ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

L DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK DI PANTI WERDHA
ANUGERAH SURABAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2020
 PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma / alamat rumah : Panti Werdah Anugrah Surabaya

Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2020

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Ny. L
Umur : 90 Tahun
Agama : Kristen
Alamat asal : Surabaya
Tanggal datang : - Lama Tinggal di Panti :6 bulan
2 DATA :
KELUARGA
Nama : -
Hubungan : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG DAN SEBELUMNYA :
Keluhan utama : Ny.L menggungkapkan bahwa kedua kai sulit untuk digerakan.
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Ny.L tidak pernah ke
rumah sakit ataupun kontrol pelayanan kesehatan terdekat. Ny.L hanya di rawat di Panti
saja

Obat-obatan: -

Riwayat Penyakit Sekarang:

Ny.L menggungkapkan bahwa dirinya mengalami kesulitan saat berjalan di akibatkan
kakinya mengalami kelemahan akibat kecelakaan yang pernah dialaminya, sejak 1
minggu yang lalu terpeleset dan jatuh di tangga.
Riwayat Penyakit sebelumnya : Ny.L menggungkapkan bahwa ia pernah mengalami jatuh
3 bulan yang lalu. Saat jatuh Ny. L masih bisa untuk berjalan dan melakukan aktivitas
secara mandiri. Ny L dibawa kerumah sakit dan hanya diberi obat dikarenakan biaya
tidak mencukupi untuk pengobatan lebih lanjut.

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : Kelelahan: Ny. L tampak tidak bersemangat
melakukan aktivitas di pagi hari dan saat
mengikuti kegiatan, Ny. L hanya berbaring di
tempat tidur.
Nutrisi: Ny. L makan 3x sehari secara mandiri,
dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah (tidak
selalu) Pasien tidak pilih-pilih terhadap
makanan dan pasien tidak memiliki diet khusus.
Ny. L tidak pernah membeli makanan atau
jajanan diluar. Pasien hanya makan makanan
yang disediakan oleh panti. Ny L minum 6-7
gelas dalam satu hari berupa air putih.
Eliminasi: Ny. L memakai popok, dan tidak
mengalami inkontinensia urine/ mengompol.
Ny. K BAK dan BAB dengan menggunaka
pempers.
Aktivitas : Pada pagi hari Ny.L sering
mengikuti kegiatan yang diadakan di panti
misalnya doa pagi, membuat keterampilan, Ny.
L mengungkapkan tidak mengantuk ketika
mengikuti kegiatan, sejak Ny L jatuh, aktivitas
apapun, dan memilih untuk tidur di kamar, akan
tetapi saat ada kegiatan membuat keterampilan,
pasien mau mengkikuti dan melakukannya
meski hanya di dalam kamarnya sendiri.
Istirahat Tidur :
Pagi: pada pagi hari pasien bangun jam 03.00
lalu pasien mandi setelah selesai mandi pasien
mengikuti doa pagi (berdoa di kamar)
Siang: Siang hari pasien jam 11.00- 12.00
pasien makan siang, pasien tidak pernah tidur
siang
 Malam: pada malam hari pasien tidur mulai jam
19.00-03.00 WIB.
Kebersihan diri: pasien diseka 2x sehari,
dalam hal kebersihan diri pasien di bantu oleh
petugas panti, diapers diganti 2 x/hari oleh
petugas.
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan : √
lesi
KETERANGAN : Kulit Ny. L tampak lembab dan tidak terdapat
bekas luka atau lebam. Pada bagian tumit,
panggul, tulng ekor, tidak tampak adanya luka
dan perubahan warna, kulit tidak ada
kemerahan.
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
4. Pembengkakan
Kepala kel. : √
Ya Tidak
SakitLimfe
kepala : √
Anemia
Pusing : : √√
GatalKETERANGAN
pada kulit kepala : : Tidak ada kelainan pada hematopoetic Ny. √L
KETERANGAN : Ny. L mengungkapkan tidak mengalami pusing atau sakit kepala

