannya
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak ada perdarahan
Pembengkakan kel. : Tidak ada pembengkakan
limfe kelenjar limfe
Anemia : Px tidak anemia, konjungtiva
 tidak anemis
KETERANGAN : CRT normal < 2 detik, konjungtiva tidak anemis,
mukosa bibir lembab

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : Tn. B tidak mengalami sakit kepala
Pusing : Tn. B tidak mengalami pusing
Gatal pada kulit kepala : Tn. B tidak mengalami gatal pada kulit
kepala
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada pemeriksaan kepala Tn. B

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : Tn. B mengatakan
penglihatanya kabur
tidak dapat melihat
jauh dan tulisan kecil
Pakai kacamata : Tn. B tidak menggunakan kacamata
Kekeringan mata : Tidak mengalami kekeringan mata
Nyeri : Tn. B mengatakan tidak nyeri
Gatal : Tn. B mengatakan tidak gatal
Photobobia : Saat diberikan cahaya,
Tn. B refleks menutup
mata dan mengatakan
pusing
Diplopia : Saat dilakukan uji
menghitung jari
perawat, Tn. B dapat
melihat dan
menyebutkan dengan
benar

Riwayat infeksi : Tn . B mengatakan tidak pernah

mengalami infeksi pada mata
KETERANGAN : Tn. B mengatakan penglihatanya kabur tidak dapat melihat jauh
dan tulisan kecil
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : Tn. B mengatakan
pendengarannya masih
normal
Discharge : Tidak ada cairan, dan
darah dari telinga
Tinitus : Tn. B mengatakan tidak
merasa telinganya
berdenging
Vertigo : Tn. B tidak merasa
vertigo
Alat bantu dengar : Tn. B tidak
menggunakan alat bantu
dengar
Riwayat infeksi : Tn. B mengatakan tidak
pernah mengalami
infeksi pada telinga
Kebiasaan membersihkan : Tn. B mengatakan
telinga membersihkan telinga 1
minggu sekali
Dampak pada ADL : Tidak ada masalah
 KETERANGAN : Pendengaran Tn. B masih normal, bisa
mendengarkan dengan jelas
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak ada pengeluaran cairan
dari hidung
Discharge : Tidak ada secret pada hidung
Tn.B
Epistaksis : Tn. B tidak mimisan
Obstruksi : Tidak ada obstruksi
Snoring : Tidak ada bunyi pernapasan
Alergi : Tidak ada alergi pada hidung
Riwayat infeksi : Tidak ada Riwayat infeksi
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada pemeriksaan hidung Tn. B
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Tn. B mengatakan tidak
mengalami nyeri telan
Kesulitan menelan : Tn. B mengatakan tidak ada
kesulitan menelan
Lesi : Tidak ada sariawan dan luka
pada mulut Tn. B
Perdarahan gusi : Tidak ada perdarahan pada gusi
Tn. B
Caries : Tidak ada caries
Perubahan rasa : Tn. B mengatakan tidak ada
perubahan rasa makanan
apapun yang dimakan, jika
manis pasti merasakan manis
Gigi palsu : Tn. B tidak menggunakan gigi
palsu
Riwayat Infeksi : Tn. B mengatakan tidak pernah
mengalami infeksi pada gigi
dan mulut
Pola sikat gigi : Tn. B mengatakan sikat gigi saat mandi pagi
KETERANGAN : Beberapa gigi dari Tn. B sudah copot
9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : Tn. B mengatakan tidak ada
kekakuan pada leher
Nyeri tekan : Tn. B mengatakan tidak ada nyeri
tekan pada leher
Massa : Tidak ada massa pada leher
KETERANGA : Tidak ada kelainan pemeriksaan leher pada Tn. B
N
10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : Tn. B tidak batuk
Nafas pendek : Tidak ada nafas pendek (normal)
Hemoptisis : Tidak ada batuk darah
Wheezing : Tidak ada whezzing
Asma : Tn. B mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit asma
KETERANGA : Sistem pernapasan Tn. B normal, RR: 20x/mnt. Tidak ada
N keluhan sesak
11 Kardiovaskuler
.
Ya Tidak
Chest pain : Tidak ada chest pain
Palpitasi : Tidak ada perasaan berdebar
 Dipsnoe : Tn. B tidak mengeluh sesak
Paroximal : Tn. B tidak merasa sesak
nocturnal dimalam hari
Orthopnea : Tn. B tidak mengeluh sesak
Ketika berbaring atau tidur
terlentang
Murmur : Suara jantung S1/S2 tunggal
Edema : Tidak ada edema pada
ekstremitas maupun seluruh
badan
KETERANGAN : Suara jantung S1/S2 tunggal, Nadi : 96x/mnt, TD : 120/80
mmHg
12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : Tidak ada kesulitan menelan
Nausea / vomiting : Tn. B tidak merasakan mual
Hemateemesis : Tidak ada muntah darah
Perubahan nafsu : Tn. B tidak mengalami perubahan
makan nafsu makan
Massa : Tidak ada massa pada abdomen
Jaundice : Warna sklera normal tidak ada
kelainan
Perubahan pola BAB : Tn. B mengatakan Bab 1x/hari
Melena : Tidak ada melena
Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid
Pola BAB : 1x/hari, di pampers, konsistensi : lunak
KETERANGAN : Tn. B bab 1x/hari di pampers dengan konsistensi lunak