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Ny. L memiliki gangguan pada mata, Ny.L tidak dapat dapat
membaca tulisan dengan jelas dengan jarak yang jauh.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Tinitus : √
Vertigo : √
 Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Telinga tampak bersih tidak ada serumen
KETERANGAN : Ny.L masih bisa membersihkan telinganya
dengan mandiri 2x seminggu, menggunakan
pengorek telinga.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada hidung sinus Ny.L

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Ny.L tidak terbiasa untuk menyikat gigi
KETERANGAN : Gigi bagian atas Ny.L masih ada, gigi bagian bawah
masih tidak ada, dan jarang menggosok gigi.

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGA : Tidak ada kelainan pada leher Ny. L
N

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : √
 Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : RR 18 x/menit, suara napas vesikuler pada kedua paru normal
dimana terdengar lebih panjang pada fase inspirasi daripada
ekspirasi, tidak ada penggunaan otot bantu napas,pola napas
regular.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada kelainan pada kardiovaskuler Ny.
L, TD: 130/80 mmHg, Nadi 70 x/menit.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu : √
makan
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : Ny. L mengungkapkan bisa BAB 1x sehari tetapi
kadang tidak secara teratur, konsistensi lembek.
KETERANGAN : Tidak ada penyulit yang dialami Ny.L saat BAB

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : 5-7x/ hari dengan warna urine kuning jernih
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √
 Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Ny.L BAK 5-7 x/ hari.
KETERANGAN : Tidak ada gangguan perkemihan, pasien menggunakan
pempers dan ketika BAK pempers terasa berat.

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Riwayat menstruasi : Ny.L sudah menopause (Ny.L lupa usia saat tidak
lagi menstruasi)
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
KETERANGAN : Pasien sudah menopause, waktu menopause Ny.L
mengatakan lupa kapan terakhir kali mengalami
mentruasi. Tidak ada gangguan pada sistem
reproduksi Ny.L

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Ny. L mengungkapkan tidak rutin melakukan latihan
menggerak-gerakkan tangan dan kaki sebelah kiri
saat pagi hari setelah doa pagi.
Dampak ADL : Saat kram, pasien kesulitan untuk melakukan
aktivitas seperti bangun dari atas tempat tidur
KETERANGAN : Ny. L mengungkapkan jika tangan menggenggam
cepat terasa kram dan saat menggantung kaki Ny.K
cepat merasa keram. Saat beraktivitas terutama
kekamar mandi harus hati-hati.
 Skala kekuatan otot :

4 4

1 1

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Parese : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Saat berjalan Ny.L sedikit mengalami kesulitan
karena kaki kiri dan kanan mengalami kelemahan
dan sakit.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Gangguan pola tidur : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Ny.L mengungkapkan nyaman tinggal di panti
memiliki banyak teman seusianya dapat
bercanda. Ny.L hanya bisa berdoa agar diberi
kekuatan dari Tuhan untuk menjalani hidup ini.
Ny. L memiliki hubungan yang harmonis dengan
penghuni kamarnya.
Persepsi tentang kematian : Ny. L mengungkapkan pasrah, setiap orang pasti akan
meninggal dan sudah diatur Tuhan.
Dampak pada ADL : Ny L tidak sepenuhnya dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri.
Spiritual
 Aktivitas ibadah : Ny. L tidak mengukuti doa bersama setiap pagi dan sore di
lantai 1, dan hanya berdoa di kamar.
 Hambatan : tidak terdapat hambatan dalam spiritual.
 KETERANGAN : Ny.L tampak tenang, dan selalu tidur dengan nyenyak.

6. LINGKUNGAN :
 Kamar : Dalam kamar terdiri dari 2 tempat tidur, Ny. L tidur dengan lansia lainya
dikamar, kamar bersih dan rapi, lantai terbuat dari keramik dan bersih,
pencahayaan dalam kamar cukup, ventilasi udara >10%, kamar mandi terdapat di
luar kamar. Terdapat kipas, lemari dan 2 buah meja untuk menaruh jajan dan
minum.
 Kamar mandi : jumlah kamar mandi ada 3, setiap kamar mandi dilengkapi wc
(Jenis wc duduk), bak penampung dan mandi menggunakan ember, tidak terdapat
pegangan pada dinding, lantai keramik licin, pencahayaan terang.
 Dalam rumah/wisma : Terdapat banyak kamar di lantai 1 dan lantai 2, terdapat 3
tangga untuk menuju lantai 2 dan sebaliknya, terdapat pegangan dari kayu pada
setiap tangga, serta ruang makan dan ruang petugas, kamar mandi dan ruangan
kegiatan (aula), pencahayaan terang, lantai terbuat dari keramik dan bersih.
 Luar rumah : Terdapat taman dan ayunan sehingga tampak hijau, asri dan tenang.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL ( Dapat menggunakan indeks Kats atau Barthel, Jika Barthel seperti
dibawah ini)
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Skor Nilai

1 Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 0

1 = butuh bantuan memotong mengoles
mentega dll
2 = mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = tergantung orang lain 0
1 = mandiri
3 Perawatan diri (Grooming) 0 = membutuhkan bantuan orang lain 0
1 = mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur
4 Berpakaian (Dressing) 0 = tergantung orang lain 0
1 = sebagaian dibantu misalnya
mengancing baju
2 = mandiri
5 Buang ari kecil (Bowel) 0 = inkontinensia urin/pakai kateter dan 2
tidak terkontrol
1 = kadang inkontinensia (max 1x24
jam)
2 = kontinensia (teratur untuk lebih 7
hari)
6 Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia (tidak teratur atau 2
perlu enema)
1 = kadang ikontensia (sekali dalam
seminggu)
2 = kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = tergantung bantuan orang lain
1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melaukan bebarapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu) 1
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = tidak mampu 0
1 = membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = mandiri
Jumlah 5

Interpretasi : Berdasarkan tingkat kemandirian menurut barthel pasien tergolong ketergantungan

berat dengan jumlah nila yaitu 5.
20 : Mandiri
12-19 : Ketergentungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergentungan berat
0-4 : ketergantungan total

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
N Aspek Nilai Nilai Kriteria
o Kognitif maksima Pasien
l
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020 Hari : Kamis
Musim : Bulan : Februari
Tanggal : 14
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : Anugerah
Propinsi: Jawa Timur Wisma : Anugerah
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : buku, bolpen, kursi),
kemudian ditanyakan kepada pasien, menjawab :
1) Meja 2). Kursi 3). Polpen
4 Perhatian dan 5 1 Meminta pasien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
kalkulasi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). - 3). - 4). - 5). -
5 Mengingat 3 3 Minta pasien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1) Meja, Kursi, Polpen
6 Bahasa 9 3 Menanyakan pada pasien tentang benda (sambil
 menunjukan benda tersebut).
1). Meja
2). Kursi
3) Polpen
0 1). Minta pasien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Pasien menjawab : Tidak ada, dan, Jika, tetapi
1 Minta pasien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
1). Ambil kertas ditangan anda
2). Lipat dua
3). Taruh dilantai.
Perintahkan pada pasien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin)

1 7). “Tutup mata anda”

0 8). Perintahkan kepada pasien untuk menulis kalimat

Saya sudah makan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

0

Total nilai 30 22 gangguan kognitif sedang

Interpretasihasil : Dari hasil pemeriksaan MMSE di dapatkan nilai 21, Pasien mengalami
gangguan kognitif sedang

24 – 30: tidak ada gangguan kognitif

18 – 23: gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

3. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, BENTUK SINGKAT Jawaban Skor
Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? √ 0
2. Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / kesenangan akhir-akhir √ 1
ini?
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup anda kosong? √ 1
4. Apakah Anda sering bosan? √ 0
5. Apakah Anda merasa mempunyai harapan yang baik di masa depan? √ 1
6. Apakah Anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus menerus? √ 0
7. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? √ 1
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? √ 0
9. Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? √ 1
10. Apakah Anda sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa? √ 1
11. Apakah Anda sering merasa sering resah dan gelisah? √ 0

12. Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah , dari pada pergi dan melakukan √ 1
sesuatu yang lainnya?
13. Apakah Anda sering merasa khawatir tentnag masa depan? √ 0

14. Apakah Anda akhir-skhir ini sering pelupa? √ 0

15. Apakah Anda berfikir sekarang ini hidup anda menyenangkan hidup? √ 1
16. Apakah Anda sering merasa sedih? √ 0
17. Apakah Anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? √ 0
18. Apakah Anda sering merasa khawatir tentang masa lalu? √ 0
19. Apakah Anda merasa hidup ini menyenangkan? √ 0
20. Apakah sulit bagi Anda untuk memulai kegiatan yang baru? √ 1
21. Apakah Anda merasa penuh semangat? √ 1
22. Apakah Anda merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan? √ 0
23. Apakah Anda berfikir bahwa orang ini lebih baik keadaaanya daripada anda? √ 0
24. Apakah Anda sering marah karena hal-hal yang sepele? √ 0
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? √ 0
26. Apakah Anda sulit berkonsentrasi? √ 0
27. Apakah Anda merasa senang waktu bangun tidur dipagi hari? √ 0
28. Apakah Anda tidak suka berkumpul dipertemuan social? √ 1
29. Apakah mudah bagi anda membuat suatu keputusan? √ 1
30. Apakah pikiran anda masih tetap mudah dalam memikirkan sesuatu seperti √ 1
dulu?
TOTAL 13
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi : Nilai : 13 yang berarti pasien mengalami depresi ringan
Skoring nilai 1diberikan pada pertanyaan Unfavoreble untuk jawaban “ya” dan nilai 0 untuk
jawaban “tidak”, sedangkan pernyataan favorable, jawaban “tidak” diberi nilai 1 dan jawaban
“ya” diberi nilai 0.
Beri tanda Check (√ ) sesuai hasil pemeriksaan
0 – 10 Tidak ada Depresi
11 – 20 Depresi Ringan √
21 – 30 Depresi sedang / Berat

4. Status Nutrisi

TB : 155 cm IMT :
BB(kg)
2
(TB ( m ))

55 kg
(1,55 cm)2, Jadi, 22,9

BB : 55 kg (1 bulan lalu) Interpretasi : Normal

5. Fungsi sosial lansia

Apgar Keluarga / Teman Dengan Lansia
 NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH 2
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 – 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia Smilkstein, 1978 dalam
Gerontologic Nursing and health aging 2005

Keterangan: interpretasi yang didapatkan 7, berarti fungsi sosial pasien baik.

 6. MORSE FALL SCALE (MFS)/SKALA JATUH DARI MORSE
Nama Pasien : Ny. L
Umur : 90 Tahun Tanggal : 14 Februari 2020

No Pengkajian Skala Nilai Keterangan

1. Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh dalam 3 Tidak 0 25 Ny. L menggungkapkan 1
bulan terakhir ? minggu lalu jatuh dari
Ya 25
tangga
2. Diagnose sekunder : apakah pasien memiliki Tidak 0 0 Ny. L tidak memiliki
lebih dari 1 penyakit ? penyakit lebih dari satu
Ya 15
3. Pasien menggunakan alat bantu jalan : 0 Ny L bedrest dan dibantu
- Badrest atau dibantu perawat 0 oleh perawat
- Kruk atau tongkat atau walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi intravena : apakah saat ini pasien Tidak 0 0
terpasang infus ? Ya 20
5. Gaya berjalan atau cara berpindah : 0 Ny. L bedrest atau immobile
- Normal atau bedrest atau immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0 Ny. L menyadari kondisi
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Jumlah 25
Interpretasi : nilai MORSE FALL SCALE 25 : Ny. L Risiko Rendah

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

7. Hasil pemeriksaan Diagnostik

-
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Kekakuan sendi Gangguan Mobilitas
- Ny.L menggungkapkan Membatasi gerak Fisik
Kakinya sulit untuk
Kedua kaki sulit digerakkan
digerakan
Gangguan mobilitas fisik
DO:
- Rentang gerak ROM pada
kedua kaki menurun
- Kekuatan otot menurun
4 4
1 1

- Ny. L dapat melakukan

beberapa kegiatan namun diatas
tempat tidur dan membutuhkan
bantuan dari orang lain

- Ny. L terlihat kesulitan saat

mencoba menggerakkan
anggota tubuhnya yaitu pada
kedua kakinya.