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : Tn. B mengatakan tidak merasa
nyeri saat BAk
Frekuensi : 4 - 6x/ hari di pampers
Hesitancy : Tn. B mengatakan tidak sulit saat
berkemih
Urgency : Tn. B mengatakan jika malam
hari tidak perlu bangun saat ingin
kencing
Hematuria : Tn B mengatakan tidak pernah
keluar kencing darah
Poliuria : Tn. B mengatakan BAKnya
normal
Oliguria : Tn. B mengatakan tidak pernah
kesulitan BAK
Nocturia : Tn. B mengatakan jarang BAk
pada saat malam hari
Inkontinensia : Tn B mengatakan dapat
mengendalikan pengeluaran BAK
Nyeri berkemih : Tn B mengatakan tidak
mengalami nyeri saat berkemih
Pola BAK : BAK 4 – 6x/hari di pampers
KETERANGAN : Tn B tidak mengalami kesulitan berkemih dan tidak merasa
nyeri saat BAK

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : Tidak ada lesi
Disharge : Tidak terdapat sekret
Testiculer pain : Tidak mengalami nyeri
Testiculer massa : Tidak terdapat massa
Perubahan gairah sex : Tidak ada perubahan gairah sex
 Impotensi : Tidak mengalami impotensi

Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada pemeriksaan reproduksi

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Tidak mengalami nyeri sendi
Bengkak : Tidak ada pembengkakan sendi
Kaku sendi : Tidak mengalami kaku sendi
Deformitas : Tidak ada deformitas
Spasme : Tidak ada kontraksi otot yang
tidak disadari
Kram : Tn. B mengatakan kram
pada kaki sebelah kanan
Kelemahan otot : Lemah karena terjadi
fraktur
Masalah gaya berjalan : Tn. B tidak bisa
berjalan
Nyeri punggung : Tidak ada nyeri punggung
Pola latihan : Tn. B Latihan duduk dengan bantuan perawat
Dampak ADL : Tn. B kemampuan ADL dibantu oleh perawat karena px
kesulitan untuk duduk
KETERANGAN : Tn. B mengatakan kram pada kaki sebelah kanan dan nyeri
punggung

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : Tn. B mengatakan tidak
mengalami sakit kepala
Seizures : Tidak pernah kejang
Syncope : Tidak pernah mengalami
penurunan kesadaran
Tic/tremor : Tidak tremor
Paralysis : Tidak ada
Paresis : Tidak ada
Masalah memori : Tidak ada
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada pemeriksaan persyarafan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : Tn. B tidak mengalami
cemas
Depresi : Tn. B tidak mengalami
depresi
Ketakutan : Tn. B tidak mengalami
ketakutan
Insomnia : Tn. B tidak mengalami
insomnia
Kesulitan dalam mengambil : Tn. B mengatakan
keputusan pernah sulit
mengambil
keputusan namun
 berdoa agar
mendapat petunjuk
Kesulitan konsentrasi : Tn. B tidak mengalami
kesulitan dalam
berkonsentrasi
Mekanisme koping : adaptif
Persepsi tentang kematian : Tn. B mengatakan sangat siap dan pasrah kepada Tuhan

Dampak pada ADL : tidak berdampak pada ADL

Spiritual
• Aktivitas ibadah : Tn. B selalu sholat 5 waktu

• Hambatan : tidak ada hambatan

KETERANGAN : Tn. B tidak mengalami cemas, depresi, ketakutan dan insomnia

6. LINGKUNGAN :

• Kamar : bersih dan rapi,

- Penerangan berupa pintu disebelah kiri tempat tidur Tn. B, pada malam hari
penerangan diruang kenanga cukup terang dengan adanya lampu disetiap kamar
- Terdapat pengaman tempat tidur karena px berada diruang bedrest
- Kondisi ruangan di ruang kenanga cukup luas, terdapat tv dan kipas angin