- Ny. L tidak mampu miring

kanan dan kiri secara mandiri
Periorotas Masalah

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi dibuktikan dengan Ny L

mengungkapkan kakinya sulit untuk digerakan, Rentang gerak ROM pada kedua kaki menurun,
Ny L tidak dapat melakukan beberapa kegiatan namun diatas tempat tidur dan membutuhkan
bantuan dari orang lain, Ny. L terlihat kesulitan saat mencoba menggerakkan anggota tubuhnya
yaitu pada kedua kakinya, Ny. L tidak mampu miring kanan dan kiri secara mandiri, Kekuatan
otot menururun

4 4

1 1
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Kepeperawatan Tujuan Intervensi & Rasional Evaluasi

1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi Tanggal, 20 Februari 2020
berhubungan dengan kekakuan keperawatan selama 3 hari, Edukasi :
S: Ny. L mengungkapkan mampu
sendi dibuktikan dengan Ny L diharapkan mobilisasi  Ny. 1. Jelaskan kepada pasien tujuan prosedur melakukan pergerakan pada kedua
L dapat meningkat secara
mengungkapkan kakinya sulit mobilisasi tangan, tetapi belum bisa melakukan
bertahap sesuai dengan
untuk digerakan, Rentang gerak gerakan pada kedua kaki karena pada
batas kemampuan, dengan R/ Dengan pemahaman yang benar akan
ROM pada kedua kaki menurun, saat digerakan terasa kaku dan cepat
kriteria hasil: memotivasi pasien untuk melakukan latihan
Ny L tidak dapat melakukan kecapaian,
fisik
beberapa kegiatan namun diatas - pergerakan ekstermitas
O:
Ny. L cukup meningkat 2. Ajarkan mobilisasi sederhana
tempat tidur dan membutuhkan
dengan rentang 250 - Kedua tangan bisa digerakan
bantuan dari orang lain, Ny. L R/ Dapat melatih pasien untuk
secara aktif
terlihat kesulitan saat mencoba - Kekuatan otot cukup menggerakkan anggota tubuhnya

menggerakkan anggota tubuhnya
yaitu pada kedua kakinya, Ny. L
tidak mampu miring kanan dan
kiri secara mandiri, Kekuatan
otot menururun
4 4
1 1
meningkat (kemampuan - Kedua kaki masih sulit untuk
Terapeutik:
pasien dalam memberi digerakan. Gerakan yang
3. Latihan ROM melatihan rentang gerak dilakukan pasien hanya 50, pasien
tahanan)
pasif dan aktif. tidak mampu memberikan
- Rentang gerak ROM Ny. tahanan secara optimal dan kaki
R/ Dapat meningkatkan kemampuan pasien
L cukup meningkat pasien tampak lemah, rentang
untuk menggerakan anggota tubuhnya
gerak tidak dapat dilakukan
Observasi: dengan maksimal dan masih

4. Observasi keluhan, pergerakan menurun.

ekstermitas, kekuatan otot dan kemajuan

 rentang gerak pasien (ROM). - Skala kekuatan otot

R/ Melihat sejauh mana pasien kemajuan

5 5
pasien dan kondisi terbarunya
1 1

A: masalah belum teratasi

 IMPLEMENTASI
Tgl Diagnosa Keperawatan IMPLEMENTASI TT
14 14 Februari 2020 Ningsih
Februar Gangguan mobilitas fisik
i 2020 berhubungan dengan Pukul 10.00 WIB
kekakuan sendi dibuktikan - Menjelaskan kepada pasien tentang
dengan Ny L tindakan yang akan dilakukan yaitu
mengungkapkan kakinya melakukan latihan rentang gerak
sulit untuk digerakan, adalah latihan gerak yang
Rentang gerak ROM memungkinkan terjadinya kontraksi
menurun, Ny L tidak dapat dan pergerakan otot untuk
melakukan beberapa meningkatkan masa otot dan tonus
kegiatan namun diatas otot, dan bertujuan mencegah
tempat tidur dan terjadinya kekakuan pada sendi dan
membutuhkan bantuan otot serta mempertahankan kekuatan
dari orang lain, Ny. L otot dan persendian.
terlihat kesulitan saat
mencoba menggerakkan - Menjelaskan tindakan yang akan
anggota tubuhnya, Ny. L dilakukan adalah dengan mobilisasi
tidak mampu miring kanan sederhana seperti miring kiri kanan
dan kiri secara mandiri, atau sandaran untuk melatih
Kekuatan otot menururun kekuatan otot.

4 4
Pukul 10.45 WIB
1 1 - Melakukan latihan mobilisasi
sederhana gerak (ROM) meliputi
Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,
rotasi, eversi, inversi, pronasi dan
supinasi. Gerakan yang dilakukan
dengan perlahan dimulai dari kepala
ke ekstremitas, gerakkan semua
persendian sesuai dengan dengan
rentan gerak normal, cara melatih
rentan gerak pada sisi ektremitas
yang mengalami kelemahan dengan
Tgl Diagnosa Keperawatan IMPLEMENTASI TT
menggunakan ektremitas yang
normal rentan gerak dengan melihat
frekuensi.

Pukul 11. 20
Melakukan observasi keluhan saat
bergerak, waktu / lama pasien
melakukan latihan rentan gerak dan
kemampuan melakukan latihan rentan
gerak secara mandiri dan kekuatan
otot
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TT

14 Gangguan mobilitas fisik S:
Februar berhubungan dengan
i 2020 - Ny. L mengungkapkan merasa kaku
kekakuan sendi dibuktikan
dan ngilu pada kedua kaki saat
dengan Ny L
digerakan
mengungkapkan kakinya
sulit untuk digerakan, O: Kedua kaki masih sulit untuk
Rentang gerak ROM digerakan. Gerakan belum terlihat, pasien
menurun, Ny L tidak dapat tidak mampu memberikan tahanan,
melakukan beberapa rentang gerak tidak dapat dilakukan
kegiatan namun diatas dengan maksimal dan masih menurun.
tempat tidur dan
- Skala kekuatan otot
membutuhkan bantuan dari
4 4 orang lain, Ny. L terlihat
kesulitan saat mencoba
1 1
menggerakkan anggota
tubuhnya, Ny. L tidak A: masalah belum teratasi
mampu miring kanan dan
kiri secara mandiri,
Kekuatan otot menururun

4 4

1 1
 Tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TT
Gangguan mobilitas fisik jam 08.30
19 berhubungan dengan S: Ny. L mengungkapkan mulai mampu
Februar kekakuan sendi dibuktikan melakukan pergerakan jari-jari kaki, tapi
i 2020
dengan Ny L belum mampu mengangkat kedua kaki
mengungkapkan kakinya secara mandiri.
sulit untuk digerakan,
O:
Rentang gerak ROM
menurun, Ny L tidak dapat - Kedua tangan bisa digerakan
melakukan beberapa
- Kaki belum bisa diangkat, pasien
kegiatan namun diatas
tidak mampu memberikan tahanan
tempat tidur dan
secara optimal, rentang gerak tidak
membutuhkan bantuan dari
dapat dilakukan dengan maksimal dan
orang lain, Ny. L terlihat
masih menurun.
kesulitan saat mencoba
menggerakkan anggota - kekuatan otot
tubuhnya, Ny. L tidak
5 5 mampu miring kanan dan
kiri secara mandiri,
1 1
Kekuatan otot menururun