• Kamarmandi : bersih dan rapi

- Lantai pada kamar mandi diruang kenanga menggunakan keramik kasar agar tidak
licin
- Kondisi kamar mandi cukup lebar dan terlihat rapi, terdapat sabun
- Terdapat pengaman berupa besi ditembok untuk pegangan

• Dalam rumah.wisma : bersih dan rapi

- Penerangan : terdapat penerangan berupa jendela yang berada pada
masing- masing tempat di setiap kamar dan ruang makan, pada malam
hari penerangan di ruang kenanga cukup terang dengan adanya di
bantu oleh lampu yang terdapat pada setiap lorong, kamar mandi,
ruang makan dan kamar masing- masing
- Pengamanan di luar ruangan: terdapat pengaman seperti besi yang
tertanam pada tembok guna untuk membantu lansia dalam melakukan
kegiatan sehari- hari tanpa perlu khawatir untuk jatuh.
- Terdapat taman untuk bersantai bagi para lansia
- Terdapat kursi disetiap lorong depan kamar

• Luar rumah : Bersih dan terdapat tempat sampah disetiap sudut depan kamar, terdapat
penerangan berupa lampu disetiap lorong

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 5
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 0
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 5
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 0
 6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 0
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 5
Jumlah 45 90 40
Kategori:
- Ketergantungan total = <60
- Ketergantungan parsial = >60-125
- Mandiri = 130

Kategori : Ketergantungan total

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2023 Hari : Rabu
Musim : hujan Bulan : Mei
Tanggal : 3
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Werdha
Propinsi: Jawa timur Wisma : tidak tahu
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 √ 2). 86 √ 3). 79 √ 4). 72 √ 5). 65 √
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Tidak ada gangguan kognitif

3. Tes Keseimbangan
Item Skala Skor

1. Riwayat jatuh: baru-baru ini atau dalam 3 bulan terakhir Tidak 0 0

Ya 25
2. Diagnosis sekunder Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu pergerakan
Bed rest/ dibantu perawat 0 0
Walker/kruk 15
Mebel 30

4. Terapi intra vena Tidak 0 0

20
Ya
5. Gait
Normal/bedrest/immobile 0 0
Lemah 10
Impair 20

6. Status mental
Orientasi terhadap kemampuan diri baik 0 0
Orientasi tidak realistic 15

Jumlah 0

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care
Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 4
 (Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 0
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
GDA GDA : 96
1 KOLESTEROL 2 – 9 - 2022 KOLESTEROL : 137
ASAM URAT ASAM URAT : 5,9
 7. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKOR
E
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 1
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

1 Ds : Kerusakan integritas struktur tulang Gangguan mobilitas

- Px mengatakan tidak fisik (D. 0054)
bisa berjalan,
kakinya retak akibat
karena terjatuh sejak
1 tahun yang lalu
- Px mengatakan tidak
bisa duduk
Do :
- Px tampak tidur
diatas tempat tidur
- ADL dibantu total
(kecuali makan)
- TTV :
- Td : 120/80 mmHg
- N : 96x/mnt
- RR : 20x/mnt

2 Ds : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

- Px mengatakan kram (D. 0074)
pada kaki sebelah
kanan
Do :
- Px tampak
memegang kaki yang
kram
- Px meringis
kesakitan
- N : 96x/mnt

3 Ds : Gangguan musculoskeletal Defisit perawatan diri

- Px mengatakan ingin (D. 0109)
mandi, berpakaian
secara mandiri tetapi
tidak mampu karena
tidak dapat duduk
dan berjalan
Do :
- Baju px tampak tidak
rapi
- Aktivitas px terbatas
dan dibantu
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang d.d Px mengatakan tidak
bisa berjalan, Px tampak tidur diatas tempat tidur (D. 0054)
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d Px mengatakan kram pada kaki sebelah
kanan (D. 0109)
3. Defisit perawatan diri b.d Gangguan musculoskeletal d.d Baju px tampak tidak rapi
Aktivitas px terbatas dan dibantu (D. 0109)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang d.d Px mengatakan tidak
bisa berjalan, Px tampak tidur diatas tempat tidur (D. 0054)
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d Px mengatakan kram pada kaki sebelah
kanan (D. 0109)
3. Defisit perawatan diri b.d Gangguan musculoskeletal d.d Baju px tampak tidak rapi
Aktivitas px terbatas dan dibantu (D. 0109)
 PERENCANAAN (INTERVENSI)