4 4
A: Masalah belum
1 1
P: lanjutkan intervensi 3 dan 5

I:

Pukul 10.00 WIB

Melakukan latihan gerak (ROM) meliputi

Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi,
eversi, inversi, pronasi dan supinasi.
Gerakan yang dilakukan dengan perlahan
dimulai dari kepala ke ekstremitas,
gerakkan semua persendian sesuai dengan
dengan rentan gerak normal, cara melatih
rentan gerak pada sisi ektremitas yang
 Tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TT
mengalami kelemahan dengan
menggunakan ektremitas yang normal
rentan gerak dengan melihat frekuensi.

Pukul 11.00 WIB

Melakukan observasi keluhan nyeri
pasien saat bergerak, waktu / lama pasien
melakukan latihan rentan gerak dan
kemampuan melakukan latihan rentan
gerak secara mandiri

E: Ny. L mampu melakukan gerak ROM

pada kedua tangan secara mandiri, Ny. L
mengungkapkan merasa sakit saat
berusaha menggerakan kedua kaki, kedua
kaki digerakan dibantu dengan tangan
perawat (gerakan 50), tidak mampu
memberi tahanan, Skala kekuatan otot:

5 5

1 1
 Tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TT
20 Jam 09.00
Februari Gangguan mobilitas fisik
2020 berhubungan dengan S: Ny. M mengungkapkan mampu
kekakuan sendi melakukan pergerakan pada kedua
dibuktikan dengan Ny L tangan, kedua kaki belum mampu untuk

mengungkapkan kakinya digerakan dan pada saat digerakan masih

sulit untuk digerakan, kaku dan lemah.
Rentang gerak ROM O:
menurun, Ny L tidak
- Kedua tangan bisa digerakan secara
dapat melakukan
aktif
beberapa kegiatan namun
diatas tempat tidur dan - Kedua kaki masih sulit untuk
membutuhkan bantuan digerakan dan diangkat, pasien tidak
dari orang lain, Ny. L mampu memberikan tahanan secara
terlihat kesulitan saat optimal, rentang gerak tidak dapat
mencoba menggerakkan dilakukan dengan maksimal dan
anggota tubuhnya, Ny. L masih menurun.
tidak mampu miring
- kekuatan otot
kanan dan kiri secara
mandiri, Kekuatan otot
5 5 menururun

1 1
4 4

1 1

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 3 dan 5

I:

Pukul 10.00 WIB

Melakukan kembali latihan gerak (ROM)

meliputi Fleksi, ekstensi, abduksi,
adduksi, rotasi, eversi, inversi, pronasi
Tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TT
dan supinasi. Gerakan yang dilakukan
dengan perlahan dimulai dari kepala ke
ekstremitas, gerakkan semua persendian
sesuai dengan dengan rentan gerak
normal, cara melatih rentan gerak pada
sisi ektremitas yang mengalami
kelemahan dengan menggunakan
ektremitas yang normal rentan gerak
dengan melihat frekuensi.

Pukul 11.00 WIB

Melakukan observasi keluhan nyeri
pasien saat bergerak, waktu / lama pasien
melakukan latihan rentan gerak dan
kemampuan melakukan latihan rentan
gerak secara mandiri

Pukul 12.30
- E: Ny. L mengungkapkan mampu
melakukan pergerakan pada kedua
tangan, tetapi belum bisa melakukan
gerakan pada kedua kaki karena pada
saat digerakan terasa kaku dan cepat
kecapaian, Ny. L mampu melakukan
gerak ROM pada kedua tangan secara
mandiri, Kedua kaki belum bisa
diangkat dan digerakan secara mandiri
dan masih dibantu oleh perawat
menggunakan bantuan tangan untuk
mengangkat (Gerakan mencapai 50),
pasien tidak mampu memberikan
tahanan secara optimal, rentang gerak
tidak dapat dilakukan dengan
 Tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TT
maksimal dan masih menurun.

- Skala kekuatan otot

5 5

1 1