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL TT

KEPARAWATAN (SLKI) (SIKI) NAMA
JELAS

1 Gangguan mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan 1. Untuk

fisik (D. 0054) (L.05042) mobilisasi mengetahui
Setelah dilakukan (I.05173) adanya nyeri atau
tindakan keperawatan Observasi keluhan fisik
selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi lainnya
diharapkan mobilitas adanya 2. Untuk
fisik meningkat nyeri atau mengetahui
dengan kriteria hasil keluhan frekuensi jantung
fisik lainnya dan tekanan
1. Pergerakan 2. Monitor darah sebelum
ekstremitas frekuensi memulai
meningkat jantung dan mobilisasi
2. Kekuatan otot tekanan 3. Untuk
meningkat darah mengetahui
3. Rentang gerak sebelum kondisi umum
ROM meningkat memulai selama
4. Kelemahan fisik mobilisasi melakukan
menurun 3. Monitor mobilisasi
kondisi 4. Agar pasien dapat
umum maksimal ketika
selama melakukan
melakukan aktivitas
mobilisasi 5. Untuk melatih
rom pada pasien
Terapeutik 6. Agar pasien dapat
4. Fasilitasi melakukan
aktivitas mobilitas
mobilisasi sederhana
dengan alat
bantu
(misal.
pagar
tempat
tidur)
5. Fasilitasi
melakukan
pergerakan,
Jika perlu

Edukasi
6. Ajarkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
(misal.
duduk di
tempat
tidur, duduk
di sisi
tempat
tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

N HARI/TGL/ DX TINDAKAN KEPERAWATAN TT

O JAM KEPERAWATAN NAMA
JELAS
1 Rabu Gangguan mobilitas 1. Memonitor frekuensi jantung dan
3 – 05 – 2023 fisik (D. 0054) tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Hasil : TD: 120/80 mmHg, N:
96x/mnt,RR :20x/mnt
2. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil : baik, composmentis
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (misal. pagar
tempat tidur)
Hasil : saat melakukan latihan
duduk pasien memegang pagar
tempat tidur
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (misal.
duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)
Hasil : mengajarkan pasien duduk
secara perlahan

2 Kamis Gangguan mobilitas 1. Memonitor frekuensi jantung dan

4 – 05 – 2023 fisik (D. 0054) tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Hasil : TD: 120/90 mmHg, N:
90x/mnt,RR :20x/mnt
2. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil : baik, composmentis
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (misal. pagar
tempat tidur)
Hasil : saat melakukan latihan
duduk pasien memegang pagar
tempat tidur
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (misal.
duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Hasil : mengajarkan pasien duduk
secara perlahan,pasien mulai bisa
duduk dengan posisi semi fowler

3 Jumat Gangguan mobilitas 1. Memonitor frekuensi jantung dan

5 – 05 - 2023 fisik (D. 0054) tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Hasil : TD: 130/90 mmHg, N:
90x/mnt,RR :20x/mnt
2. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil : baik, composmentis
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (misal. pagar
tempat tidur)
Hasil : saat melakukan latihan
 duduk pasien memegang pagar
tempat tidur
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (misal.
duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
Hasil : pasien mulai bisa duduk
dengan posisi semi fowler

EVALUASI

NO HARI/TGL/ DX CATATAN TT
JAM KEPERAWATAN PERKEMBANGAN NAMA
(SOAP/SOAPIER) JELAS
1 Rabu Gangguan mobilitas fisik (D. S:
3 – 05 – 2023 0054) - Px mengatakan
tidak bisa berjalan,
kakinya retak
akibat karena
terjatuh sejak 1
tahun yang lalu
- Px mengatakan
tidak bisa duduk

O:
- Px tampak tidur
diatas tempat tidur
- ADL dibantu total
(kecuali makan)
- TTV :
- Td : 120/80
mmHg
- N : 96x/mnt
- RR : 20x/mnt

A : masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2 Kamis Gangguan mobilitas fisik (D. S:

4 – 05 – 2023 0054) - Px mengatakan
mulai bisa duduk
dengan posisi
setengah duduk
sandaran dikasur

O:
- Px tampak tidur
diatas tempat tidur
- ADL dibantu total
(kecuali makan)
- TTV :
- Td : 120/90
mmHg
- N : 90x/mnt
- RR : 20x/mnt

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 Jumat Gangguan mobilitas fisik (D. S:
5 – 05 - 2023 0054) - Px mengatakan
mulai bisa duduk
dengan posisi
setengah duduk
sandaran dikasur

O:
- Px tampak tidur
diatas tempat tidur
- ADL dibantu total
(kecuali makan)
- TTV :
- Td : 130/90
mmHg
- N : 90x/mnt
- RR : 20x/mnt

A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dihentikan